Laporan Kasus

Hemorrhoid

Oleh
dr. Rifni Amalia

Pembimbing
dr. Inzta Arbi, Sp.B

RS BHAYANGKARA
PEKANBARU
2017
 i

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dibacakan pada tanggal :

(dr. Chunin Widyaningsih) (dr. Khodijah, MM)

(dr. Inzta Arbi, Sp.B)

 ii

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan
rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus
yang berjudul “Hemorrhoid”.
Penulisan laporan kasus ini adalah salah satu syarat menyelesaikan
Program Internsip Dokter Indonesia di Rumah Sakit Bhayangkara Polda Riau.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada supervisor
kamidr. Inzta Arbi, Sp.Byang telah meluangkan waktu dan memberi masukan
dalam penyusunan laporan kasus ini sehingga penulis dapat menyelesaikannya
dengan baik.
Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini masih jauh dari
kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran dari
pembaca demi perbaikan dalam penulisan laporan kasus selanjutnya. Semoga
laporan kasus ini bermanfaat. Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih.

Pekanbaru, Januar i 2018

Penulis
 iii

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................ i

KATA PENGANTAR ......................................................................................... ii
DAFTAR ISI ........................................................................................................ iii
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... iv
DAFTAR TABEL ............................................................................................... v
BAB 1 PENDAHULUAN ................................................................................... 1
BAB 2 LAPORAN KASUS ................................................................................ 2
BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................... 14
3.1 Anatomi ........................................................................................................... 14
3.2 Hemorrhoid ..................................................................................................... 17
3.2.1 Definisi ......................................................................................................... 17
3.2.2 Faktor Resiko ............................................................................................... 19
3.2.3 Patogenesis ................................................................................................... 20
3.2.4 Klasifikasi .................................................................................................... 21
3.2.5 GejalaKlinis.................................................................................................. 23
3.2.6 Diagnosis ...................................................................................................... 25
3.2.7 Diangnosis Banding ..................................................................................... 26
3.2.8Penatalaksanaan ............................................................................................ 27
3.2.9 Prognosis ...................................................................................................... 41
BAB 4 PEMBAHASAN ...................................................................................... 42
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 47
 iv

DAFTAR GAMBAR

Gambar 3.1 bantalan hemorrhoid ............................................................................ 15

Gambar 3.2anal kanal dan organ di anterior ............................................................ 16
Gambar 3.3skema penampang memanjang anus ..................................................... 17
Gambar 3.4Hemorrhoid ........................................................................................... 21
Gambar 3.5Derajat hemorrhoid ............................................................................... 22
Gambar 3.6 Rubber Band Ligation ......................................................................... 29
Gambar 3.7Ferguson Hemorrhoidectomy ............................................................... 35
Gambar 3.8 Internal/external hemorrhoid ............................................................... 37
Gambar 3.9Dilator.................................................................................................... 37
Gambar 3.10Purse String ......................................................................................... 37
Gambar 3.11Closing PPH ........................................................................................ 37
Gambar 3.12 Mucosa Pull ...................................................................................... 37
Gambar 3.13 Staples .............................................................................................. 37
 v

DAFTAR TABEL

Tabel 1.Klasifikasi hemorrhoid interna........................................................................... 23

 1

BAB 1

PENDAHULUAN

Hemoroid merupakan penyakit di daerah anus yang cukup banyak

ditemukan pada praktek dokter sehari-hari. Di Amerika Serikat lima ratus ribu
orang didiagnosis menderita hemoroid setiap harinya. Bahkan 75% penduduk
dunia pernah menderita hemoroid.9 Tingginya prevalensi hemoroid disebabkan
oleh beberapa faktor antara lain: kurangnya konsumsi makanan berserat,
konstipasi, usia, keturunan, kebiasaan duduk terlalu lama, peningkatan tekanan
abdominal karena tumor, pola buang air besar yang salah, hubungan seks peranal,
kurangnya intake cairan, kurang olah raga, dan kehamilan2.
Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak
merupakan keadaan patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan
atau penyulit sehingga diperlukan tindakan.1
Kata hemorrhoid berasal dari kata haemorrhoides (Yunani) yang berarti
aliran darah (haem = darah, rhoos = aliran) jadi dapat diartikan sebagai darah
yang mengalir keluar.1
Banyak kasus anorektal, termasuk fissura, fistula, abses, atau iritasi dan
gatal (pruritus ani), memiliki gejala yang minimal dan akan menimbulkan
kearah diagnosa hemoroid yang keliru. Hemoroid biasanya tidak berbahaya.
Tetapi pada kenyataanya pasien dapat megalami perdarahan yang terus menerus
sehingga dapat menimbulkan anemia bahkan kematian.1

1
 2

BAB 2

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Y
Umur : 47 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Pekanbaru
MRS : 15/11/2017

1. ANAMNESA
Keluhan utama :
Terdapat benjolan yang keluar dari anus
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli bedah RS Bhayangkara dengan keluhan
terdapat benjolan yang keluar dari anus saat buang air besar, dan terasa
menggaggu.Setiap ingin buang air besar, benjolan tersebut keluar dari
anus. Benjolan tidak dapat masuk sendiri setelah buang air besar selesai,
namun dapat masuk dengan bantuan jari. Buang air besar kadang disertai
darah, berwarna merah segar, menetes saat feses keluar, darah tidak
bercampur dengan feses.
Sejak ± 8 tahun yang lalu, saat pasien hamil anak yang ke empat,
pasien sering merasakan sulit buang air besar, feses terasa keras sehingga
pasien harus mengedan sangat kuat, dan terkadang disertai nyeri saat
buang air besar. Selain itu juga dirasakan seperti ada benjolan yang mau
keluar dari anus saat buang air besar, kadang disertai darah. Darah tidak

2
 3

bercampur feses, berwarna merah segar, menetes di akhir setelah feses

keluar, banyaknya ± 1 cc.
Pasien jarang mengkonsumsi makanan yang berserat, suka
mengkonsumsi makanan pedas, dan minum kurang dari 8 gelas per hari.
Pasien sudah berobat sebelumnya, dan mendapatkan obat dalam bentuk
suppositoria untuk melunakkan feses.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat hipertensi disangkal

 Riwayat keganasan disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat diabetes melitus disangkal
 Riwayat sakit kuning disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak dijumpai keluarga menderita hal yg sama

Riwayat pemakaian obat :

Tidak dijumpai

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, dan Kebiasaaan

 Makanan : Pasien mengaku jarang mengkonsumi
makanan berserat, suka makanan pedas, dan sedikit minum
air putih (<8 Gelas per hari)
 Aktivitas : Pasien menyangkal sering melakukan
aktifitas yang berat, duduk atau berdiri yang lama.

3
 4

 Pola defekasi : Rutin, 1 kali/hari (BAB posisi jongkok)

namun BAB terasa keras sehingga pasien harus mengedan
untuk mengeluarkan feses

2. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Keadaan Gizi : Baik
Sensorium : Composmentis (GCS 15)
Tekanan Darah : 130 / 80 mmHg
Nadi : 64 x/menit
Suhu : 36,7°C
Pernafasan : 20 x/menit
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 55 kg
Keadaan Gizi : Normoweight (IMT 22,9)

3. Pemeriksaan Fisik (Status Generalis)

- Kepaladan Leher :
Kepala dan Leher Simetris, TVJ: R + 2 cmH2O, Trakea medial,
Pembesaran KGB (-), Struma (-)
- Mata :
Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Reflek Cahaya (+/+), Pupil
Isokor ka=ki 3mm/3mm
- Telinga, Hidung dan Rongga mulut :
Dalam batas normal
- Thoraks:
Inspeksi : Simetris fusiformis, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Stem Fremitus : kanan=kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : SP: Vesikuler +/+ ST: Ronkhi -/-, Wheezing -/-

4
 5

Jantung :
Batas Jantung Relatif : Atas : ICR III Sinistra
Kanan : Linea Parasternal Dextra
Kiri : ICR V Sinistra, LMCS
HR: 78x/’ 5rolaps, Bunyi Jantung: S1 dan S2 Reguler, Murmur (-), Gallop
(-).
- Abdomen :
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, Nyeri Tekan (-), Hepar,Lien dan Renal tidak
teraba.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) normal,

- Ekstremitas :
Superior : Akral teraba hangat dan kering (+) CRT < 2’’, oedem (-)
/(-)
Inferior : Akral teraba hangat dan kering (+) CRT < 2’’, oedem (-)
/(-)
Status lokalisata :
- Pemeriksaan colok dubur :
- Inspeksi : Fisure (-), Abses (-), hematom perianal (-), skin tag (-), tak
tampak benjolankeluar dari anus
- Palpasi : Tonus sphincter ani baik; ampulla recti tidak kolaps; mukosa
rektum licin; teraba massa di jam 7, 9 dan 11; nyeri tekan (+) pada jam 7,9
dan 11; pada sarung tangan tidak didapatkan darah, lendir (+),feses (-).
- Anoskopi : tidak dilakukan.

5
 6

4. Pemeriksaan Penunjang
1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil Labotorium tanggal 15/11/2017

Darah Lengkap
Hb 13,3 g/dL
Leukosit 7.900 /mm3
Trombosit 185.000/mm3
Hematokrit 44,1 %
Eritrosit 4,85
MCV 91,0 fl
MCH 27,4 pg
MCHC 30,1 g/dl
RDW 15,4 %
PCT 0,181
Hitung Jenis Leukosit
LYMF 37 %

6
 7

MID 7%
GRAN 56 %
Hematologi
Masa Pendarahan 2 menit 30 detik
Masa Pembekuan 5 menit 30 detik
Kimia Klinik
SGOT 21 u/l
SGPT 17 u/l
Ureum 21 mg%
Creatinine 0,8 mg%
Glukosa darah sewaktu 102 mg%

7
 8

2. Foto Thoraks PA

Kesan :
Cor : CTR 48%, Aorta dan Mediastinum superior tidak melebar, Trakea di tengah
Pulmo :
Corakan bronkovaskuler baik
Tidak tampak infiltrat di kedua lapangan paru
Kedua Hilus tidak menebal
Kedua Hemidiafragma Licin
Kedua sinus costofrenikus lancip
Tulang dan jaringan dinding dada baik
Kesan : Cor dan Pulmo tidak ada kelainan

5. Diagnosis Banding:
Hemorrhoid interna grade III
Polip anal
Karsinoma kolorektum
Divertikel kolon

8
 9

6. Diagnosis Kerja:
Hemorrhoid Interna grade III

7. Rencana Terapi :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1gr 1 jam sebelum operasi
- Dulcolax tab jam 20.00
- Dulcolax sup jam 05.00
- Operasi hemoroidektomi pukul 14.00 tanggal 16/11/2017 oleh dr. Inzta Sp.B
Laporan Operasi Herniotomi Tanggal 16/11/2017 pukul 14.00 wib

 Pasien dibaringkan di meja operasi

 dilakukan spinal anastesi
 Lalu pasien dibaringkan kembali dengan posisi litotomi
 Dilakukan tindakan aseptic

9
 10

 Dilakukan pemasangan anoscopy, ditemukan bengkak diarah jam 7-9-11

dengan ukuran yang sulit ditentukan, lalu ditemukan pula bengkak arah jam 3-
5 dengan ukuran ±1cm.
 Dilakukan metode lengen beck dimana hemoroid internus dijepit radier
dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic
no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan
jepitan jelujur di bawah klem diikat
 Dilakukan sclerosing arah jam 3-5
 Tampon dan tutup luka
 Operasi selesai

Tatalaksana pasca operasi :

- awasi vital sign

- inj. Ceftriaxone 1gr/12 j
-inj. Ketorolac 50mg/ 8jam
- Hesroid tab 3x1
-hari ke 2 aff tampon, rendam dengan larutan PK dua kali sehari.
-laxadine syr 2x5cc

8. Follow up :

Tanggal S O A P
17 Nyeri pada Sens : composmentis Post - IVFD RL 20gtt/i
Oktober luka bekas TD: 110/80 mmHg Hemoroidekt - Ketorolac iv
2017 operasi, Nadi: 64 x/menit omi Hari ke-1 3x50 mg
Flatus(+), Nafas: 20 x/menit a/i - Ceftriaxon iv 2
mual (-) Suhu: 37 oC hemorrhoid x 1g
Muntah (-) interna grade - Hesroid 3x1

10
 11

BAB (-) Thoraks: III - Diet MB

Vesikuler(+/+), Ronkhi
(-/-)
Abdomen:
BU (+) normal
Ekstremitas:
Akral hangat (+),
CRT<2’’
Luka bekas operasi :
Tanda Perdarahan (-)
nyeri (+) VAS 3
18 Nyeri pada Kes: composmentis Post
Novemb luka bekas TD: 120/70 mmHg Hemoroidekt - IVFD RL 20gtt/i
er 2017 operasi, Nadi: 70x/menit omi Hari ke- - Ketorolac iv
Flatus(+), Nafas: 20x/menit 2a/i 3x30 mg
mual (-) Suhu: 36,5oC hemorrhoid - Ceftriaxon iv 2
Muntah (-) Thoraks: interna grade x 1g
BAB (-) Vesikuler(+/+), Ronkhi III - Hesroid 3x1
(-/-) - Diet MB
Abdomen: - Aff tampon
BU (+) normal - Laxadine syr
Ekstremitas: 2x5cc
Akral hangat (+), - Rendam
CRT<2’’ larutan PK
2X sehari

Luka bekas operasi :

Tanda Perdarahan (-)

11
 12

nyeri (+) VAS 3

19 Nyeri pada Kes: composmentis Post - IVFD RL 20gtt/i

Novemb luka bekas TD: 110/70 mmHg Hemoroidekt - Ketorolac iv
er 2017 operasi (+), Nadi: 65x/menit omi Hari ke- 3x30 mg
Flatus(+), Nafas: 20x/menit 3a/i - Ceftriaxon iv 2
BAB (+) Suhu: 36,5oC hemorrhoid x 1g
Thoraks: interna grade - Diet MB
Vesikuler(+/+), Ronkhi III
(-/-)
Abdomen:
BU (+) normal
Ekstremitas:
Akral hangat (+),
CRT<2’’

Luka bekas operasi :

Tanda Perdarahan (-)
nyeri (-)
20 Nyeri pada Kes: composmentis Post - Aff Infus
Novemb luka bekas TD: 110/70 mmHg Hemoroidekt - Pasien berobat
er 2017 operasi (-), Nadi: 65x/menit omi Hari ke- jalan dan
Flatus(+), Nafas: 20x/menit 4a/i kontrol kembali
BAB (+) Suhu: 36,5oC hemorrhoid tgl 23/11/2017
Thoraks: interna grade - Obat Pulang
Vesikuler(+/+), Ronkhi III Cefadroxil 2x
(-/-) 500 mg
Abdomen: - PCT 3x500

12
 13

BU (+) normal mg k/p

Ekstremitas: - Laxadin syr
Akral hangat (+), 2x5cc p.o
CRT<2’’

Luka bekas operasi :

Tanda Perdarahan (-)
nyeri (-)

9. Prognosis

Quo ad vitam :ad bonam

Quo ad fungsionam :ad bonam
Quo ad sanationam :ad bonam

13
 14

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Anatomi
Canalis ani panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan ke bawah dan belakang
dari ampulla recti ke anus. Kecuali defekasi, dinding lateralnya tetap teraposisi
oleh m.levator ani dan sphincter ani.2
Canalis ani dibatasi pada bagian posterior oleh corpus anococcygeale, yang
merupakan massa jaringan fibrosa yang terletak antara canalis ani dan os coccygis.
Di lateral di batasi oleh fossa ischiorectalis yang terisi lemak. Pada pria, di anterior
dibatasi oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis, urethra pars membranacea,
dan bulbus penis. Pada wanita, di anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma
urogenitalis dan bagian bawah vagina.2
Bantalan hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran anus dan
rectum distal Untuk fungsi kehidupan bersosial yang normal dapat berfungsi
sebagai Fungsi kontinens yaitu menahan pasase abnormal gas, feses cair dan feses
padat Fungsi lainnya adalah efektif sebagai katup kenyal yang “watertight”.2
Bantalan vaskuler arterio-venous, matriks jar. Ikat dan otot polos.
Bantalan hemoroid normal terfiksasi pada jaringan fibroelastik dan otot polos
dibawahnya. Hemoroid interna dan eksterna saling berhubungan, terpisah linea
dentate.2
Jaringan hemorrhoid mengandung struktur arterio-venous fistula yang
dindingnya tidak mengandung otot, jadi pembuluh darah tersebut adalah sinusoid,
bukan vena

14
 15

Gambar.3.1.Bantalan hemorrhoid1

Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind gut).
Gambaran anatomi yang penting adalah :
1. Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.
2. Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang dihubungkan
satu sama lain pada ujung bawahnya oleh plica semilunaris yang dinamakan
valvula analis (sisa membran proctedeum.
3. Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom
pleksus hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan.
4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu arteri
rectalis superior, suatu cabang dari arteri mesenterica inferior. Aliran darah
vena terutama oleh vena rectalis superior, suatu cabang v. Mesenterica
inerior.
5. Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior menuju
nodi lympatici para rectalis dan akhirnya ke nodi lympatici mesenterica
inferior.

15
 16

Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektoderm proctodeum dengan
struktur sebagai berikut :
1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada anus
dengan epidermis perianal.
2. Tidak mempunyai collum analis
3. Persarafan berasal dari saraf somatis n. Rectalis inferior sehingga peka
terhadap nyeri, suhu, raba, dan tekan.
4. Arteri yang memasok adalah a. Rectalis inferior, suatu cabang a. Pudenda
interna. Aliran vena oleh v. Rectalis inferior, muara dari v. Pudenda interna,
yang mengalirkan darah vena ke v. Iliaca interna.
5. Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalis superficialis

medialis.
Gambar.3.2Anal Kanal dan organ di anterion2

Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran cerna, dibagi
menjadi lapisan otot lar logitudinal dan lapisan dalam sirkular. Lapisan sirkular
pada ujung atas canalis ani menebal membentuk spincter ani internus involunter.
Sphincter internus diliputi oleh lapisan otot bercorak yang membentuk sphincter
ani ekstenus volunter.2

16
 17

Gambar.3.3Skema Penampang Memanjang Anus3

Pada perbatasan antara rectum dan canalis ani, penggabungan spincter ani internus
dengan pars profunda sphincter ani eksternus dan m. Puborectalis memebentuk cincin
yang nyata yan teraba pada pemeriksaaan rectum, dinamakan cincin anorectal.

3.2 HEMORRHOID
3.2.1 Definisi
Hemoroid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis dan tidak merupakan
keadaan patologik. Tindakan hanya dilakukan bila hemoroid menimbulkan keluhan
atau penyulit.Kata hemoroid berasal dari kata haemorrhoides (Yunani) yang berarti
aliran darah (haem=darah, rhoos=aliran) jadi dapat diartikan sebagai darah yang
mengalir keluar.5 Bantalan hemoroid adalah hal yang normal sebagai bagian dari
canalis anal. Struktur bantalan hemoroid terdiri dari pembuluh darah, otot halus,
jaringan elastin dan penyambung dengan this tissue aid in continence untuk
mencegah kerusakan dari otot sfingter. Tiga kompleks hemoroid utama adalah canalis
anal transverslateral kiri, kanan depan, dankanan belakang. Halangan aliran darah
disekitar canalis analdan pereganganmemicu prolaps jaringan di canalis analis.
Seiring berjalannya waktu, sistem anatomi yang menunjang kompleks hemoroid
menjadi lemah,paparan jaringan ini kemudian keluar dari canalis anal dan

17
 18

menyebabkankan cedera. Hemoroid diklasifikasikan menjadi hemoroid interna dan

eksterna.6
Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang
memegang peranan ialah mengedan pada waktu defekasi, konstipasi menahun,
kehamilan, dan obesitas.5
Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah satu
risiko untuk terjadinya hemoroid. Peninggian tekanan saluran anus sewaktu
beristirahat akan menurunkan aliran balik vena, sehingga vena membesar dan
merusak jaringan ikat penunjang. Kejadian hemoroid diduga berhubungan dengan
faktor endokrin dan usia.Hubungan terjadinya hemoroid dengan seringnya seseorang
mengalami konstipasi, feses yang keras, multipara, riwayat hipertensi dan kondisi
yang menyebabkan vena-vena dilatasi hubungannya dengan kejadian hemoroid
masih belum jelas hubungannya.6
Hemoroid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis
superior (v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak pada
collum anales posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat paien dalam posisi litotomi
mudah sekali menjadi varises. Penyebab hemoroid interna diduga kelemahan
kongenital dinding vena karena sering ditemukan pada anggota keluarga yang sama.
Vena rectalis superior merupakan bagian paling bergantung pada sirkulasi portal dan
tidak berkatup. Jadi berat kolom darah vena paling besar pada vena yang terletak
pada paruh atas canalis analis. Disini jaringan ikat longgar submukosa sedikit
memberi penyokong pada dinding vena. Selanjutnya aliran balik darah vena dihambat
oleh kontraksi lapisan otot dinding rectum selama defekasi. Konstipasi kronik yang
dikaitkan dengan mengedan yang lama merupakan faktor predisposisi. Hemoroid
kehamilan sering terjadi akibat penekanan vena rectalis superior oleh uterus gravid.
Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapat menyebabkan hemoroid. Kemungkinan
kanker rectum juga menghambat vena rectalis superior.1
Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis
(hemorrhoidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus.

18
 19

Hemoroid ini diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemoroid interna yang sudah
ada. Keadaan klinik yang lebih penting adalah ruptura cabang-cabang v. rectalis
inferior sebagai akibat batuk atau mengedan, disertai adanya bekuan darah kecil pada
jaringan submukosa dekat anus. Pembengkakan kecil berwarna biru ini dinamakan
hematoma perianal.1
Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara
longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum
sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke v. hemoroid
superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan
darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke daerah v.
Iliaka.1

3.2.2FAKTOR RESIKO

1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus

hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.
2. U m u r : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh,
juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.
3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis.
4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus
mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.
5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan
intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun
dan sering mengejan pada waktu defekasi.
6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh
karena ada sekresi hormone relaksin.
7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada
penderita sirosis hepatis.3

19
 20

3.2.3 PATOGENESIS1
Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah satu
risiko untuk terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan saluran anus sewaktu
beristirahat akan menurunkan venous return sehingga vena membesar dan
merusak jar. Ikat penunjang Kejadian hemorrhoid diduga berhubungan dengan
faktor endokrin dan usia.
Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorang mengalami
konstipasi, feses yang keras, multipara, riwayat hipertensi dan kondisi yang
menyebabkan vena-vena dilatasi hubungannya dengan kejadian hemmorhoid
masih belum jelas hubungannya.
Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. Rectalis
superior (v. Hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak
pada colllum analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat paien dalam posisi
litotomi mudah sekali menjadi varises. Penyebab hemoroid interna diduga
kelemahan kongenital dinding vena karena sering ditemukan pada anggota
keluarga yang sama. Vena rectalis superior merupakan bagian paling bergantung
pada sirkulasi portal dan tidak berkatup. Jadi berat kolom darah vena paling besar
pada vena yang terletak pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat longgar
submukosa sedikit memberi penyokong pada dinding vena. Selanjutnya aliran
balik darah vena dihambat oleh kontraksi lapisan otot dinding rectum selama
defekasi. Konstipasi kronik yang dikaitkan dengan mengedan yang lama
merupakan faktor predisposisi. Hemoroid kehamilan sering terjadi akibat
penekanan vena rectalis superior oleh uterus gravid. Hipertensi portal akibat
sirosis hati juga dapat menyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker rectum juga
menghambat vena rectalis superior.
Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis
(hemorroidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus.
Hemorroid ini diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorroid interna yang
sudah ada. Keadaan klinik yang lebih penting adalah ruptura cabang-cabang v.

20
 21

Rectalis inferior sebagai akibat batuk atau mengedan, disertai adanya bekuan
darah kecil pada jaringan submukosa dekat anus. Pembengkakan kecil berwarna
biru ini dinamakan hematoma perianal.
Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara
longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum
sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v.
Hemoroid superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus
mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha
ke daerah v. Iliaka.

3.2.4 KLASIFIKASI

Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid interna

adalah pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan
dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di
dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat
pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan ( jam 7 ), kanan belakang (jam 11), dan
kiri lateral (jam 3). Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak
primer tesebut.4,5

Gambar.3.4 Hemorrhoid3

21
 22

Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus

hemoroid inferior terdapat di sebelah distal linea dentata/garis mukokutan di dalam
jaringan di bawah epitel anus.

Tingkat I I Tingkat II I Tingkat III Tingkat IV

Gambar.3.5 Derajat hemorrhoid3

Derajat Pada Hemorrhoid Interna

Klasifikasi Tingkat Penyakit Hemoroid (IH=Internal Hemoroid,
EH=External Hemoroid, AC=Anal Canal, AT=Anchoring
Tisue, PL=Pecten Ligamen. Hemoroid Tingkat III dan IV,
Pleksus Hemoroid berada diluar anal kanal.

22
 23

Tabel.3.1 Klasifikasi Hemorrhoid Interna3

Classification Treatment Options

1st Degree – No rectal prolapse  Diet

 Local & general drugs
 Sclerotherapy
 Infrared coagulation

2nd Degree – Rectal prolapse is  Sclerotherapy

spontaneously reducible  Infrared coagulation
 Banding [recurring banding may
require Procedure for Prolapse
and Hemorrhoids (PPH)]

3rd Degree – Rectal prolapse is manually  Banding

reducible  Hemorrhoidectomy
 Procedure for Prolapse and
Hemorrhoids (PPH)

4th Degree – Rectal prolapse irreducible  Hemorrhoidectomy

 Procedure for Prolapse and
Hemorrhoids (PPH)

3.2.5GEJALA KLINIS

Banyak kasus anorectal , termasuk fissura, fistulae, abses, atau iritasi dan
gatal (pruritus ani), memiliki gejala yang minimal dan akan menimbulkan kearah

23
 24

diagnosa hemorrhoid yang keliru. Hemorrhoids biasanya tidak berbahaya. Tetapi

pada kenyataanya pasien dapat megalami perdarahan yang terus menerus
sehingga dapat menimbulkan anemia bahkan kematian.5

1. Hemorrhoid Eksterna

Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya

berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi.Hal ini muncul
sebagai akibat dari trombosis dari v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke
jaringan sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit dapat mengalami
nekrosis dan berkembang menjadi ulkus., akibatnya dapat timbul perdarahan.

Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi

dapat mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal
sebagai skin tag . Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.5

B.Hemorrhoid Interna

Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus.
Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa
nyerinya. Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan
menjadi stangulata. Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna
adalah pendarahan darah segar tanpa nyeri perrektum selama atau setelah
defekasi.

Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:5

2. Perdarahan

Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan awal
dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah

24
 25

defekasi apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung

lebih hebat, hal ini disebabkan karena vascular cushion 25rolapse dan mengalami
kongesti oleh spincter ani.

3. Prolaps

Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk
kembali secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.

4. Nyeri dan rasa tidak nyaman

Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura,

abses dll) hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit saja yangmenimbulkan
nyeri.Kondisi ini dapat pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang
terjepit oleh spincter ani (strangulasi).

5. Keluarnya Sekret

Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang menjadi lembab
sehingga rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan menganggu
kenyamanan penderita dan menjadikan suasana di daerah anus.

3.2.6DIAGNOSIS4
A. Inspeksi
Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah jaringan /
tonjolan yang muncul.
6. Palpasi

25
 26

Diraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi nyeri dalam
anal kanal. Dinilai juga tonus dari spicter ani.. Bisanya hemorrhoid sulit untuk
diraba, kecuali jika ukurannya besar. Pemeriksaan colok dubur diperlukan
menyingkirkan adanya karsinoma rectum. Pada pemeriksaan colok dubur,
hemoroid interna stadium awal tidak dapat diraba sebab tekanan vena di
dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat diraba
apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan
menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar
yang lebar.
7. Anoskopi
Pada anoskopi dicari bentuk dan lokasi hemorrhoid, dengan memasukan
alat untuk membuka lapang pandang. Telusuri dari dalam keluar di seluruh
lingkaran anus. Tentukan ukuran, warna dan lokasinya.
D. Proktosigmoidoskopi
Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh
proses radang atau keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemorrhoid
merupakan keadaan yang fisiologis saja ataukan ada tanda yang menyertai
E. Pemeriksaan Feses
Dilakukan untuk negetahui adanya darah samar.

3.2.7 DIAGNOSIS BANDING

1. Karsinoma kolorektum

Karsinoma rectum dijadikan diagnosis banding didasarkan pada

benjolan yang keluar dari anus. Pemeriksaan penunjang seperti kolonoskopi
maupun anuskopi dapat dilakukan untuk mengetahui letak benjolan tersebut.
Diagnose Karsinoma kolorekti ini disingkirkan karena pada pemeriksaan
rectal touché tidak teraba massa padat yang berbenjol-benjol serta pada
anamnesa tidak ditemukan darah bercampur dengan kotoran, feses seperti

26
 27

kotaran kambing, tidak terjadi penurunan berat badan, tidak ada keluhan nyeri
didaerah umbilicus maupun di epigastrium.5

8. Penyakit Divertikel Kolon

Penyakit divertikel dijadikan diagnosis banding didasarkan pada

benjolan yang keluar dari anus. Namun pada kasus ini diagnosis tersebut
disingkirkan karena pada pemeriksaan rectal touché tidak ditemukan massa
yang padat / keras, tidak ada keluhan diare, serangan akut, maupun nyeri
tekan local.5

9. Polip

Polip dijadikan diagnosis banding didasarkan pada benjolan yang

keluar dari anus. Diagnosis ini disingkirkan karena pada pemeriksaan rectal
touche tidak ditemukannya bentukan tangkai yang khas pada polip.

3.2.8 PENATALAKSANAAN

1. Terapi non bedah

A. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat

ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan.
Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan
buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak,
sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan
berlebihan.

Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang

bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang

27
 28

mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali

secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk
mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat
juga dapat meringankan nyeri. 7

B. Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang,

misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke
submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna
dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi
fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari
garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila
penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri.Penyulit
penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan
reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.

Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan

merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II, tidak
tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps. 4,5

C. Ligasi dengan gelang karet

Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani

dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa
di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung
ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara
rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi

28
 29

hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan

dalam jarak waktu 2 – 4 minggu.

Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya
garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan
cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan
infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid mengalami nekrosis,
biasanya setelah 7 – 10 hari. 3,5

Gambar.3.6 Rubber Band Ligation3

Krioterapi / bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika
digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada
sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan
yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin
diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini.
Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik.
Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar
ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada
karsinoma rektum yang ireponibel.4

29
 30

D. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )

Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid

tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan
hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis. 4

E. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan
photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada
jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada hemoroid yang
sedang mengalami perdarahan. 4

F. Generator galvanis

Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari
baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.

G. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu

menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan
sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi.
Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar hemoroid
dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya
timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang
mengalami perdarahan.4

30
 31

2. Terapi bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan
pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan
dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara
terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami
trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang

hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat
mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu
sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika
mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa. 4,6

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional (
menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong)
dan bedah stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

Bedah konvensional

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1.Teknik Milligan – Morgan

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama.

Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun
1937. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan
hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi
catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah
pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus.

31
 32

Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu

incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar
pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan
yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi
mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit
dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus
ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada
satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika
mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu
sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan. 6

2.Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu
dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari
submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu
mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

3.Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan

klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0.
Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan
jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena
caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut
sekunder yang biasa menimbulkan stenosis. 4

Ada 2 variasi daras tindakan bedah konvensional hemorrhoidectomy,

yaitu:

32
 33

1. Open hemorrhoidectomy
2. Closed hemorrhoidectomy
Perbedaannya tergantung pada apakah mukosa anorectal dan kulit perianal
ditutup atau tidak setelah jaringan hemorrhoid dieksisi dan diligasi5
Open Hemorrhoidectomy
Dikembangkan oleh Milligen- Morgan, dilakukan apabila terdapat
hemorrhoid yang telah mengalami gangrenous atau meliputi seluruh lingkaran
ataupun bila terlalu sempit untuk masuk retractor.7
Teknik Open Hemorrhoid (Miligan-Morgan)
1. Posisi lithotomy
2. Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin: saline =
1 : 300.000
3. Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan klem arteri
dan ditarik
4. Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa diatas.
5. Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira 1,5 – 3 cm
dari anal verge.
6. Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan jarak 1,5 – 2
cm
7. Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis
8. Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada pangkal
hemorrhoid.
9. Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal
hemorrhoid.7
Closed Hemorrhoidectomy.
Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada teknik ini,
yaitu:
1.Mengangkat sebanyak mungkin jaringan vaskuler tanpa mengorbankan
anoderm.

33
 34

2.Memperkecil serous discharge post op dan mempercepat proses

penyembuhan dengan cara mendekatkan anal kanal dengan epitel berlapis
gepeng (anoderm)
3.Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka terbuka luas
yang diisi jaringan granulasi.
Indikasi :
1. Perdarahan berlebihan
2. Tidak terkontrol dengan rubber band ligation.
3. Prolaps hebat disertai nyeri.
4. Adanya penyakit anorectal lain.
Teknik-Teknik Closed hemorrhoidectomy
Ferguson Hemorrhoidectomy
- Posisi LLD
- Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem
- Kulit diatas analverge diincisi sampai anal kanal diatas jaringan
hemorrhoid
- Jar hemorrhoid external maupun internal dibebaskan dari bagian
subcutan spincter interna maupun eksterna dan dieksisi seluruhnya.
- Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan undermining
mukosa.
- Ligasi dengan cat gut 2 – 0 atau 3 – 0, bias dengan dexon 4-0 atau 5 –
0 dengan vicril.7

34
 35

Gambar.3.7Ferguson Hemorrhoidectomy3

3. Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional,

hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh
jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan
dengan nyeri yang minimal. Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf
rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional,
saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan,

35
 36

serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan selubungnya
mengerut.

Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel
jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk
hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka
bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 – 6 minggu, luka akan
mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan 7 .

4. Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids
(PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun
1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga
sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun
1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti
senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.

Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran

anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan
hemoroid dan m. Sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol
keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps
jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan
mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan
hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu
dibuang semua.

36
 37

Gambar.3.8Internal/ExternalHemorrh Gambar 3.9 dilator

Gambar.3.10 Purse String Gambar.3.11 Closing PPH

Gambar.3.12 Mucosa Pull Gambar.3.13 Staples

37
 38

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat

yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus.
Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan
sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian
atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut.
Bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan
memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan memotong
jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan
hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan
hemoroid mengempis dengan sendirinya.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak

mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena
tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar
20 – 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit
semakin singkat. 4,6,7Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :

1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan
kerusakan dinding rektum.
2. Jika m. Sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik
dalam jangka waktu pendek maupun jangka panjang.
3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah
dilaporkan.
4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk
memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk,
jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.6

38
 39

5. Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis

Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi

merupakan trombosis vena oroid eksterna ang terletak subkutan di daerah
kanalis analis.

Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya

ketika mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengejan, atau partus. Vena
lebar yang menonjol itu dapat terjepit sehingga kemudian terjadi trombosis.
Kelainan yang nyeri sekali ini dapat terjadi pada semua usia dan tidak ada
hubungan dengan ada/tidaknya hemoroid interna Kadang terdapat lebih dari
satu trombus.

Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis

analis yang nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari
beberapa milimeter sampai satu atau dua sentimeter garis tengahnya. Benjolan
itu dapat unilobular, dan dapat pula multilokuler atau beberapa benjolan.
Ruptur dapat terjadi pada dinding vena, meskipun biasanya tidak lengkap,
sehingga masih terdapat lapisan tipis adventitiia menutupi darah yang
membeku.

Pada awal timbulnya trombosis, erasa sangat nyeri, kemudian nyeri

berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya
udem akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi
spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua sampai empat hari.4

Terapi

Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan

hangat, salep yang mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau

39
 40

gesekan pada waktu berjalan, dan sedasi. Istirahat di tempat tidur dapat
membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan.

Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik
dengan cara segera mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap
secara hemoroidektomi dengan anestesi lokal. Bila trombus sudah dikeluarkan,
kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah bertautnya tepi kulit dan
pembentukan kembali trombus dibawahnya. Nyeri segera hilang pada saat
tindakan dan luka akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka berada di
daerah yang kaya akan darah.

Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam hal ini
terapi konservatif merupakan pilihan. Usaha untuk melakukan reposisi
hemoroid ekstern yang mengalami trombus tidak boleh dilakukan karena
kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang tidak dapat direposisi. 4

Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemoroid interna

yang besar, prolaps, berwarna biru dan sering berdarah atau yang biasa disebut
hemoroid strangulasi. Pada pasien hemoroid hampir selalu terjadi karena
kenaikan tonus sfingter dan cincin otot sehingga menutup di belakang massa
hemoroid menyebabkan strangulasi. Dilatasi dapat mengatasi sebagian besar
pasien hemoroid strangulasi, akan terjadi regresi sehingga setidak-tidaknya
akan terjadi penyembuhan sementara. Dilatasi tidak boleh dilakukan jika
sfingter relaksasi ( jarang pada strangulasi), karena bisa menyebabkan
inkontinensia flatus atau tinja atau kedua-duanya yang mungkin menetap.

Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi lateral kiri
atau posisi litotomi. Dengan hati-hati anus diregangkan cukup luas sehingga
dapat dilalui 6–8 jari. Sangat penting sekali bahwa untuk prosedur ini
diperlukan waktu yang cukup agar tidak merobekkan jaringan. Satu menit

40
 41

untuk sebesar satu jari sudah cukup ( berarti dibutuhkan waktu 6-8 menit),
terutama jika kanalis agak kaku. Selama prosedur tersebut, sfingter anus dapat
terasa memberikan jalan. Namun karena metode dilatasi menurut Lord ini
kadang disertai penyulit inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.

3.2.9 Prognosis

Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat

menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih
dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil
yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi
dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala
hemoroid. 4

41
 42

BAB IV
PEMBAHASAN

Kasus Teori
Anamnesis dan Pemeriksaan Pasien wanita 47th datang ke Pada hemorrhoid gejala yang
Fisik poli bedah RS Bhayangkara ditimbulkan dapat
dengan keluhan terdapat menunjukkan gejala keliru
benjolan yang keluar dari sehingga sulit mendiagnosa
anus saat buang air besar, dan dengan kasus anorectal lain.
terasa menggaggu.Setiap Gejala yang ditimbulkan
ingin buang air besar, adalah perdarahan, nyeri dan
benjolan tersebut keluar dari gatal. Thrombosis atau
anus. Benjolan tidak dapat prolapse akut disertai edema
masuk sendiri setelah buang atau ulserasi luar biasa
air besar selesai, namun dapat nyerinya. Hemoroid interna
masuk dengan bantuan jari. biasanya bersifat asimtomatik
Buang air besar kadang kecuali bila prolapse.tanda
disertai darah, berwarna satu-satunya yang disebabkan
merah segar, menetes saat oleh hemorrhoid interna
feses keluar, darah tidak adalah perdarahan segar
bercampur dengan feses. tanpa nyeri perrektum selama
Pemeriksaan Fisik atau setelah defekasi
- Pemeriksaan colok
dubur : Pada pemeriksaan fisik
- Inspeksi : Inspeksi : dilihat kulit
Fisure (-), Abses (-), disekitar perineum dan dilihat
hematom perianal (-), secara teliti adakah

42
 43

skin tag (+), tak jaringan/tonjolan yg muncul

tampak Palpasi : diraba akan
benjolankeluar dari memberikan gambaran yang
anus berat dan lokasi nyeri. Juga
- Palpasi : Tonus dinilai tonus dari spingter ani.
sphincter ani baik; Biasanya hemoroid pada
ampulla recti tidak grade awal sulit ditentukan
kolaps; mukosa karena tekanan vena tidak
rektum licin; teraba terlalu tinggi. Hemoroid
massa di jam 7, 9 dan dapat diraba jika berukuran
11; nyeri tekan (+) besar. Apabila hemorrhoid
pada jam 7,9 dan 11; sering prolapse, selaput
pada sarung tangan lender akan menebal.
tidak didapatkan Thrombosis dan fibrosis
darah, lendir (+),feses padda perabaab terasa berat
(-). dengan dasar yang lebar.
Rectal touche biasanya
dilakukan untuk
meningkirkan diagnose
karsinoma rectum
Pemeriksaan Penunjang - Darah rutin dalam batas Anoskopi dilakukan untuk
normal. mencari bentuk dan lokasi
hemorrhoid.
Proktosigmoidoskopi untuk
memastikan bahwa keluhan
bukan disebabkan proses
radang atau keganasan di
tingkat yang lebih tinggi.

43
 44

Pemeriksaan fese untuk

melihat adanya darah samar
Diagnosa Banding dan 1.Hemorrhoid interna grade Pada pasien ini ditegakkan
diagnosis utama III diagnose hemorrhoid interna
2. lpenyakit divertikel kolon grade III karena berdasarkan
3..karsinoma kolorectum klasifikasi hemorrhoid
Grade 1 : tidak terdapat
prolapse atau tidak teraba
benjolan
Grade II : terdapat benjolan
namun dapat masuk secara
spontan
Grade III : terdapat benjolan
dan dapat masuk dengan
bantuan tangan
Grade IV : terdapat prolapse
atau terdapat benjolan dan
tidak dapat masuk kembali
Pada polip dijadikan
diagnose banding
dikarenakan sama ada
benjolan yang keluar dari
anus, namun pada rectal
touche polip ditemukan
bentukan tangkai

Pada penyakit divertikel

kolon pada rectal touche

44
 45

ditemukan masa padat/keras,

disertai keluhan diare,
serangan akut, dan nyeri
tekan 45rola

Pada karsinoma kolorectum

pada pemeriksaan rectal
touche ditemukan masa padat
dan berbenjol-benjol, dan
pada anamnesa ditemukan
darah bercamour kotoran,
feses seperti kotoran
kambing, terjadi penurunan
berat badan.
- IVFD RL 20 gtt/i Penatalaksanaan hemorrhoid
- Inj. Ceftriaxone 1gr 1 dapat dilakukan dengan
jam sebelum operasi terapi non-bedah da bedah.
- Dulcolax tab jam 20.00 Dan menurut grade nya
- Dulcolax sup jam 05.00 Grade I :
- hemoroidektomi -diet
-local&general drugs
-sclerotherapy
-infrared coagulation

Grade II :
-skleroterapy
-infraredcoagulation
-banding

45
 46

Grade III :
-banding hemoroidectomy
Produce for 46rolapse
hemorrhoids (PPH)

Grade IV :
-hemoroidectomy
Produce for 46rolapse
hemorrhoids (PPH)

46
 47

DAFTAR PUSTAKA

1. Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid, 2005. Dalam: Konsep – konsep Klinis
Proses Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta, Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
2. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi
Hardjasudarma ( alih bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia
Alat – Alat Dalam.
3. Anonim, 2004, Hemorrhoid, http://www.hemorrhoid.net/hemorrhoid
galery.html. Last update Desember 2017.
4. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah,
Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC.
5. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selekta Kedokteran, Jilid II, Edisi III,
FK UI, Jakarta.
6. Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled
Hemorrhoidectomy – Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137 No. 12,
December, 2002, http://archsurg.ama.org/egi/content/extract. last update
Desember 2017.
7. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta.
8. Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi H,
Ronardy, Melfiawati, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC,2001.
9. Simadibrata,M.Hemoroid. Dalam: Sudoyo AW, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jilid 2. Edisi 6. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FKUI; 2014. hal 1868-72.

47