POSYANDU :

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Umur
Kunjungan
No Nama Lansia
45-59 60-69 > 70
B L L P L P L
1 2 3 4

JUMLAH

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah

________________
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KE

Kegiatan sehari-hari

> 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah Hb

P A B C ME L N K T N R N
5 6 7 8 9
ATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

Hasil pemeriksaan

Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat

Ggn ginjal Ggn kognitif
K N T N T N T
9 10 11 12 13 14
 Jml Kasus
Pengobatan
Konseling
Penyuluhan
Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Diobati Dirujuk B L S

15 16 17 18 19 20

Ketua kader Posyandu ......

________________
Pemberdayaan
Ket.
Lansia

21 22
PUSKESMAS : :
KECAMATAN : :
BULAN : :

Sasaran
Jumlah Jumlah Panti 45-59 60-69 ≥70 45-59
No Nama Desa Posyandu Wredha L
L P L P L P
B
1 2 3 4 5

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 Kunjungan Usia ≥ 60 tahun yang
45-59 60-69 ≥70 diskrining kesehatannya
L P L P L P L P
L B L B L B L B L B L B L B
6
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN

60 tahun yang Kegiatan sehari-hari

g kesehatannya Kemandirian IMT Tek. Darah
Ggn ME
P L K T
A B C
L L P L P L P L P
7 8 9 10
AN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan

Tek. Darah Kolesterol
Hb Kurang DM As. Urat tinggi Ggn ginjal
R tinggi
L P L P L P L P L P L P
10 11 12 13 14 15
 Pengobatan
Jml Lansia dgn
Ggn kognitif Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain kelainan
Diobati
L P L P L P L P L P
16 17 18 19 20 21

Pengelola Pro

___
Pengobatan Jumlah
Konseling Jumlah
Pemberdayaa Panti
Penyuluhan Kunjungan
Dirujuk n Lansia Wredha
B L S Rumah
dibina
22 23 24 25 26 27

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
Ket.

28
REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA TAHUN …

DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
PROVINSI :

Tgl Pemeriksaan P3G

Gangguan Gangguan Ganggunan
Umur* Status Fungsional
Tingkat Kemandirian Gangguan Gangguan Penilaian Risiko Penilaian Ginjal Penglihatan Pendengaran
dan Lab
No Nama Alamat L/P (AKS/ADL)* Mental Emosional Kognitif Malnutrisi (MNA) Risiko Jatuh

45-59 60-69 1 2
≥ 70 tahun 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1
tahun tahun A B C A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

K : Konseling
R: Rujukan
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA
Ganggunan
Pendengaran Kolesterol Gula Darah Asam Urat Hb
Penyuluhan Pemberdayaan Januari Februari Maret
(mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (gr/dl)

BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD

2 1 2 1 2 1 2 1 2 Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl
(IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg)
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN

Maret April Mei Juni Juli

Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD

Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain
Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg)
57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
NDAKAN

Juli Agustus September Oktober November

Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD

Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain
Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg)
86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
November Desember Keterangan

Tindakan BB/TB TD Tindakan

Tgl Lain-lain
Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R
114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124
 LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PROVINSI :
KABUPATEN :
TAHUN :
BULAN :

SASARAN PELAYANAN KESEHATAN SARANA SDM

Jumlah yang dibina Jumlah Lansia dengan
PUSKESMAS
Jumlah tenaga yang mendapatkan
/ yang mendapat pelayanan kesehatan tingkat kemandirian pelatihan Lansia dan Geriatri
Jumlah Lansia (≥ 60 tahun) yang diskrining kesehatan sesuai standar Jumlah Lansia yang diberdayakan Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia/ Posbindu
Jumlah Lansia
NO. NAMA PUSKESMAS JUMLAH DESA / Pra Lansia
( ≥ 60 tahun)
Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun) Pra Lansia Lansia Lansia Risti Tingkat Kemandirian B Tingkat Kemandirian C Jumlah Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan santun
Tingkat Kemandirian A (Mandiri) Puskesmas Puskesmas
KELURAHAN (45-59 tahun) (45-59 tahun) (≥ 60 tahun) (≥ 70 tahun) (Ketergantungan ringan/sedang) (Ketergantungan Berat/Total) Panti lansia dengan yang
Werdha yg Jumlah Dokter Perawat
dibina Posyandu Lansia Melaksanakan
Puskesmas Aktif Long Term Care
Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Absolut Absolut Absolut Absolut
Pratama Madya Purnama Mandiri Total Strata I Strata II Strata III Total
L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T Bulan Bulan % Bulan Bulan % Bulan Bulan % Bulan Bulan %
L P T L P T L P T Total Total Total Total
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % lalu ini lalu ini lalu ini lalu ini Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96

TOTAL
Laporan bulanan
Laporan tahunan
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________ ________________
 DATA LAPORAN PROGRAM PEL

KABUPATEN :
TAHUN :
BULAN :

No Nama Puskesmas Ggn Mental IMT Hipertensi

Ggn Kognitif
Emosional
L K
1 2 3 4 5 6 7

Data Dikumpulkan per Tahun

* Dapat diisi sesuai dengan Penyakit Terbanyak

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

________________
N PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

Morbidas Pada Lansia (umur ≥ 60 tahun)

Kolesterol Asam urat

DM Gangguan ginjal Ggn Penglihatan Ggn Pendengaran
Tinggi tinggi

8 9 10 11 12 13

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
Lain-lain (sebutkan)*

14
 LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PROVINSI :
TAHUN :
BULAN :

SASARAN PELAYANAN KESEHATAN SARANA SDM

Jumlah yang dibina Jumlah Lansia dengan
PUSKESMAS
Jumlah tenaga yang mendapatkan
/ yang mendapat pelayanan kesehatan tingkat kemandirian pelatihan Lansia dan Geriatri

Jumlah Jumlah Lansia yang diberdayakan Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia/ Posbindu
Jumlah Lansia
NO. NAMA KABUPATEN / KOTA JUMLAH DESA / Pra Lansia
( ≥ 60 tahun) Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun) Pra Lansia Lansia Lansia Risti Tingkat Kemandirian B Tingkat Kemandirian C Jumlah Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan santun
KELURAHAN (45-59 tahun) Lansia (≥ 60 tahun) yang diskrining kesehatan sesuai standar Tingkat Kemandirian A (Mandiri) Panti Puskesmas dengan Puskesmas yang
(45-59 tahun) (≥ 60 tahun) (≥ 70 tahun) (Ketergantungan ringan/sedang) (Ketergantungan Berat/Total) lansia
Werdha yg Jumlah Posyandu Lansia Melaksanakan Long Dokter Perawat
dibina Puskesmas Aktif Term Care

Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Absolut Absolut Absolut Absolut Strata I Strata II Strata III
Pratama Madya Purnama Mandiri Total Total
L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T % % % % (Pratama) (madya) (Paripurna)
Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
L P T L P T L P T Total Total Total Total
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % lalu ini lalu ini lalu ini lalu ini Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

TOTAL
Laporan bulanan Laporan bulanan
Laporan tahunan Laporan tahunan
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________ ________________
DATA LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PROVINSI :
TAHUN :
BULAN :

No Nama Kabupaten Ggn Mental IMT Hipertensi

Ggn Kognitif
Emosional
L K
1 2 3 4 5 6 7

Data Dikumpulkan per Tahun

* Dapat diisi sesuai dengan Penyakit Terbanyak

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

________________
 Morbidas Pada Lansia (umur ≥ 60 tahun)

Kolesterol DM Asam urat tinggi Gangguan ginjal Ggn Penglihatan Ggn Pendengaran
Tinggi

8 9 10 11 12 13

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
Lain-lain (sebutkan)*

14