Anda di halaman 1dari 24

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Penyakit tetanus masih sering ditemui di seluruh dunia dan merupakan penyakit endemik
di 90 negara berkembang.Bentuk yang paling sering pada anak adalah tetanus neonatorum yang
menyebabkan kematian sekitar 500.000 bayi tiap tahun karena para ibu tidak diimunisasi.
Sedangkan tetanus pada anak yang lebih besar berhubungan dengan luka, sering karena luka
tusuk akibat objek yang kotor.1,2
Penyakit tetanus kebanyakan terdapat pada anak-anak yang belum pernah mendapatkan
imunasi tetanus (DPT).Di negara sedang berkembang seperti Indonesia, insiden dan angka
kematian dari penyakit tetanus masih cukup tinggi.Hal ini disebabkan karena tingkat kebersihan
masih sangat kurang, mudah terjadi kontaminasi, perawatan luka kurang diperhatikan, kurangnya
kesadaran masyarakat akan pentingnya kebersihan dan kekebalan terhadap tetanus.1,2
Spora Clostridium tetani dapat ditemukan dalam tanah dan pada lingkungan yang
hangat,biasanya masuk kedalam tubuh melalui luka pada kulit oleh karena terpotong, tertusuk
ataupun luka bakar serta pada infeksi tali pusat (Tetanus Neonatorum).2,5
Penyakit ini adalah penyakit infeksi yang mengakibatkanspasme otot tonik,
hiperrefleksia menyebabkan trismus (lockjaw), spasme otot umum, melengkungnya punggung
(opistotonus), spasme glotal, kejang, dan paralisis pernapasan.2

1.2 Tujuan

Adapun tujuan dan pembuatan referat ini adalah untuk mengetahui definisi, etiologi,
epidemiologi, patogenesis, manifestasi klinis, diagnosis, diagnosis banding, komplikasi, hingga
bagaimana penatalaksanaannya.

1
BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Tetanus adalah penyakit neurologis dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa
disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan secara langsung, tetapi sebagai dampak eksotoksin
(tetanospasmin), suatu toksin protein yang kuat yang dihasilkan oleh Clostridium tetanipada
sinaps ganglion sambungan tulang belakang, sambungan neuro muscular (neuro muscular
junction) dan saraf otonom.1

2.2 Etiologi
Kuman yang menghasilkan toksin adalah Clostridridium tetani, kuman ini berbentuk
batang dengan ukuran panjang 2–5 µm dan lebar 0,3–0,5 µm memiliki sifat:1,2,3
 Basil Gram-positif dengan spora pada pada salah satu ujungnya sehingga membentuk
gambaran khas seperti pemukul genderang(drum stick).
 Obligat anaerob (berbentuk vegetatif apabila berada dalam lingkungan anaerob) dan dapat
bergerak dengan menggunakan flagella.
 Menghasilkan eksotoksin yang kuat.
 Mampu membentuk spora (terminal spore) yang mampu bertahan dalam suhu tinggi (dalam
autoklaf pada suhu 121°C selama 10–15 menit), kekeringan dan desinfektans (fenol dan
lainnya). Spora dapat menyebar kemana-mana, mencemari lingkungan secara fisik dan
biologik. Spora mampu bertahan dalam keadaan yang tidak menguntungkan selama
bertahun-tahun.
 Kuman hidup di tanah, debu, dan di dalam usus binatang, terutama pada tanah di daerah
pertanian/peternakan. Umumnya, spora bakteri ini terdistribusi pada tanah dan saluran
pencernaan serta fesesdari kuda, domba, anjing, kucing, tikus, babi, dan ayam.
 Clostridium tetani menghasilkan 2 eksotosin yaitu tetanospamin dan tetanolisin. Fungsi dari
tetanolisin tidak diketahui dengan pasti, namun juga dapat menyebabkan lisis dari sel-sel
darah merah. Tetanospamin yang dapat menyebabkan penyakit tetanus, merupakan toksin
yang neurotropik yang dapat menyebabkan ketegangan dan spasme otot. Tetanospasmin

2
merupakan protein dengan berat molekul 150.000 Dalton, larut dalam air, labil pada panas
dan cahaya, rusak dengan enzim proteolitik.
 Clostridium tetani tidak menghasilkan lipase maupun lesitinase, tidak memecah protein dan
tidak memfermentasi sakarosa dan glukosa juga tidak menghasilkan gas H2S. Menghasilkan
gelatinase dan indol positif.

Gambar 1. Mikroskopis Clostridium tetani

Sumber:Commons Wikimedia. http://www.google.co.id/upload.wikimedia.Clostridium_tetani.jpg3

2.3 Epidemiologi
Tetanus tersebar di seluruh dunia dengan angka kejadian tergantung pada jumlah
populasi masyarakat yang tidak kebal, tingkat populasi masyarakat yang tidak kebal, tingkat
pencemaran biologi lingkungan peternakan/ pertanian, dan adanya luka pada kulit atau mukosa.
Tetanus pada anak tersebar di seluruh dunia, terutama pada daerah risiko tinggi dengan cakupan
imunisasi DTP yang rendah angka kejadian pada anak laki-laki lebih tinggi, akibat perbedaaan
aktivitas fisiknya.1
Di negara berkembang seperti Indonesia, insiden dan angka kematian akibat tetanus
masih cukup tinggi, hal ini disebabkan karena tingkat kebersihan masih sangat kurang, mudah
terjadi kontaminasi, perawatan luka yang kurang diperhatikan, kurangnya kesadaran masyarakat
akan pentingnya kebersihan dan kekebalan terhadap tetanus. Oleh karena itu tetanus masih
menjadi masalah kesehatan, terutama penyebab kematian neonatal tersering oleh karena tetanus
neonatorum.Akhir-akhir ini dengan adanya penyebarluasan program imunisasi di seluruh dunia,
maka angka kesakitan dan kematian menurun secara drastis.

3
Grafik 1. Data Insiden Tetanus Menurut WHO

Sumber: Tetanus (Lockjaw).2006 (1).RedBook

Grafik 2. Data Insidensi Tetanus Neonatorum Menurut WHO

Sumber: Tetanus (Lockjaw).2006 (1).RedBook

Reservoir utama kuman ini adalah yang mengandung kotoran ternak, kuda dan
sebagainya, sehingga risiko penyakit ini di daerah peternakan sangat besar. Spora kuman
Clostridium tetani yang tahan terhadap kekeringan dapat bertebaran di mana-mana; misalnya
dalam debu jalanan, lampu operasi, bubuk antiseptik (dermatol), ataupun pada alat suntik dan
operasi.1

4
Pada dasarnya tetanus adalah penyakit akibat penyakit pencemaran lingkungan oleh
bahan biologis (spora), sehingga upaya kausal menurunkan attack rate berupa cara mengubah
lingkungan fisik atau biologis. Port d’entre tak selalu dapat diketahui dengan pasti, namun
diduga melalui:1,2

1. Luka tusuk (paku, serpihan kaca, injeksi tidak steril, injeksi obat, tindik), patah tulang
komplikasi kecelakaan, gigitan binatang, luka bakar yang luas.
2. Luka operasi (benang terkontaminasi), luka yang tak dibersihkan (debridement) dengan
baik.
3. Otitis media, karies gigi, abses gigi, luka kronik (ulkus kronik), gangren.
4. Pemotongan tali pusat yang tidak steril, pembubuhan punting tali pusat dengan kotoran
binatang, bubuk kopi, bubuk ramuan dan daun-daunan merupakan penyebab utama
masuknya spora pada punting tali pusat yang menyebabkan terjadinya kasus tetanus
neonatorum.

2.4 Patogenesis
Biasanya penyakit ini terjadi setelah luka yang dalam misalnya luka yang disebabkan
tertusuk paku, pecahan kaca, kaleng atau luka tembak, karena luka tersebut menimbulkan
keadaan anaerob yang ideal. Selain itu luka laserasi yang kotor, luka bakar dan patah tulang juga
akan mengakibatkan keadaan anaerob yang ideal untuk pertumbuhan Clostridiumtetani ini.
Walaupun demikian luka-luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga, atau tonsil dan
traktus digestivus serta gigitan serangga dapat pula merupakan port d’entré (tempat masuk) dari
Clostridium tetani.
Spora yang masuk ke dalam tubuh dan berada dalam lingkungan anerobik, berubah
menjadi vegetatif dan berbiak cepat sambil menghasilkan toksin. Dalam jaringan yang anaerobik
ini terdapat penurunan potensial oksidasi reduksi jaringan dan turunnya tekanan oksigen jaringan
akibat adanya benda asing, seperti bambu, pecahan kaca dan sebagainya.1,2
Hipotesis mengenai cara absorbsi dan bekerjanya toksin:1,2,5
1. Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui aksis silindrik dibawa ke
kornu anterior susunan saraf pusat.
2. Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk ke dalam sirkulasi darah arteri
kemudian masuk ke dalam susunan saraf pusat.

5
Hipotesis bahwa toksin pada awalnya merambat dari tempat luka lewat motor endplate
dan aksis silinder saraf tepi ke kornu anterior sumsum tulang belakang dan menyebar ke seluruh
susunan saraf pusat, lebih banyak dianut daripada lewat pembuluh limfe dan darah.
Pengangkutan toksin ini melewati saraf motorik, terutama serabut motor.Reseptor khusus pada
ganglion menyebabkan fragmen C toksin tetanus menempel erat dan kemudian melalui proses
perlekatan dan internalisasi, toksin diangkut ke arah sel secara ekstra aksional dan menimbulkan
perubahan potensial membrane dan gangguan enzim yang menyebabkan kolin-esterase tidak
aktif, sehingga kadar asetilkolin menjadi sangat tinggi pada sinaps yang terkena. Toksin
menyebabkan blokade pada simpul yang menyalurkan impuls pada tonus otot, sehingga tonus
otot meningkat dan menimbulkan kekakuan. Bila tonus makin meningkat akan timbul kejang,
terutama pada otot yang besar.
Tempat kerja utama toksin adalah pada sinaps inhibisi dari susunan saraf pusat, yaitu
dengan jalan mencegah pelepasan neurotransmitter inhibisi seperti glisin, Gamma Amino Butyric
Acid (GABA), dopamine, dan noradrenalin.GABA adalah neuroinhibitor yang paling utama pada
susunan saraf pusat, yang berfungsi mencegah pelepasan impuls saraf yang eksesif. Toksin
tetanus tidak mencegah sintesis atau penyimpanan glisin maupun GABA, namun secara spesifik
menghambat pelepasan kedua neurotransmitter tersebut di daerah sinaps dangan cara
mempengaruhi sensitifitas terhadap kalsium dan proses eksositosis.4
Efek terhadap inhibisi presinap menimbulkan keadaan terjadinya letupan listrik yang
terus-menerus yang disebut sebagai Generator of pathological enhance excitation.Keadaan ini
menimbulkan aliran impuls dengan frekuensi tinggi dari SSP ke perifer, sehingga terjadi
kekakuan otot dan kejang.Semakin banyak saraf inhibisi yang terkena makin berat kejang yang
terjadi. Stimulus seperti suara, emosi, raba, dan cahaya dapat menjadi pencetus kejang karena
motorneuron di daerah medula spinalis berhubungan dengan jaringan saraf lain seperti
retikulospinalis. Kadang kala ditemukan saat bebas kejang (interval), hal ini mungkin karena
tidak semua saraf inhibisi dipengaruhi toksin, ada beberapa yang resisten terhadap toksin.5

Dampak Toksin
1. Dampak pada ganglion pra sumsum tulang belakang disebabkan oleh karena eksotoksin
memblok sinaps jalur antagonis, mengubah keseimbangan dan koordinasi impuls
sehingga tonus otot meningkat dan otot menjadi kaku.

6
2. Dampak pada otak, diakibatkan oleh toksin yang menempel pada cerebral gangliosides
diduga menyebabkan kekakuan dan kejang yang khas pada tetanus.
3. Dampak pada saraf autonom, terutama mengenai saraf simpatis dan menimbulkan gaya
keringat yang berlebihan, hipertermia, hipotensi, hipertensi, aritmia, heart block atau
takikardia.

2.5 Manifestasi Klinis


Variasi masa inkubasi sangat lebar, biasanya berkisar anatara 5-14 hari.Makin lama masa
inkubasi, gejala yang timbul makin ringan.Derajat berat penyakit selain berdasarkan gejala klinis
yang tampak juga dapat diramalkan dari lama masa inkubasi atau lama period of onset.Kekakuan
dimulai pada otot setempat atau trismus, kemudian menjalar ke seluruh tubuh, tanpa disertai
gangguan kesadaran.Kekakuan tetanus sangat khas, yaitu fleksi kedua lengan dan ekstensi pada
kedua kaki, fleksi pada kedua kaki, tubuh kaku melengkung bagai busur. Kesukaran menelan,
gelisah, mudah terangsang, nyeri anggota badan sering merupakan gejala dini.1,2,4,7
Ada 4 bentuk klinik dari tetanus, yaitu:
1. Localized tetanus
Pada tetanus lokal dijumpai adanya kontraksi otot yang persisten, pada daerah tempat
dimana luka terjadi (agonis, antagonis, dan fiksator).Hal ini merupakan tanda dari tetanus
lokal.Kontraksi otot tersebut biasanya ringan, bisa bertahan dalam beberapa bulan tanpa progres
dan biasanya menghilang secara bertahap.
Tetanus lokal ini bisa berlanjut menjadi generalized tetanus, tetapi dalam bentuk yang
ringan dan jarang menimbulkan kematian. Bisa juga lokal tetanus ini dijumpai sebagai
prodromal dari tetanus klasik atau dijumpai secara terpisah.Hal ini terutama dijumpai sesudah
pemberian profilaksis antitoksin.1,5
2. Chepalic Tetanus
Cephalic tetanus adalah bentuk yang jarang dari tetanus.Masa inkubasi berkisar 1-2 hari,
yang berasal dari otitis media kronik (seperti dilaporkan di India), luka pada daerah muka dan
kepala, termasuk adanya benda asing dalam rongga hidung.Tetanus sefalik dicirikan oleh
lumpuhnya saraf kranial VII yang paling sering terlibat.Tetanus Ophthalmoplegic ialah tetanus
yang berkembang setelah menembus luka mata dan luka dalam dengan kelumpuhan dari saraf
kranial III dan adanya ptosis.Selain itu bisa juga kelumpuhan dari N. IV, IX, X, XI, dapat

7
sendiri-sendiri maupun kombinasi dan menetap dalam beberapa hari bahkan berbulan-
bulan.Tetanus sefalik dapat berkembang menjadi tetanus umum.Pada umumnya prognosisnya
buruk.1,5
3. Generalized tetanus
Bentuk ini yang paling banyak dikenal.Sering menyebabkan komplikasi yang tidak
dikenal beberapa tetanus lokal oleh karena gejala timbul secara diam-diam. Trismus merupakan
gejala utama yang sering dijumpai (50 %), bersamaan dengan kekakuan otot leher yang
menyebabkan terjadinya kaku kuduk dan kesulitan menelan. Gejala lain berupa risus sardonicus
(Sardonic grin), opistotonus, dan kejang dinding perut. Spasme dari laring dan otot-otot
pernafasan bisa menimbulkan sumbatan saluran nafas, sianosis, dan asfiksia.
Kenaikan temperatur biasanya hanya sedikit, tetapi dapat mencapai 40o C. Bila dijumpai
hipertermi atau hipotermi, tekanan darah tidak stabil, dan dijumpai takikardia, penderita biasanya
meninggal.Diagnosa ditegakkan hanya berdasarkan gejala klinis.1,5
4. Tetanus neonatorum
Tetanus yang terjadi pada bayi baru lahir, disebabkan adanya infeksi tali pusat, umumnya
karena teknik pemotongan tali pusat yang aseptik dan ibu yang tidak mendapat imunisasi yang
adekuat.Gejala yang sering timbul adalah ketidakmampuan untuk menetek, kelemahan, irritable
diikuti oleh kekakuan dan spasme.Posisi tubuh klasik yaitu trismus, opistotonus yang berat
dengan lordosis lumbal.Bayi mempertahankan ekstremitas atas fleksi pada siku dengan tangan
mendekap dada, pergelangan tangan fleksi, jari mengepal, ekstremitas bawah hiperekstensi
dengan dorsofleksi pada pergelangan dan fleksi jari-jari kaki.Kematian biasanya disebabkan
henti nafas, hipoksia, pneumonia, kolaps sirkulasi, dan kegagalan jantung paru.1
Klasifikasi tetanus umum berdasarkan derajat panyakit menurut modifikasi dari
klasifikasi Ablett’s dapat dibagi menjadi 4 bagian (lihat Tabel 1).

8
Tabel 1. Klasifikasi Ablett untuk Derajat Manifestasi Klinis Tetanus
Derajat Manifestasi Klinis
I: Ringan Trismus ringan sampai sedang (3 cm); spastisitas umum tanpa spasme
atau gangguan pernapasan;tanpa disfagia atau disfagia ringan.
II: Sedang Trismus sedang (3 cm atau lebih kecil); rigiditas dengan spasme ringan
sampai sedang dalam waktu singkat; laju napas>30x/menit; disfagia
ringan.
III: Berat Trismus berat (1 cm); spastisitas umum; spasmenya lama; laju
napas>40x/menit; laju nadi > 120x/menit, apneic spell, disfagia berat.
IV: Sangat berat (Derajat III + gangguan sistem otonom termasuk kardiovaskular)
Hipertensi berat dan takikardia yang dapat diselang-seling dengan
hipotensi relatif dan bradikardia, dan salah satu keadaan tersebut dapat
menetap.

Klasifikasi tetanus berdasarkan derajat keparahan, menurut skoring black (lihat Tabel 2).

Tabel 2. Scoring Black


Sistem skoring 1 0
Masa inkubasi <7 hari ≥ 7 hari
Awitan penyakit < 48 jam ≥ 48 jam
Tempat masuk Luka bakar, luka operasi, Selain tempat tersebut
bagian dari fraktur, tali pusat

Spasme (+) (-)


Suhu
 Aksilar ≥ 38,4°C ≤ 38,4°C
 Rektal ≥ 40°C ≤ 40°C

Takikardia dengan frekuensi (+) (-)


> 120x/menit. (Pada neonatus
>150x/menit)

Tetanus umum (+) (-)

Total skor Derajat Keparahan Tingkat Mortalitas


0-1 Ringan < 10%
2-3 Sedang 10-20%
4 Berat 20-40 %
5-6 Sangat berat >50%

Sumber: Dikutip dari Habermann, 1978, Bleck, 1991

9
2.6 Diagnosis
Biasanya tidak sukar.Anamnesis terdapat luka dan ketegangan otot yang khas terutama
pada rahang sangat membantu.Anamnesis yang teliti dan terarah selain membantu menjelaskan
gejala klinis yang kita hadapi juga mempunyai arti diagnostik dan prognostik.

2.6.1 Anamnesis
Anamnesis yang dapat membantu diagnosis antara lain:1
 Apakah dijumpai luka tusuk, luka kecelakaan/patah tulang terbuka, luka dengan nanah
atau gigitan binatang
 Apakah pernah keluar nanah dari telinga
 Apakah menderita gigi berlubang
 Apakah sudah pernah mendapat imunisasi DT atau TT, kapan imunisasi yang terakhir
 Selang waktu antara timbulnya gejala klinis pertama (trismus atau spasme lokal) dengan
kejang yang pertama (period of onset)

2.6.2 Pemeriksaan Fisik

Penyakit ini biasanya terjadi mendadak dengan ketegangan otot yang makin bertambah
terutama pada rahang dan leher. Dalam waktu 48 jam penyakit ini menjadi nyata dengan:1

 Trismus
Adalah kekakuan otot maseter sehingga sukar membuka mulut. Pada neonates kekakuan
ini menyebabkan mulut mencucu seperti mulut ikan sehingga bayi tidak dapat menetek.
Secara klinis untuk menilai kemajuan kesembuhan, lebar bukaan mulut diukur setiap
hari.
 Risus sardonikus
Akibat spasme otot muka, sehingga tampak dahi mengkerut, alis tertarik ke atas, mata
agak tertutup, sudut mulut tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi.
 Opistotonus
Adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti otot punggung, otot leher (kaku
kuduk), otot badan, dan trunk muscles.Kekakuan yang sangat berat dapat menyebabkan
tubuh melengkung seperti busur.

10
Spasme mula-mula intermitten diselingi periode relaksasi.Kemudian tidak jelas lagi dan
serangan tersebut disertai rasa nyeri.Kadang-kadang terjadi perdarahan intramusculus
karena kontraksi yang kuat.
 Ketegangan otot dinding perut sehingga dinding perut seperti papan.
 Kejang umum
Bila kekakuan semakin berat, akan timbul kejang umum yang awalnya hanya terjadi
setelah dirangsang (karena toksin terdapat di kornu anterior), misalnya dicubit,
digerakkan dengan kasar, atau terkena sinar yang kuat. Lambat laun “masa istirahat”
kejang semakin pendek sehingga anak jatuh dalam status konvulsivus.
 Asfiksia dan sianosis
Terjadi akibat kejang yang terus menerus atau serangan pada otot pernapasan dan laring
(spasme laring).Retensi urin dapat terjadi karena spasme otot sfingter uretra.Fraktur
tulang panjang dan kolumna vertebralis dapat pula terjadi karena kontraksi otot yang
sangat kuat.
 Gangguan saraf autonom
Pengaruh toksin terhadap saraf autonom menyebabkan gangguan irama jantung atau
kelainan pembuluh darah, suhu tubuh yang tinggi (febris) atau keringat banyak.

Gambar 2. Opistotonus4

2.6.3 Pemeriksaan Penunjang

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang khas untuk tetanus.1


 Pemeriksaan biakan pada luka perlu dilakukan pada kasus tersangka tetanus. Namun
demikian, kuman C. tetani dapat ditemukan di luka orang yang tidak mengalami tetanus,
dan seringkali tidak dapat dikultur pada pasien tetanus. Biakan kuman memerlukan
prosedur khusus untuk kuman anaerobik. Selain mahal, hasil biakan yang positif tanpa

11
gejala klinis tidak mempunyai arti. Hanya sekitar 30% kasus C. tetani yang ditemukan
pada luka dan dapat diisolasi dari pasien yang tidak mengalami tetanus.
 Nilai hitung leukosit dapat normal atau tinggi.
 Pemeriksaan cairan serebrospinal dapat menunjukkan hasil yang normal.
 Kadar antitoksin di dalam darah 0,01 U/mL atau lebih, dianggap sebagai imunisasi dan
bukan tetanus.
 Kadar enzim otot (kreatin kinase, aldolase) di dalam darah dapat meningkat.

2.7 Diagnosis Banding

Diagnosis banding tergantung dari manifestasi klinis utama dari penyakit. Diagnosis
bandingnya adalah sebagai berikut (lihat Tabel 3).

Tabel 3. Diagnosis Banding

PENYAKIT GAMBARAN DIFFERENTIAL


INFEKSI
Meningoencephalitis Demam, trismus tidak ada, sensorium depresi, abnormal CSF
Polio Trismus tidak ada, paralisa tipe flasid, abnormal CSF
Rabies Gigitan binatang, trismus tidak ada, hanya oropharingeal spasm
Lesi oropharyngeal Hanya lokal, rigiditas seluruh tubuh atau spasme tidak ada
Peritonitis Trismus atau spasme seluruh tubuh tidak ada

KELAINAN METABOLIK

Tetani Hanyacarpopedal dan laryngeal spasm, hipokalsemia


Keracunan strihnin Relaksasi komplit diantara spasme
Relaksasi phenothiazine Distonia, respons dengan diphenhydramine

PENYAKIT CNS

Stastus epilepticus Sensorium depressi


Hemorrhage atau tumor Trismus tidak ada, sensorium depressi

KELAINAN PSIKIATRIK

Hysteria Trismus inkonstan, relaksasi komplet diantara spasme

KELAINAN Trauma: hanya lokal


MUSKULOSKLETAL

12
2.8 Komplikasi
Komplikasi dapat terjadi pada:
- Sistem saluran pernafasan
Oleh karena spasme otot-otot pernapasan dan spasme otot laring dan seringnya kejang
menyebabkan terjadinya asfiksia.Karena akumulasi sekresi saliva serta sukar menelan air
liur, makanan, dan minuman sehingga sering terjadi pneumonia aspirasi dan atelektasis
akibat obstruksi oleh sekret.Pneumotoraks dan emfisema mediastinal biasanya terjadi akibat
dilakukannya trakeostomi.
- Sistem kardiovaskular
Komplikasi berupa aktivitas simpatis meningkat antara lain berupa takikardia, hipertensi,
vasokonstriksi periferdan rangsangan miokardium.
- Sistem muskuloskeletal
Pada otot karena spasme yang berkepanjangan bisa terjadi perdarahan dalam otot.Pada tulang
dapat terjadi fraktur columna vertebralis akibat kejang yang terus menerus terutama pada
anak dan orang dewasa, beberapa peneliti melaporkan dapat terjadi miositis osifikans
sirkumskripta.
- Komplikasi yang lain :
 Laserasi lidah akibat kejang
 Dekubitus karena penderita berbaring satu posisi saja
 Panas yang tinggi karena infeksi sekunder atau toksin yang menyebar luas dan
mengganggu pusat pengatur suhu.

Penyebab kematian pada tetanus ialah akibat komplikasi berupa bronkopneumonia,


cardiac arrest, septicemia, dan pneumotoraks.5,6

2.9 Penatalaksanaan
Pengobatan pada tetanus terdiri dari penatalaksanaan umum yang terdiri dari kebutuhan
cairan dan nutrisi, menjaga kelancaran jalan nafas, oksigenasi, mengatasi kejang, perawatan luka
atau port’d entre lain. Sedangkan penatalaksanaan khusus terdiri dari pemberian antibiotik dan
serum anti tetanus.1

13
Penatalaksanaan umum
- Penderita perlu dirawat dirumah sakit, diletakkan pada ruang yang tenang pada unit
perawatan intensif dengan stimulasi yang minimal.
- Menjaga saluran nafas tetap bebas, kalau berat perlu trakeostomi
- Memberikan tambahan oksigen dengan sungkup
- Mengurangi spasme dan mengatasi kejang
Diazepam merupakan golongan benzodiazepin yang sering digunakan.Obat ini mempunyai
aktivitas sebagai penenang, anti kejang, dan pelemas otot yang kuat tanpa menekan pusat
kortikal. Dosis diazepam yang direkomendasikan adalah 0,1-0,3 mg/kgBB dengan interval
2-4 jam sesuai gejala klinis atau dosis yang direkomendasikan untuk usia < 2 tahun adalah 8
mg/kgBB/hari diberikan oral dalam dosis 2-3 mg/3 jam. Kejang harus segera dihentikan
dengan pemberian diazepam 5 mg per rektal untuk BB < 10 kg dan 10 mg untuk BB > 10
kg, atau dosis diazepam intravena untuk anak 0,3 mg/kgBB/kali. Setelah kejang berhenti,
pemberian diazepam dilanjutkan dengan dosis rumatan sesuai dengan klinis pasien.
Alternatif lain untuk bayi diberikan dosis inisial 0,1-0,2 mg/kgBB/hari untuk menghilangkan
spasme akut, diikuti infuse kontinu 15-40 mg/kgBB/hari. Setelah 5-7 hari dosis diazepam
diturunkan bertahap 5-10 mg/hari dan dapat diberikan melalui OGT.Tanda klinis membaik
bila tidak dijumpai kejang spontan, badan masih kaku, kesadaran membaik, tidak dijumpai
gangguan nafas.Bila dosis diazepam maksimal telah tercapai namun anak masih kejang atau
mengalami spasme laringm sebaiknya dipertimbangkan untuk dirawat di ruang perawatan
intensif sehingga otot dapat dilumpuhkan dan mendapat bantuan pernafasan
mekanik.Apabila dengan terapi antikonvulsan dengan dosis rumatan telah memberikan
respon klinis yang diharapkan, dosis dipertahankan 3-5 hari. Selanjutnya pengurangan dosis
secara bertahap (sekitar 20 % dari dosis setiap 2 hari).9

Penatalaksanaan khusus
- Antibiotik
Antibiotik ini hanya bertujuan membunuh bentuk vegetatif dari C.tetani, bukan untuk toksin
yang dihasilkannya. Antibiotik lini pertama yang diberikan adalah metronidazole IV/oral
dengan dosis awal secara loading dose 15 mg/kgBB dalam 1 jam dilanjutkan 30
mg/kgBB/hari selama 1 jam perinfus setiap 6 jam selama 7-10 hari. Lini kedua dapat

14
diberikan penisilin prokain 50.000-100.000/kgBB/hari selama 7-10 hari, jika terdapat
hipersensitif terhadap penisilin dapat diberikan tetrasiklin 50 mg/kgBB/hari (untuk anak
usia> 8 tahun). Penyulit yang ada diberikan antibiotik yang sesuai.1
- Anti serum
Dosis ATS yang dianjurkan adalah 100.000 IU dengan 50.000 IU IM dan 50.000 IU IV.
Pemberian ATS harus berhati-hati akan terjadinya reaksi anafilaksis. Pada tetanus anak
pemberian anti serum dapat disertai imunisasi aktif DT setelah anak pulang dari rumah
sakit.Bila fasilitas tersedia dapat diberikan HTIG (Human Tetanus Immune Globulin) 3.000-
6000 IU IM.1,9

Tatalaksana Tetanus Neonatorum


- Berikan cairan intravena dengan larutan glukosa 5% dan Nacl fisiologis (4:1) selama 48-72
jam selanjutnya IVFD hanya untuk memasukkan obat. Jika pasien telah dirawat lebih dari 24
jam atau pasien sering kejang atau apnea, diberikan larutan glukosa 10% dan natrium
bikarbonat 1.5% dalam perbandingan 4:1 (periksa analisa gas darah terlebih dahulu).1,9
Diazepam awal dosis 2,5 mg IV perlahan-lahan selama 2-3 menit, kemudian diberikan dosis
rumat 8-10 mg/kg BB/hari melalui IVFD (diazepam dimasukkan ke dalam cairan infus dan
diganti setiap 6 jam). Bila kejang masih sering timbul, boleh ditambah diazepam lagi 2,5 mg
secara IV perlahan-lahan dan dalam 24 jam berikutnya boleh diberikan tambahan diazepam
5 mg/kg BB/hari sehingga dosis diazepam keseluruhannya menjadi 15 mg/kg BB/hari.
Setelah keadaan klinis membaik, diazepam diberikan peroral dan diturunkan secara
bertahap. Pada pasien dengan hiperbilirubinemia berat atau bila makin berat, diazepam
diberikan per oral dan setelah bilirubin turun boleh diberikan secara IV.1
- ATS 10.000 U/hari, diberikan selama 2 hari berturut-turut dengan IM. Perinfus diberikan
20.000 U sekaligus.1
- Ampisilin 100 mg/kg BB/hari dibagi dalam 4 dosis IV selama 10 hari. Bila pasien menjadi
sepsis, pengobatan seperti pasien sepsis linnya. Bila pungsi lumbal tidak dapat dilakukan
pengobatan seperti yang diberikan pada pasien meningitis bakterialis.1
- Tali pusat dibersihkan/dikompres dengan alkohol 70% atau betadin 10%.1
- Perhatikan jalan nafas dan tanda-tanda vital lainnya, bila perlu berikan oksigen.1

15
2.10 Prognosis
Prognosis tetanus pada anak dipengaruhi oleh beberapa faktor. Jika masa inkubasi pendek
(kurang dari 7 hari), usia yang sangat muda (neonatus), period of onset yang pendek (jarak antara
trismus dan timbulnya kejang kurang dari 48 jam), frekuensi kejang yang tinggi, pengobatan
terlambat, adanya komplikasi terutama spasme otot pernapasan dan obstruksi jalan napas, semua
ini prognosisnya buruk.1,9,10
Mortalitas tetanus masih tinggi, di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSCM Jakarta
didapatkan angka 80 % untuk tetanus neonatorum dan 30 % untuk tetanus anak.1

2.11 Pencegahan
Mengingat perawatan kasus tetanus sulit dan mahal maka untuk pencegahan, perlu
dilakukan:1,2,4
 Perawatan luka
Perawatan luka harus segera dilakukan terutama pada luka tusuk, luka kotor atau luka
yang diduga tercemar dengan spora tetanus.Luka dibersihkan atau dilakukan
debridement.Terutama perawatan luka guna mencegah timbulnya jaringan anaerob.
 Pemberian ATS dan Toksoid Tetanus pada luka
Profilaksis dengan pemberian ATS hanya efektif pada luka baru (kurang dari 6 jam) dan
harus segera dilanjutkan dengan imunisasi aktif.
 Imunisasi aktif
Imunisasi aktif yang diberikan yaitu DPT, dT, atau Toksoid Tetanus.Jenis imunisasi
tergantung dari jumlah golongan umur dan jenis kelamin. Vaksin DPT diberikan sebagai
imunisasi dasar sebanyak 3 kali, DPT IV pada usia 18 bulan dan DPT V pada usia 5
tahun, dan saat usia 12 tahun diberikan dT. Toksoid tetanus diberikan pada wanita usia
subur, perempuan usia 12 tahun, dan ibu hamil. DPT/dT diberikan setelah pasien sembuh
dilanjutkan imunisasi ulangan diberikan sesuai jadwal, oleh karena tetanus tidak
menimbulkan kekebalan yang berlangsung lama.

16
Imunisasi DPT (Diphteri Pertussis Tetanus)
Vaksin DPT adalah vaksin 3-in-1 yang bisa diberikan kepada anak yang berumur kurang
dari 7 tahun.Biasanya vaksin DPT terdapat dalam bentuk suntikan, yang disuntikkan pada otot
lengan atau paha.Imunisasi DPT diberikan sebanyak 3 kali, yaitu pada saat anak berumur 2 bulan
(DPT I), 3 bulan (DPT II) dan 4 bulan (DPT III); selang waktu tidak kurang dari 4 minggu.
Imunisasi DPT ulang diberikan 1 tahun setelah DPT III dan pada usia prasekolah (5-6 tahun).
DPT merupakan salah satu jenis vaksin combo.Terdapat 2 jenis vaksin DPT, yaitu DTwP
dan DTaP.DTwP adalah vaksin yang mengandung seluruh sel kuman pertusis, sedangkan DTap
mengandung komponen spesifik toksin dari kuman pertusis.Keuntungan DTaP adalah angka
kejadian komplikasi yang kecil dibandingkan DTwP. Kerugiannya DTaP lebih mahal.
DPT sering menyebakan efek samping yang ringan, seperti demam ringan atau nyeri di
tempat penyuntikan (42,9 % kasus) selama beberapa hari. Efek samping tersebut terjadi karena
adanya komponen pertusis di dalam vaksin.Pada kurang dari 1% penyuntikan, DPT
menyebabkan komplikasi berikut:
 Demam tinggi (lebih dari 40,5° Celsius) pada 2,2 % kasus
 Kejang demam terjadi sebanyak 0,06 %. Risiko lebih tinggi pada anak yang sebelumnya
pernah mengalami kejang atau terdapat riwayat kejang dalam keluarganya.
 Reaksi alergi dan ensefalopati sangat jarang.11

17
BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
a. Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan
spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin protein yang kuat yang
dihasilkan oleh Clostridium tetani.
b. Clostridium tetani dalam bentuk spora masuk ke tubuh melalui luka yang terkontaminasi
dengan debu, tanah, tinja binatang, jika dinding sel kuman lisis maka dilepaskan
eksotoksin, yaitu tetanospasmin dan tetanolisin.
c. Secara klinis tetanus ada 3 macam: tetanus umum, tetanus lokal dan tetanus sefalik.
d. Strategi terapi tetanus melibatkan tiga prinsip penatalaksanaan: organisme yang terdapat
dalam tubuh hendaknya dieliminasi untuk mencegah pelepasan toksin lebih lanjut,
toksin yang terdapat dalam tubuh, diluar sistem saraf pusat hendaknya dinetralisasi dan
efek dari toksin yang telah terikat pada sistem saraf pusat dieliminasi.
e. Prognosis dipengaruhi oleh beberapa faktor: masa inkubasi, umur, period of onset,
pengobatan, ada tidaknya komplikasi, frekuensi kejang.

18
DAFTAR PUSTAKA

1. Soedarmo SSP, Garna H, Hardinegoro SRS, Satari HI. Tetanus. Buku Ajar Infeksi &
Pediatri Tropis. Edisi Ke-2.Jakarta: Badan Penerbit IDAI. 2010; hal.322-9.
2. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Tetanus. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th
ed. Jenson Publisher: Saunders. 2007; p. 951-3.
3. CommonsWikimedia. http://www.google.co.id/upload.wikimedia.Clostridium_tetani.jpg.
Diunduh tanggal 9 September 2014.
4. Yeni Konu. https://www.google.co.id/search?q=gambaran+opistotonus.jpg. Diunduh
tanggal 9 September 2014.
5. Todar K.Pathogenic Clostridia, including Botulism and Tetanus. [Cited 2013 February
23]. Available from: http://textbookofbacteriology.net/clostridia.html.
6. Hinfey PB. Tetanus. [Cited 2014September9]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/229594-overview.
7. Alvarez N. Tetanus. [Cited 2014September9]. Available from:
http://www.emedicinehealth.com/tetanus/article_em.htm.
8. Tolan Jr. RW. Pediatric Tetanus. [Cited 2014September9]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/972901-overview.
9. Grunau BE, Olson J. An Interesting Presentation of Pediatric Tetanus. CJEM
2010;12(1):69-72.
10. Pai PN. Tetanus in children: Treatment and prognostic factors.British Homoeopathic
Journal. 2005. Vol.54, Issue 3:190-9.
11. Tim IDAI. Pedoman Imunisasi di Indonesia. Edisi ke-4. Jakarta: Badan Penerbit IDAI.
2010; hal. 87-9.

19
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Prawira


Usia : 12 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Solok
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP

ANAMNESIS PASIEN ( Alloanamnesis )


Keluhan Utama : mulut sulit dibuka sejak 4 hari sebelum masuk rumah
sakit
Riwayat Penyakit Sekarang
 Mulut sulit dibuka sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit
 Leher dan punggung kaku dan sulit digerakan sejak 4 hari yang lalu
 Demam sejak 4 hari yang lalu, demam hilang timbul dengan suhu 38,5 derajat
 Kejang sejak 1 hari yang lalu, kejang terjadi jika ada rangsangan.
 Perut teraba keras seperti papan
 Pasien sebelumnya tertusuk paku sedalam 2 cm saat main bola, luka di kaki hanya dicuci
dengan air.
 Gigi berlubang tidak ada
 Keluar nanah dari telinga tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu :


 Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama
 Pasien belum pernah dioperasi maupun dirawat di rumah sakit sebelumnya.
 Riwayat hipertensi, asma, alergi disangkal.

20
Riwayat Penyakit Keluarga :
 Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama dengan pasien
 Riwayat hipertensi, asma, alergi, dan kencing manis di keluarga disangkal.
Riwayat Imunisasi
 Orang tua pasien lupa imunisasi pasien lengkap atau tidak
Status Generalis
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 84x/menit
 Pernapasan : 30x/menit
 Suhu : 38,5 oC
 Tinggi badan : 130 cm
 Beraht badan : 30 kg
Keadaan gizi : gizi cukup
 Kepala : normocephali, jejas (-), luka (-), deformitas (-).
 Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokhor,
refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)
 Telinga : dalam batas normal
 Hidung : dalam batas normal
 Mulut : dilanjutkan di status lokalis
 Leher : kaku, jejas (-)
 KGB : Tidak ditemukan pembesarab Kgb
Thorax
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis teraba di LMCS RIC V, tidak kuat angkat.
Perkusi : Batas jantung kanan di LSD RIC IV.
Batas jantung kiri di LMCS RIC V.
Batas atas jantung , di LSS RIC II.
Batas pinggang jantung, di LPS RIC V, 2 jari medial.

21
Auskultasi : SI dan S2 Regular, bising (-), gallop (-).

Paru
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis
dan dinamis.
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan.
Perkusi : Sonor dikedua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikular, Ronkhi (-), Wheezing (-).
Abdomen,
Inpeksi : Perut membuncit ( - ), Venektasi ( - ), Jaringan ,Parut ( - )
Palpasi : Sulit dinilai ,perut teraba keras sperti papan (+)
Perkusi : Tympani di 9 regio abdome
Auskultasi : Bising usus ( + ) normal
Ekstremitas : Edema ekstremitas (-), akral hangat (+)
Kekuatan otot sulit dinilai

Status Lokalis Regio Oralis


 Inspeksi : tampak kesulitan membuka mulut
 Palpasi : trismus (+) 3 cm.

Status lokalis Regio abdomen


 Inspeksi : Perut tampak kaku
 Palpasi : Keras seperti papan
Regio Facialis
 Inspeksi : Alis tertarik keatas, dahi tampak mengkerut, sudut
mulut tertarik keluar dan bawah.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin
 Hb : 12,8 g/dL

22
 Hematokrit : 37%
 Lekosit : 11800/uL
 Trombosit : 310.000/uL
Diagnosis : Susp Tetanus

PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi
 Diazepam 5 mg IV ( ½ amp ), 3 jam berikutnya lanjut 2 mg IV
 Metronidazol inf 150 mg( habis dalam 1 jam ), lanjut 300 mg 6 jam berikutnya ( habis
dalam 1 jam )
 HTIG 250 IU 1X1
 Paracetamol tab 3 x1
Non Farmakoterapi
 ML TKTP 1700 kkal
 IVFD KaEn 1B 26 tts/i
 O2 3 liter/i
 Pasang Ngt
PENATALAKSANAAN
Pembersihan luka :
 Luka dibersihkan
 Dibuat insisi cross insisi
 Luka dibiarkan terbuka dibilas nacl dan h2o2
Farmakoterapi
 Diazepam 3 mg IV ), 3 jam berikutnya lanjut 2 mg IV
 Metronidazol inf 50 mg( habis dalam 1 jam loading dose), lanjut 100 mg 6 jam selama 7-
10 hari berikutnya ( habis dalam 1 jam )
 Tetagam 250 IU 6X1 ( 1500 – 3000 iu ) untuk anak.
Non Farmakoterapi
 MC TKTP 100 kkal
 IVFD KaEn 1B 10 tts/i
 O2 2 liter/i

23
 Pasang Ngt
 Terapi Suportif

 1. Bebaskan jalan nafas

 2. Hindari aspirasi

 3. Pemberian oksigen

 4. Pemberian cairan dan nutrisi adekuat

 5. Isolasi diruangan dan bebas dari rangsangan luar dan hindari ruangan yang
bising

 6. Posisi tubuh diubah tiap 12 jam

24