Lap Bulanan Kematia222
Lap Bulanan Kematia222
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN
Jln. Raya Mojosari - Pacet No. 26 Ds. Pesanggrahan - Kutorejo - Mojokerto
Telp.(0321)595646 KodePos 61383
email : upt.pkm.pesanggrahan@gmail.com
TANGGAL DIAGNOSA
NO NAMA NO. KARTU PESERTA UMUR L/P BIAYA TTD
KUNJUNGAN PENYAKIT
Pesanggrahan, ……………………………..