BIODATA PELAMAR

a. Nama Lengkap : Diah Ayu Pitaloka S. Kep., Ns

b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Tempat Tgl Lahir : Jombang, 20 September 1994
d. Nomor KTP. : 3517166009940001
e. Alamat
Jalan : Dsn. Plengan
RT/RW : 005/003
Kelurahan/Desa : Sumberingin
Kecamatan : Kabuh
Kabupaten/Kota : Jombang
Provinsi : Jawa Timur
KodePos : 61455
f. Nomor Telepon
Telepon rumah : -
No. HP : 085645339441
Nomor telepon alternatif : -
Alamat E mail : pitaloka855@gmail.com
g. Indek Prestasi Komulatif : 3,77
h. Formasi yang dipilih : Perawat Umum
i. Pengalaman Pekerjaan : Fresh Graduate

Hormat saya,

Diah Ayu Pitaloka S. Kep., Ns

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Diah Ayu Pitaloka S. Kep., Ns
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl Lahir : Jombang, 20 September 1994
Alamat : Dsn. Plengan RT/RW : 005/003, Ds. Sumberingin, Kec. Kabuh
Kab. Jombang, Jawa Timur
KodePos : 61455

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara/ kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah
1. mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan
2. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
sebaga
3. pegawai perusahaan/ badan usaha swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai calon pegawai negeri sipil/ PNS;
5. Tidak menjadi Pengurus Partai Politik;
6. Tidak menuntut untuk diangkat sebagai tenaga tetap dan/atau Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, apabila tidak sesuai
maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Yang membuat pernyataan ,

Materai 6.000

Diah Ayu Pitaloka S. Kep., Ns

 BIODATA PELAMAR

a. Nama Lengkap : Sumarni S. Kep., Ns

b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Tempat Tgl Lahir : Jombang, 02 Oktober 1993
d. Nomor KTP. :
e. Alamat
Jalan : Dsn. Plengan
RT/RW :
Kelurahan/Desa : Sumberingin
Kecamatan : Kabuh
Kabupaten/Kota : Jombang
Provinsi : Jawa Timur
KodePos : 61455
f. Nomor Telepon
Telepon rumah : -
No. HP : 085745222207
Nomor telepon alternatif : -
Alamat E mail :
g. Indek Prestasi Komulatif : 4,00
h. Formasi yang dipilih : Perawat Umum
i. Pengalaman Pekerjaan : Fresh Graduate

Hormat saya,

Sumarni S. Kep., Ns
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Sumarni S. Kep., Ns
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl Lahir : Jombang, 02 Oktober 1993
Alamat : Dsn. Plengan RT/RW , Ds. Sumberingin, Kec. Kabuh Kab.
Jombang, Jawa Timur
KodePos : 61455

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

2. Tidak pernah dihukum penjara/ kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah
7. mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan
8. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
sebaga
9. pegawai perusahaan/ badan usaha swasta;
10. Tidak berkedudukan sebagai calon pegawai negeri sipil/ PNS;
11. Tidak menjadi Pengurus Partai Politik;
12. Tidak menuntut untuk diangkat sebagai tenaga tetap dan/atau Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, apabila tidak sesuai
maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Yang membuat pernyataan ,

Materai 6.000
Sumarni S. Kep., Ns
K e p a d a Yth :

Tim
K e pPenerimaan
a d a Yth : Calon Tenaga Kontrak Non PNS
Tim Penerimaan
UPTD RumahCalon
SakitTenaga
Umum Kontrak
DaerahNonSimpang
PN Lima Gumul
UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Simpang Lim
d/a Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
d/a Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Jl. Pamenang
Jl. Pamenang No.No.
1C. 1C.
Kab Kab
KediriKediri
64182 64182

K e p a d a Yth :

Tim Penerimaan Calon Tenaga Kontrak Non PNS

UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Simpang Lima Gumul

d/a Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Jl. Pamenang No. 1C. Kab Kediri 64182

KODE JABATAN : C.2 KODE JABATAN : C.2

Pengirim : DIAH AYU PITALOKA

Alamat : Dsn. Plengan RT/RW : 005/003

Ds. Sumberingin, Kec. Kabuh, Kab. Jombang (61455)

No HP : 085645339441

E mail : pitaloka855@gmail.com

Pengirim : SUMARNI

Alamat : Dsn. Plengan RT/RW :

Ds. Sumberingin, Kec. Kabuh, Kab. Jombang (61455)

No HP : 085745222207

E mail :

Kepada : DIAH AYU PITALOKA

Alamat : Dsn. Plengan RT/RW : 005/003

Ds. Sumberingin, Kec. Kabuh, Kab. Jombang (61455)

No HP : 085645339441

E mail : pitaloka855@gmail.com

Kepada : SUMARNI

Alamat : Dsn. Plengan RT/RW :

Ds. Sumberingin, Kec. Kabuh, Kab. Jombang (61455)

No HP : 085745222207

E mail :