Nilai

No Komponen
Ya Tidak
Tempat Parkir
Harus dalam keadaan bersih, tidak ada
1 √
sampah berserakan serta tidak ada
genangan air
Tempat Sampah
Tersedia tempat penampungan sampah
2 √
sementara yang tertutup, kedap air
dengan jumlah yang cukup
Pencahayaan
Penerangan harus cukup dan tidak
3 √
menyilaukan mata, terutama pada
pintu masuk/keluar tempat parkir

Bagian dalam

Nilai
No Komponen
Ya Tidak
Ruang Tunggu
a. Ruangan harus bersih √
b. Tempat duduk bersih serta bebas √
dari kutu busuk
c. Pencahayaan harus cukup tidak √
menyilaukan, minimal 10 f.c
sehingga dapat untuk membaca
1 d. Penghawaan harus cukup minimal √
10% dari luas lantai
e. Lantai tidak licin, kedap air dan √
mudah dibersihkan
f. Tersedia tempat penampungan √
sampah sementara yang tertutup,
kedap air dengan jumlah yang
cukup

Pembuangan Kotoran Manusia

a. Tersedia kakus yang memenuhi √
syarat yaitu type leher angsa,
dengan jumlah minimal 1 buah
untuk 200 pengunjung
b. Tersedia peturasan yang baik, √
2 minimal 1 buah untuk 200
pengunjung
c. Harus tersedia air yang cukup √
untuk kakus peturasan. Harus ada
tanda yang jelas untuk
membedakan antara kakus pria
dengan wanita
Tempat Sampah
3 a. Harus tersedia tempat √
penampungan sampah sementara
 yang tertutup, kedap air dengan
jumlah yang cukup
b. Pengangkutan sampah dilakukan √
setiap hari, sehingga tidak ada
sampah yang menumpuk
Pembuangan Limbah
Pembuangan air limbah dan air hujan
dialirkan melalui saluran tertutup dan
4
pembuangannya ke septic tank atau
kesaluran pembuangan air kotor
perkotaan
Tempat Cuci Tangan
Haarus tersedia tempat cuci tangan √
5 yang baik, minimal 1 buah yang
dilengkapi dengan sabun atau kain
serbet

Lain – lain

Nilai
No Komponen
Ya Tidak
Jika terdapat bar/restoran/rumah
makan dll, maka harus memenuhi
syarat – syarat hygiene dan sanitasi
makanan dan minuman
a. Makanan dan minuman harus √
dalam keadaan segar dan bersih
b. Penyajiannya terhindar dari √
pengotoran lalat dan serangga
lainnya
c. Tersedianya tempat penampungan √
1
sampah sementara yang tertutup,
kedap air dengan jumlah yang
cukup
d. Air yang digunakan harus √
memenuhi syarat
e. Karyawan harus memperhatikan √
kesehatan dan kebersihan dirinya
f. Disekitar tempat berjualan harus √
dalam keadaan bersih

Jika terdapat langgar dan musollah

harus diperhatikan
a. Air wudhu harus bersih √
b. Kebersihan di tempat berwudhu √
2 c. Tikar atau alat sembahyang yang √
digunakan harus senantiasa bersih
d. Ruang tempat sembahyang harus √
dalam keadaan bersih
 Tersedia alat dan perlengkapan untuk √
3
P3K
4 Terdapat alat pemadaman kebakaran √