BAB IV

Bab 4.1 Kebutuhan akan UKM dianalisis (Tim Survey => Mb Dina)
Kriteria : 4.1.1. Pimpinan Puskesmas & Penanggungjawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis
kegiatan UKM Puskesmas yg disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masy.yg dituangkan
dlm rencana kegiatan program.
DOKUMEN :
1.SPO identifikasi kebutuhan & harapanmasy./sasaran thd kegiatan UKM.
2.Kerangka acuan, metoda, instrumentanalisis kebutuhan masy./sasaran kegiatan UKM.
KAK 1.Identifikasi kebutuhan & harapan masy., kelompok masy., & individu yg merupakan sasaran
kegiatan.
3.Catatan hasil analisis & identifikasikebutuhan kegiatan UKM.
4.Rencana kegiatan UKM yg ditetapkanoleh kepala Puskesmas
5.Bukti pelaksanaansosialisasi kegiatan kepada masy., kelompokmasy., dansasaran
6.SPO koordinasi & komunikasilintas program & lintas sektor
DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Pedoman – pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas dari Kemenkes

Kriteria : 4.1.2. Dlm pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dg masy.,

kelompok masy. maupun individu yg mjd sasaran kegiatan oleh Penanggungjawab UKM
Puskesmas & pelaksana untuk mengetahui & menanggapi jika ada perubahan kebutuhan &
harapan sasaran.
DOKUMEN :
1.Kerangka acuan untuk memperolehumpan balik (asupan) pelaksanaan programkegiatan
UKM.
2.Dokumen hasil identifikasi umpanbalik, analisis & tindak lanjut thd hasil identifikasi umpan
balik.
3.SOP pembahasan umpanbalik, dokumentasipelaksanaanpembahasan, hasilpembahasan, tindak
lanjut pembahasan.
4.Bukti perbaikan rencana pelaksanaanprogram kegiatan UKM.
5.Bukti tindaklanjut & evaluasi thdperbaikan yg dilakukan.

Kriteria : 4.1.3.Penanggungjawab UKM Puskesmas mengidentifikasi & menanggapi peluang

inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas (Evi Oktaviana)
DOKUMEN :
1.Hasil identifikasi masalah,perubahan regulasi, dsb
2.Hasil identifikasi peluang-peluangperbaikan inovatif
3.Bukti pembahasan melalui forum-forumkomunikasi dg masy., sasaran kegiatan UKM, lintas
program, lintas sektor
4.Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, & tindak lanjut thd hasilevaluasi
5.Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan inovatif.
DOKUMEN EKSTERNAL :
1.Regulasi yg terkait dg program, pedoman penyelenggaraan program dari Kemenkes.
Standar : 4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan UKM
(Bu Eryna Idayati)
KRITERIA :4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dg memperhatikan kebutuhan dan
harapan masy., kelompok masy., maupunindividu yg mjdsasarankegiatanUKM
Puskesmas.
DOKUMEN :
1.Jadual kegiatan, (Di RPK)
2.Rencana program kegiatan
3.Data kepegawaianpelaksana UKM Puskesmas (minta TU)
4.Buktipelaksanaansosialisasi .
5.Buktipelaksanaankegiatan UKM Puskesmas.
6.Buktievaluasidantindaklanjut

KRITERIA : 4.2.2. Masy., kelompokmasy., individu yg mjdsasaran, lintas program,

& lintas sektor terkaitmendapatkanaksesinformasi yg jelasttgkegiatan-kegiatan,
tujuan, tahapan, danjadwalpelaksanaankegiatan.
DOKUMEN TELUSUR :
1.Penyampaian informasi kepada masy., kelompok masy. & sasaran kegiatan UKM.
2.Bukti penyampaian informasi kepadalintas program terkait.
3.Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait.
4.Bukti evaluasi ttg pemberian informasikepada sasaran lintas program & lintas
sektor terkait.
5.Rencana tindaklanjut hasilevaluasi.

KRITERIA : 4.2.3. Sasaran KegiatanUKM Puskesmasmemperolehakses yg mudah

untuk tepat waktu berperany aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.
DOKUMEN :
1.Jadual pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
2.Rencana kegiatan program, hasil evaluasi ttg metoda & tehnologi dlm pelaksanaan
program, & tindak lanjutnya.
3.Jadwal sosialisasi, daftar hadir,notulendlmmengkomunikasikan program kegiatan
UKM dg masy..
4.Hasil evaluasi thd akses masy. thdkegiatan UKM Puskesmas.
5.Bukti tindak lanjut thd evaluasi aksesmasy. & atau sasaran thd kegiatan dlm
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
6.SOP pengaturan jika terjadi perubahanwaktu & tempat pelaksanaan kegiatan,
dokumen bukti perubahan jadual (jikamemang terjadi perubahan jadual)
KRITERIA : 4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati
bersama dg memperhatikan masukan pelanggan & dilaksanakan tepat waktu sesuai dg
rencana.
DOKUMEN :
1.SOP cara menyepakati penyusunan jadwal& tempat pelaksanaan kegiatan bersama
dg sasaran kegiatan UKM & /ataumasy..
2.SOPcara menyepakati penyusunan jadwal& tempat pelaksanaan kegiatan dg lintas
program & lintas sektor.
3.SOP monitoring, hasil monitoring
4.SOP evaluasi, dan Hasil evaluasi,
5.Buktitindak lanjut hasil evaluasi.

KRITERIA : 4.2.5. Kepala Puskesmas & Penanggungjawab UKM Puskesmas

melakukan kajian thd permasalahan & hambatan dlm pelaksanaan kegiatan.
DOKUMEN TELUSUR :
1.Hasil identifikasi masalah & hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
2.Bukti pelaksanaan analisis masalah & hambatan,rencana tindak lanjut
3.Rencana tindak lanjut
4.Bukti pelaksanaan tindak lanjut
5.Evaluasi thd tindak lanjut masalah & hambatan

KRITERIA : 4.2.6. Ada umpanbalikdantindaklanjutthdkeluhanmasy.,

kelompokmasy., individu yg mjdsasaran.
DOKUMEN :
1.Surat Keputusan ttg media komunikasi yg digunakan untuk menangkap keluhan
masy. atau sasaran kegiatan UKM.
2.Surat Keputusan ttg media komunikasi yg digunakan untuk umpan balik thd
keluhan masy. atau sasaran program.
3.Bukti analisis keluhan
4.Bukti pelaksanaan tindak lanjut thd keluhan.
5.Bukti penyampaian informasi ttg umpan balik & tindak lanjut thd keluhan.

Standar : 4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan evaluasi (Bu Mirya Astanti)

KRITERIA :4.3.1. KinerjaUKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta

ditindaklanjuti sebagai bahanuntukperbaikan.
DOKUMEN :
1.SK indikator dan target pencapaian kinerja UKM
2.Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yg ditetapkan
3.Hasil ananalisis pencapaiani ndikator pencapaian kegiatan UKM.

4.Bukti pelaksanaan tindaklanjut

5.Dokumentasi hasilanalisis & tindaklanjut
BAB V
5.1 TANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN UKM ( EVI OKTAVIA)
Standar : 5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas (Arum)

KRITERIA : 5.2.1 rencana kegiatan dlm pelaksanaan UKM Puskesmas

terintegrasi dg rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yg lain & disusun
melalui proses perencanaaan puskesmas dg indicator kinerja yg jelas &
mencerminkan visi, misi, & tujuan puskesmas .
DOKUMEN :
1.RUK Puskesmas kejelasan kegiatan tiap UKM
2.RPK Puskesmas, dg kejelasan Kegiatan tiap UKM
3.RUK& RPK
4.Kerangka acuan kegiatan tiap UKM
5.Jadwal kegiatan tiap UKM

KRITERIA 5.2.2. Perencanaan kegiatan dlm pelaksanaan UKM Puskesmas

disusun berdasarkan kebutuhan sasaran & pihak-pihak terkait untuk
peningkatan status kesehatan masy..
DOKUMEN :
1.Hasil Kajian Kebutuhan masy.
2.Hasil Kajian Kebutuhan & harapan sasaran
3.Hasil Analisis Kajian Kebutuhan &Harapan masy. &
sasaran4.RPK\Puskesmas
5.Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dg usulan masy. & sasaran

KRITERIA : 5.2.3. Perencanaan kegiatan yg sedang dilaksanaan dapat direvisi

bila perlu, sesuai dg perubahan kebjakan pemerintah dan/atau perubaha
kebutuhan masy.atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yg rasional.
Penaggungjawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, & proses pelaksanaan
serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
DOKUMEN :
1.Hasil monitoring
2.SOP Monitoring, jadwal & pelaksanaan monitoring
3.SOP Pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil
pembahasan
4.Hasil penyesuaian rencana
5.SOP Perubahan rencana kegiatan
6.Dokumentasi hasil monitoring
7.Dokumentasi proses & hasil pembahasan
5.3.Pengorganisasian upaya kesehatan masyarakat (Keroyokan)

KRITERIA : 5.3.1.Uraian tugas penanggungjawab UKM Puskesmas, &

pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
1.Dokumen uraian tugas penanggungjawab
2.Dokumen uraian tugas pelaksana
3.Isi dokumen uraian tugas
4.Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
5.Bukti pendistribusian uraian tugas
6.Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program

KRITERIA : 5.3.2. Penanggungjawab & pelaksana UKM Puskesmas

melaksanakan tugas & tanggungjawab sesuai dg uraian tugas.
1.Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
2.Hasil monitoring
3.Bukti tindak lanjut

KRITERIA 5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara regular dan jika perlu
dilakukan perubahan.
1.SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang
uraian tugas
2.Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
3.Uraian tugas yang direvisi
4 Ketetapan hasil evisi uraian tugas
5.4. Komunikasi & koordinasi (Evi Oktaviana)

KRITERIA : 5.4.1. Penanggungjawab UKM Puskesmas membina tata

hubungan kerja dg pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sectoral.
DOKUMEN :
1.Hasil identifikasi pihak terkait & peran masing masing
2.Uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas
3.Uraian peran lintas sektor untuk tiap program puskesmas
4.Kerangka acuan program memuat peran lintas program & lintas sektor
5.Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program & lintas sektor.
PEDOMAN : 1.Pedoman Penyelenggaraan UKM Puskesmas

KRITERIA : 5.4.2. Dilakukan komunikasi & koordinasi yg jelas dlm

pengelolaan UKM Puskesmas.
DOKUMEN :
1.SK &SOP ttg mekanisme komunikasi & koordinasi program
2.Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program & lintas sektor
3.Bukti pelaksaanan koordinasi
4.Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, & tindak lanjut thd pelaksanaan
koordinasi lintas program & lintas sektor
5.5. Kebijakan & Prosedur pengelolaan (Ari Kastiwin)

KRITERIA : 5.5.1.Peraturan, Kebijakan, kerangka acuan, prosedur

pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan ditetapkan dikendalikan dan didokumentasikan
DOKUMEN
1.SK dan SOP Pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
2.Panduan Pengendalian dokumen kebijakan dan SOP
3.SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian
dokumen eksternal
4.SOP dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas

KRITERIA 5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan & prosedur

evaluasi kepatuhan thd peraturan, kerangka acuan, prosedur dlm
pengelolaaan & pelaksanaaan upaya Puskesmas
DOKUMEN :
1.SK KepalaPuskesmas ttg monitoring pengelolaaan & pelaksanaan UKM
Puskesmas
2.Hasil monitoringpengelolaaan & pelaksanaan UKM Puskesmas
3.Hasil monitoring
4.Hasil evaluasi thd kebijakan & prosedur monitoring
5.SOP monitoring jadwal & pelaksanaan monitoring

KRITERIA 5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur

evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh penanggung jawab.
DOKUMEN
1.SK evaluasikinerja UKM
2.SOPevaluasi kinerja
3.Hasilevaluasi
4.Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas
5.6. Akuntabilitas Pengelolaan & Pelaksanaan UKM Puskesmas

(Evi Oktaviana)

5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

monitoring terhadap UKM Puskesmas secara periodik
1.SOP monitoringkesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM
2.Buktipelaksanaaan monitoring
3.Dokumentasihasil monitoring dan tindak lanjut

5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam

mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan
kepada pelaksanan sesuai dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas

1.Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana

2.Bukti pelaksanaan kajian
3.Bukti pelaksanaan tindak lanjut
4.Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
5.Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

pertemuan penilaian kinerja secara periodik
1.Hasilpenilaian kinerja
2.Kerangkaacuan pertemuan penilaian kinerja
3.SOPpertemuan penilaian kinerja
4.Buktipelaksanaan pertemuan
5.Buktitindak lanjut
6.Laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
5.7. Hak & kewajiban sasaran, Ada kejelasan hak & kewajiban sasaran

(Dewi Purwanti) koordinasikan sama pokja 3

5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada

sasaran serta semua pihak yang terkait,dan dilaksanakan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
DOKUMEN :
1.SK hak dan kewajiban sasaran program
2.SOP sosialisasi hak dan kewajibansasaran

5.7.2. Ada aturanyang jelas yang mengatur perilaku Penanggungjawab

UKM Puskesmas,dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
DOKUMEN
1. SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskasmas
2. Buktitindak lanjut
 BAB VI

Bab VI. SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASY.

(dr. Montik dan Bu Lilis)

STANDAR : 6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten

dg tata nilai, visi, misi & tujuan Puskesmas, dipahami & dilaksanakan oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas & Pelaksana yg
ditunjukan dlm sikap kepemimpinan.

KRITERIA : 6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM & Pelaksana,

bertanggung jawab dlm membudayakan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan, konsisten dg tata nilai, visi, misi, & tujuan Puskesmas
DOKUMEN :
1.Buktiadanya Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja
2.SK KepalaPuskesmas ttg peningkatan kinerja
3.SK KepalaPuskesmas ttg tata nilai dlm pengelolaan & pelaksanaan kegiatan
4.Rencanaperbaikan kinerja & tindak lanjut
5.Bukti-buktiinovasi program kegiatan UKM atasmasukan pelaksana, lintas
program, lintas sector

KRITERIA : 6.1.2. Penanggung jawab UKM melaksanakan perbaikan kinerja

secara berkesinambungan, tercermin dlm pengelolaan & pelaksanaan
kegiatan,
DOKUMEN :
1.Bukti pertemuan pembahasan kinerja & upaya perbaikan
2.Indikatorpenilaian kinerja & hasil-hasilnya
3.Buktikomitmen untuk meningkatkan kinerja program secara
berkesinambungan
4.Rencanaperbaikan kinerja berdasar hasil monitoring
5.Buktipelaksanaan perbaikan kinerja

KRITERIA 6.1.3.Penanggung jawab UKM & Pelaksana bertanggung jawab &

menunjukkan peran serta mereka dlm memperbaiki kinerja dg memberikan
pelayanan yg lebih baik kepada sasaran.
DOKUMEN :
1.Bukti pelaksanaanpertemuan monitoring& evaluasi kinerja yg melibatkan
lintas program & lintas terkait
2.Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program & lintas sektor
3.Bukti keterlibatan dlm
penyusunan rencana perbaikan kinerja
4.Bukti-bukti keterlibatan dlm pelaksanaan perbaikan kinerja

KRITERIA : 6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta

dlm memperbaiki kinerja.
DOKUMEN :
1.Panduan&instrumen survey, bukti pelaksanaan survey untuk memperoleh
masukan dari tokoh masy., LSM, dan/atau sasaran program
2.Bukti pelaksanaan pertemuan dg tokoh masy., LSM, sasaran program untuk
memperoleh masukan
3.Bukti keterlibatan dlm penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana
(plan of action) perbaikan program kegiatan UKM
4.Bukti keterlibatan dlm pelaksanaan perbaikan kinerja

KRITERIA : 6.1.5. Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM

didokumentasikan
DOKUMEN :
1.SK &SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
3.Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
4.Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program & lintas sector

KRITERIA :6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking)

dgPuskesmas lain ttg kinerja Upaya Puskesmas.
DOKUMEN :
1.Rencana kajibanding pelaksanaan UKM Puskesmas
2.Instrumen kajibanding
3.Laporanpelaksanaan kaji banding
4.Rencana perbaikanpelaksanaan programkegiatan UKM berdasar hasil kaji
banding
5.Laporanpelaksanaan perbaikan
6.Hasil evaluasikegiatan kaji banding
7.Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding