STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Beby Pricilia Tanesia Tanda Tangan

NIM : 11-2014-073
Dr. Penguji : dr. Susilorini, Sp. A

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. HOW Suku bangsa : Jawa
Tanggal Lahir (Usia ): 4 tahun 10 bulan Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki – Laki Alamat : Mejobo, Kudus
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. DAB Ibu : Ny. N
Usia : 34 tahun Usia : 34 tahun
Pekerjaan : Pekerja swasta Status : Ibu rumah tangga

1. ANAMNESIS
Diambil dari : Aloanamnesa (ibu pasien)
Tanggal : 29-05-2015 Jam: 14:30 WIB

Keluhan Utama: Demam

Keluhan Tambahan: Sakit perut, mual

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 1 minggu SMRS, OS mengeluh demam. Ibu OS mengatakan bahwa demam
meningkat perlahan-lahan terutama sore dan malam hari. Riwayat menggigil disangkal,
adanya penurunan kesadaran disangkal, mencret dan muntah disangkal, sesak napas
disangkal. napsu makan dan adanya pendarahan baik itu epistaksis, gusi berdarah dan bintik –
bintik merah disangkal. Batuk dan pilek disangkal. Sebelumnya OS sudah minum obat
parasetamol, demam dapat turun namun tidak berapa lama naik kembali. Napsu makan OS
menurun sejak terjadi demam tetapi tidak ada penurunan berat badan. Dimana OS yang
sebelumnya masih mau makan nasi dan lauk pauk 3 kali per harinya dan dihabiskan,
kemudian hanya 2 – 3x sendok makan lalu pasien menolaknya. Ibu OS mengaku bahwa OS
lebih suka makan mie instan dan jajanan di luar. BAK lancar dan berwarna kuning jernih,
Sejak 2 hari SMRS, OS mengeluhkan sakit perut bagian atas. Sakit perut yang
dirasakan hilang timbul. OS juga mengalami mual. Mual dirasakan sepanjang hari. Riwayat
muntah disangkal. Batuk dan pilek disangkal. OS juga mengeluhkan selama 2 hari, pasien
tidak BAB.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Menurut ibu OS, OS tidak pernah memiliki keluhan seperti ini sebelumnya. OS juga tidak
pernah di rawat di RS.

Riwayat Penyakit Keluarga

Saat ini tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang serupa seperti pasien.

Riwayat sosial personal ( Social-Personal History )

Keadaan ekonomi pasien berkecukupan. Ayah pasien seorang pekerja swasta dan ibu pasien
seorang ibu rumah tangga. Hubungan orang tua dengan anak sangat dekat.

Riwayat Lingkungan
Tetangga dan teman – teman OS tidak ada yang memiliki keluhan seperti OS.

Silsilah Keluarga ( Family’s Tree )

: pria : wanita : sakit

2
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Kehamilan
Perawatan antenatal : Bidan
Penyakit kehamilan : tidak ada
Kelahiran
Tempat kelahiran : Di tempat bidan
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan : Normal
Masa gestasi : 38 minggu
Keadaan bayi : Berat badan lahir : 3100 gram
Panjang badan lahir : 49 cm
Lingkar kepala : Ibu OS tidak tahu
Langsung menangis, bergerak aktif
Bayi kemerahan, tidak kejang
Nilai APGAR: tidak tahu
Kelainan bawaan: -
Riwayat Imunisasi
VAKSIN Dasar (umur dalam bulan)

0 1 2 3 4 9
BCG - + - - - -
DPT - - + + + -
Polio + - + + + -
Campak - - - - - +
Hepatitis B + - + + + -

Kesan: Imunisasi dasar lengkap di Puskesmas

Riwayat Nutrisi
Susu :ASI selama 7 bulan pertama kelahiran dan dilanjutkan
dengan susu formula sampai dengan usia 3 tahun.
Makanan padat :bubur biscuit sejak usia 6 bulan,
Makanan saat ini : Makan 3 kali sehari, bervariasi terdiri dari nasi, sayur, dan lauk.

3
Nafsu makan :Sejak 1 minggu SMRS nafsu makan pasien menurun. Pasien sering
menolak untuk makan dan atau makan beberapa suapan saja.

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental history)

Mengangkat kepala : 2 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 7 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 12 bulan
Berlari : 18 bulan
Kesan : Tumbuh kembang anak sesuai perkembangan

B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal pemeriksaan : 29 Mei 2015, Pukul 14.30 WIB
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tanda-tanda vital
Denyut nadi : 101 x/menit
Suhu (axila) : 39,50C
Laju nafas : 20 x/menit
Saturasi O2 : 98%
Antropometri
 Tinggi badan : 102 cm
 Berat badan : 14 kg
 WAZ= BB/U= (14 - 17,9) / 2,4 = -3,9 / 2,4 = -1,6 SD
 HAZ= TB/U= (102 - 108,4) / 4,7 = -1,36 SD
 WHZ= BB/TB= (14 - 15,8) / 1,3 = -1,38 SD
 Kesan : Status gizi baik, dengan berat badan normal, dan tinggi badan normal

Pemeriksaan Sistematis
Kepala : Lingkar kepala tidak di ukur, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah
dicabut.
Mata : Kedudukan simetris, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, Pupil:
3mm/3mm refleks Cahaya langsung +/+, tidak langsung +/+, Isokor

4
Telinga : Bentuk normal, sekret (-), liang telinga lapang
Hidung : Deviasi septum tidak ada, rinorea (-)
Mulut : Bentuk normal, bibir kering (-) dan sianosis (-), lidah kotor (+) dan tremor
(-), faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB tidak teraba membesar di leher, kelenjar tiroid tidak teraba
membesar di leher
Thorax :
Inspeksi : Tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak ada
retraksi sela iga. Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :Sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil, tidak teraba
massa. teraba ictus cordis pada 1 cm sebelah medial linea
midklavikula sinistra ICS VI.
Perkusi
 Paru-paru : Sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal.
 Jantung : Perkusi redup
Auskultasi
 Paru-paru :Suara nafas vesikuler, ronkhi -/- wheezing -/-
 Jantung :BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+)
Hepar : Hepatomegali (-)
Lien : Splenomegali (-)
Perkusi : Hipertimpani
Auskultasi : Bising usus (+) N
Kulit : warna sawo matang, turgor kulit normal
Extremitas:
Tonus: normotonus
Massa: normal
Sendi: bergerak aktif
Akral: hangat

5
Kekuatan: +5 +5 Sensori: Tidak diperiksa
+5 +5

Edema: - - Cyanosis: - -
- - - -

Lain-lain: tidak terlihat bekas luka maupun bekas gigitan

Genitalia Laki - Laki

Tidak diperiksa

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab tanggal 29/05/2015
Hematologi
Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 12.9 g/dL 10.7-14.7
Leukosit 14,12 ribu 4.5-13.5
Eosinofil 0.00 % 1-5
Basofil 0.20 % 0-1
Neutrofil segmen 68,90 % 50-70
Limfosit 23,10 % 25-50
Monosit 7,80 % 1-6
MCV 79 fL 72-88
MCH 28 pg 23-31
MCHC 35 % 32-38
Hematokrit 36,70 % 35-47
Trombosit 226 Ribu 184-488
Eritrosit 4,7 Juta 3.8-5.2
RDW 11,6 % 11.5-14.5
PDW 9,7 fL 10-18
MPV 10,1 Mikro m3 6.8-10

6
Serologi -Widal
Typhi O Positif 1/80 Negatif
Typhi H Positif 1/320 Negatif
Paratyphi AO Positif 1/80 Negatif
Paratyphi AH Negatif Negatif
Paratyphi BO Negatif Negatif
Paratyphi BH Negatif Negatif
Paratyphi CO Positif 1/80 Negatif
Paratyphi CH Negatif Negatif

IgM Salmonela 6
1 – 2 Negatif
3 Bonderline
4 – 5 Positif
>6 Positif Kuat

RESUME
Berdasarkan anamnesis:
Anak laki – laki usia 4 tahun 10 bulan datang dengan keluhan sejak 1 minggu SMRS,
OS mengeluh demam. Demam meningkat perlahan-lahan terutama sore dan malam hari.
Sebelumnya OS sudah minum obat parasetamol, demam dapat turun namun tidak berapa
lama naik kembali. Napsu makan OS menurun sejak terjadi demam tetapi tidak ada
penurunan berat badan. Dimana OS yang sebelumnya masih mau makan nasi dan lauk pauk 3
kali per harinya dan dihabiskan, kemudian hanya 2 – 3x sendok makan lalu pasien
menolaknya. OS lebih suka makan mie instan dan jajanan di luar. Sejak 2 hari SMRS, OS
mengeluhkan sakit perut bagian atas. Sakit perut yang dirasakan hilang timbul. OS juga
mengalami mual. Mual dirasakan sepanjang hari. Riwayat muntah disangkal. Batuk dan pilek
disangkal. OS juga mengeluhkan selama 2 hari, OS tidak BAB.
Berdasarkan pemeriksaan fisik: Frekuensi nadi : 101 x/menit, Suhu (axila) : 390C ,
Laju nafas : 20x/menit, Saturasi O2 : 98%, mulut: Lidah kotor (+), abdomen: Nyeri
tekan epigastrium (+).
Berdasarkan pemeriksaan penunjang: Leukositosis, aneosonofilia, limfosit menuurun,
monositosis, typhi O Positif 1/80, typhi H positif 1/320, paratyphi CO positif 1/80

7
DIAGNOSIS BANDING
1. Demam tifoid
Infeksi Saluran Kemih
Cikungunya
Leptospirosis
Malaria
2. Diagnosis gizi: Baik

DIAGNOSIS KERJA
Demam tifoid
Diagnosis gizi: Baik

PEMERIKSAAN ANJURAN :
1. Darah lengkap
2. SGOT, SGPT
3. Urin lengkap
4. Pemeriksaan hapus darah tepi

PENATALAKSANAAN
Non-Medika mentosa:
1. Bedrest total
2. Diet bubur saring, kemudian di tingkatkan menjadi bubur kasar, dan akhirnya nasi.

Medikamentosa
1. IVFD KAEN 3A 21 tpm
100 x 10 = 1000
50 x 4 = 200
+
1200
Suhu 39,5°C
1,5 x 12,5 = 18,75 x 1200 = 225
1200 + 225 = 1425
= 1500

8
 1500/24 = 62,5/60 = 1.04 x 20 = 20,8 = 21 tpm

2. Progesic syrup 2 x cth 1 ( Dosis Paracetamol 125 – 250 mg)

3. Injeksi Indexon 2 x ½ ampul ( dosis 1 – 3mg/kgbb/hari)
4. Kloramfenikol tab 500mg x 3 (dosis 50 – 100mg/kgbb/hari)

PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

EDUKASI

1. Menjelaskan kepada orangtua pasien mengenai penyakit pasien termasuk cara

penularan, gejala dan terapinya.
2. Memberikan dukungan kepada orangtua pasien dan pasien agar mau meningkatkan
asupan makanan dan minumannya, seperti diet makanan rendah serat dan mudah di
cerna, minum jus, sirup.