PERENCANAAN KEPERAWATAN

N
Diagnosa Nursing outcome Nursing intervention Rasional
o
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Label manajemen : manajemen jalan nafas 1. Beberapa derajat spasme bronkus
bersihan jalan nafas keperawatan dalam 1x6 jam, 1. Auskultasi bunyi napas. terjadi dengan obstruksi jalan napas dan
b/d Sekresi yang 2. Kaji/pantau frekuensi napas. dapat dimanifestasikan dengan adanya
status pernafasan : kepatenan
tertahan dan mucus 3. Atur posisi klien yang nyaman seperti bunyi napas.
yang berlebihan jalan nafas menjadi terbuka 2. Takipnea biasanya pada beberapa
semi fowler.
dan lancar 4. Ajarkan pasien batuk efektif. derajat dan dapat ditemukan pada
5. Pertahankan masukan cairan sesuai penerimaan selama adanya proses infeksi
Kriteria Hasil: indikasi. akut.
6. Kolaborasi pemberian obat sesuai 3. P
Frekuensi pernafasan (4) indikasi. eninggian kepala tempat tidur
devisiasi ringan dari kisaran mempermudah fungsi pernapasan.
4. M
normal
embantu klien mengeluarkan dahak.
Irama pernafasan (4) devisiasi 5. H
ringan dari kisaran normal idrasi membantu mengencerkan sekret.
Suara nafas tambahan (4) 6. P
devisiasi ringan dari kisaran engobatan yang akurat dapat
mengurangi/menghilangkan gejala.
normal
Batuk (4) ringan
Akumulasi sputum (4) ringan
2 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400) 1. Membantu mengevaluasi derajat
Agen cedera keperawatan dalam 1x6 jam, 1. Lakukan pengkajian komprehensif ketidaknyamanan dan terjadinya
biologis (distensi tingkat nyeri berkurang 2. Observasi adanya nonverbal mengenai komplikasi
gaster) ketidaknyamanan 2. Respon non verbal membantu
Kriteria hasil : 3. Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik mengevaluasi derajat nyeri dan
Nyeri yang dilaporkan (4) 4. Ajarkan penggunaan tekhnik non perubahannya
ringan farmaklogis seperti relaksasi 3. Menurunkan rasa takut yang dapat
Panjangnya episode nyeri (4) 5. Kolaborasikan dengan dokter terkait obat meningkatkan relaksasi atau kenyamanan
15
 ringan
Menggosok area yang terkena
dampak (4) ringan
Ekspresi wajah nyeri (4) ringan
Tidak bisa istirahat (4)
– obatan 4. – 7 Mengurangi nyeri yang dirasakan
6. Dorong pasien untuk menggunakan obat 8. Dukungan keluarga bisa meningkatkan
– obatan penurun nyeri yang adekuat kenyamanan pasien
7. Berikan obat sebelum melakukan
aktivitas untuk meningkatkan partisipasi
8. Libatkan keluarga dalam modalitas
penurunan nyeri jika memungkinkan

3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Label manajemen : 1. M

b/d keperawatan dalam 1x6 jam, pasien Manajemen energi enetapkan kebutuhan/kemampuan pasien
Ketidakseimbangan dan memudahkan pilihan intervensi.
dapat melakukan aktivitas secara 1. Kaji respon pasien terhadap aktivitas.
suplai dan Catat adanya dispnea dan perubahan 2. U
kebutuhan oksigen mandiri. ntuk mengetahui kecukupan energi untuk
tanda vital selama dan setelah aktivitas.
2. Observasi asupan nutrisi untuk beraktivitas
Kriteria Hasil: 3. Tirah baring dipertahankan selama
memastikan sumber-sumber energi yang
adekuat fase akut untuk menurunkan kebutuhan
o KU klien baik(5) metabolik, menghemat energi
3. Jelaskan pentingnya istirahat dalam
o Badan tidak lemas (5) untpenyembuhan.
rencana pengobatan dan perlunya
o Klien dapat beraktivitas secara 4. P
keseimbangan aktivitas dan istirahat.
mandiri. (5) 4. Bantu pasien memilih posisi nyaman eninggian kepala tempat tidur
untuk istirahat atau tidur. mempermudah fungsi pernapasan.
5. Bantu aktivitas keperawatan diri yang 5. M
diperlukan. Berikan kemajuan eminimalkan kelelahan dan membantu
peningkatan aktivitas selama fase keseimbangan suplai dan kebutuhan
penyembuhan. oksigen.
6. Berikan lingkungan yang tenang dan 6. M
batasi pengunjung selama fase akut enurunkan stres dan rangsangan
sesuai indikasi. berlebihan serta meningkatkan istirahat.
7. Anjurkan pada pasien dan keluarga 7. Agar klien dan
tindakan untuk menghemat energi keluarga dapat mengontrol penggunaan

16
 8.
Kolaborasikan dengan tenaga energi.
rehabilitasi medik dalam merencakan 8. Terapi yang
program terapi yang tepat tepat mempercepat proses penyembuhan.
4 Risiko perdarahan Setelah diberikan tindakan Label manajemen : 1. Mengetahui seberapa jauh terjadinya
keperawatan 1x6 jam status Pencegahan perdarahan risiko perdarahan disertai manifestasi
klinis pasien
sirkulasi pasien menjadi tidak 1. Monitor dengan ketat risiko terjadinya
perdarahan pada pasien 2. Mengetahui perbandingan antara
terhambat sebelum dan sesudah terjadinya
2. Catat nilai hemoglobin dan hematokrit
3. Monitor tanda dan gejala perdarahan perdarahan
Kriteria hasil : 3. Mengetahui seberapa parah manifestasi
menetap
4. Monitor tanda – tanda vital klinis yang dialami pasien perdarahan
- Tekananan darah sistol (4) 4. Mengetahui tingkat kesembuhan pasien
devisiasi ringan dari kisaran 5. Berikan produk – produk penggantian
darah (misalnya, trombosit dan plasma 5. Menunjang penyembuhan pada pasien
normal perdarahan
- Tekanan darah diastole (4) beku segar)
6. Lindungi pasien dari trauma yang dapat 6. Memperkecil terjadinya risiko
devisiai ringan dari kisaran perdarahan
normal menyebabkan perdarahan
- Tekanan nadi (4) devisiasi ringan
dari kisaran normal

17
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal/Jam Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Dia Tindakan
gno
sa
000 26 maret 2018 1. mengauskul S: Ramidah
31 15.00 wita tasi bunyi napas. Anak pasien mengatakan kalau pasien
2. mengkaji/pa kurang mengalami batuk berdahak
ntau frekuensi napas.
3. mengatur posisi klien yang nyaman seperti O:
semi fowler. Pasien terlihat kurang batuk berdahaknya
4. mengajarka
n pasien batuk efektif. RR : 18x/menit
5. mempertaha
nkan masukan cairan sesuai indikasi. Pemeriksaan fisik :
6. berkolabora I :
si pemberian obat sesuai indikasi. Pernafasan pasien simetris antara dada
sebelah kanan maupun sebelah kiri
P:
Traktil fremitus normal pada saat pasien
disuruh menyebutkan angka 77 getaran sama
antara dada sebelah kanan maupun kiri
P:
Sonor Sonor
Sonor Sonor

A:
Vesik Vesik
uler uler
Vesik Vesik
uler uler

18
 A:
Masalah ketidakefektifan bersihan jalan
nafas teratasi sebagian

001 26 maret 2018 1. melakukan pengkajian komprehensif
32 15.00 wita 2. mengobservasi adanya nonverbal mengenai
ketidaknyamanan
3. menggunakan tekhnik komunikasi terapeutik
4. mengajarkan penggunaan tekhnik non farmaklogis
seperti relaksasi
5. berkolaborasikan dengan dokter terkait obat –
obatan
6. mendorong pasien untuk menggunakan obat –
obatan penurun nyeri yang adekuat
7. memberikan obat sebelum melakukan aktivitas
untuk meningkatkan partisipasi
8. melibatkan keluarga dalam modalitas penurunan
nyeri jika memungkinkan
P:
Intervensi nic manajemen jalan nafas
dilajutkan dengan cara
1. mengauskultasi bunyi napas.
2. mengkaji/pantau frekuensi napas.
3. mengatur posisi klien yang nyaman
seperti semi fowler.
4. mengajarkan pasien batuk efektif.
5. mempertahankan masukan cairan sesuai
indikasi.
6. berkolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi.
S: Ramidah
anak pasien mengatakan kalau nyeri yang
dirasakan oleh pasien pada ulu hati
berkurang
P : pasien sering makan makanan pedas
karena pasien menyukai makanan pedas
Q : seperti ditusuk – tusuk
R : tidak menjalar kebagian daerah lain
S : 1-3 nyeri ringan
T : hilang timbul
O:
Pasien masih terlihat melindungi area nyeri
pada bagian ulu hati

A
19
 Masalah nyeri teratasi sebagian

P:
Intervensi nic manajemen nyeri dilanjutkan
dengan cara
1. melakukan pengkajian komprehensif
2. mengobservasi adanya nonverbal
mengenai ketidaknyamanan
3. menggunakan tekhnik komunikasi
terapeutik
4. mengajarkan penggunaan tekhnik non
farmaklogis seperti relaksasi
5. berkolaborasikan dengan dokter terkait
obat – obatan
6. mendorong pasien untuk menggunakan
obat – obatan penurun nyeri yang
adekuat
7. memberikan obat sebelum melakukan
aktivitas untuk meningkatkan partisipasi
8. melibatkan keluarga dalam modalitas
penurunan nyeri jika memungkinkan

000 26 maret 2018 1. mengkaji respon pasien terhadap aktivitas. S: Ramidah

92 15.00 wita catat adanya dispnea dan perubahan tanda vital Anak pasien juga mengatakan kalau pasien
selama dan setelah aktivitas. masih merasa lelah dan melakukan aktivitas
2. mengobservasi asupan seperti ke wc dibantu total
nutrisi untuk memastikan sumber-sumber energi
yang adekuat O:
3. menjelaska Nilai hemoglobin 11.1 g/dl
n pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan
dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat. Skala aktivitas 2 memerlukan bantuan dan
4. membantu pengawasan orang lain
pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat atau
20
 tidur. A:
5. membantu Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
aktivitas keperawatan diri yang diperlukan. berikan
kemajuan peningkatan aktivitas selama fase P:
penyembuhan. Intervensi nic manajemen energi
6. memberika dilanjutkan dengan cara
n lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung 1. mengkaji respon pasien terhadap
selama fase akut sesuai indikasi. aktivitas. catat adanya dispnea dan
7. menganjurkan pada perubahan tanda vital selama dan
pasien dan keluarga tindakan untuk menghemat setelah aktivitas.
energi 2. mengobservasi asupan nutrisi untuk
8. berkolaborasikan dengan memastikan sumber-sumber energi yang
tenaga rehabilitasi medik dalam merencakan adekuat
program terapi yang tepat 3. menjelaskan pentingnya istirahat dalam
rencana pengobatan dan perlunya
keseimbangan aktivitas dan istirahat.
4. membantu pasien memilih posisi
nyaman untuk istirahat atau tidur.
5. membantu aktivitas keperawatan diri
yang diperlukan. berikan kemajuan
peningkatan aktivitas selama fase
penyembuhan.
6. memberikan lingkungan yang tenang
dan batasi pengunjung selama fase akut
sesuai indikasi.
7. menganjurkan pada pasien dan keluarga
tindakan untuk menghemat energi
8. berkolaborasikan dengan tenaga
rehabilitasi medik dalam merencakan
program terapi yang tepat
002 26 maret 2018 1. Monitor dengan ketat risiko terjadinya perdarahan Factor risiko : Ramidah
06 15.00 wita pada pasien Gangguan gastrointestinal
2. Catat nilai hemoglobin dan hematokrit obs hemotoe dp + hematemesis
21
3. Monitor tanda dan gejala perdarahan menetap +hematemelena+gasgritits erosif
4. Monitor tanda – tanda vital
A:
Factor risiko masih ada tetapi risiko
perdarahan tidak terjadi

P:
Intervensi nic Pencegahan perdarahan
Dilanjutkan dengan cara
1. Monitor dengan ketat risiko terjadinya
perdarahan pada pasien
2. Catat nilai hemoglobin dan hematokrit
3. Monitor tanda dan gejala perdarahan
menetap
4. Monitor tanda – tanda vital

22
 Evaluasi Keperawatan
Diagnosa keperawatan :
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d Sekresi yang tertahan dan mucus yang berlebihan
Tan Respon Subjektif Respon Objektif (O) Analisa Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
ggal (S)
/Jam
Eval
uasi
26 Anak pasien Pasien terlihat kurang batuk Masalah ketidakefektifan bersihan Intervensi nic manajemen jalan nafas Rami
mar mengatakan berdahaknya jalan nafas teratasi sebagian dilajutkan dengan cara dah
et kalau pasien 1. mengauskultasi bunyi napas.
201 kurang RR : 20x/menit 2. mengkaji/pantau frekuensi napas.
8 mengalami batuk 3. mengatur posisi klien yang nyaman
21.0 berdahak Pemeriksaan fisik : seperti semi fowler.
0 I : 4. mengajarkan pasien batuk efektif.
wita Pernafasan pasien simetris antara 5. mempertahankan masukan cairan
dada sebelah kanan maupun sesuai indikasi.
sebelah kiri 6. berkolaborasi pemberian obat sesuai
P: indikasi.
Traktil fremitus normal pada saat
pasien disuruh menyebutkan
angka 77 getaran sama antara
dada sebelah kanan maupun kiri
P:
Sonor Sonor
Sonor Sonor

A:
Vesik Vesik
uler uler
23
 Vesik Vesik
uler uler
27 Anak pasien Pasien terlihat kurang batuk Masalah ketidakefektifan bersihan Intervensi nic manajemen jalan Rami
mar mengatakan berdahaknya jalan nafas teratasi sebagian nafas dihentikan pasien pulang dah
et kalau pasien
201 kurang RR : 18x/menit
8 mengalami batuk
11.0 berdahak Pemeriksaan fisik :
0 I :
wita Pernafasan pasien simetris antara
dada sebelah kanan maupun
sebelah kiri
P:
Traktil fremitus normal pada saat
pasien disuruh menyebutkan
angka 77 getaran sama antara
dada sebelah kanan maupun kiri
P:
Sonor Sonor
Sonor Sonor

A:
Vesik Vesik
uler uler
Vesik Vesik
uler uler

Nyeri akut b/d Agen cedera biologis (distensi gaster)

Tan Respon Subjektif Respon Objektif (O) Analisa Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
ggal (S)
/Jam
24
Eval
uasi
26 anak pasien Pasien masih terlihat Masalah nyeri teratasi sebagian Intervensi nic manajemen nyeri Rami
mar mengatakan melindungi area nyeri pada dilanjutkan dengan cara dah
et kalau nyeri yang bagian ulu hati 1. melakukan pengkajian komprehensif
201 dirasakan oleh 2. mengobservasi adanya nonverbal
8 pasien pada ulu mengenai ketidaknyamanan
21.0 hati berkurang 3. menggunakan tekhnik komunikasi
0 terapeutik
wita P : pasien sering 4. mengajarkan penggunaan tekhnik non
makan makanan farmaklogis seperti relaksasi
pedas karena 5. berkolaborasikan dengan dokter
pasien menyukai terkait obat – obatan
makanan pedas 6. mendorong pasien untuk
Q : seperti menggunakan obat – obatan penurun
ditusuk – tusuk nyeri yang adekuat
R : tidak 7. memberikan obat sebelum melakukan
menjalar aktivitas untuk meningkatkan
kebagian daerah partisipasi
lain 8. melibatkan keluarga dalam modalitas
S : 1-3 nyeri penurunan nyeri jika memungkinkan
ringan
T : hilang timbul
27 anak pasien Pasien tidak terlihat lagi Masalah nyeri teratasi Intervensi nic manajemen nyeri Rami
mar mengatakan melindungi area nyeri pada dihentikan pasien pulang dah
et kalau nyeri yang bagian ulu hati
201 dirasakan oleh
8 pasien pada ulu
11.0 hati sudah tidak
0 adalagi
wita
P : pasien sering
makan makanan
25
 pedas karena
pasien menyukai
makanan pedas
Q : seperti
ditusuk – tusuk
R : tidak
menjalar
kebagian daerah
lain
S : 0 tidak ada
nyeri lagi
T : hilang timbul

Intoleransi aktivitas b/d Ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

Tan Respon Subjektif Respon Objektif (O) Analisa Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
ggal (S)
/Jam
Eval
uasi
26 Anak pasien juga Pasien masih terlihat lemah Masalah intoleransi aktivitas Intervensi nic manajemen energi Rami
mar mengatakan ditempat tidurnya belum teratasi dilanjutkan dilanjutkan dengan cara dah
et kalau pasien 1. mengkaji respon pasien terhadap
201 masih merasa Nilai hemoglobin 11.1 g/dl aktivitas. catat adanya dispnea dan
8 lelah dan perubahan tanda vital selama dan
21.0 melakukan Skala aktivitas 2 setelah aktivitas.
0 aktivitas seperti memerlukan bantuan dan 2. mengobservasi asupan nutrisi untuk
wita ke wc dibantu pengawasan orang lain memastikan sumber-sumber energi
total yang adekuat
3. menjelaskan pentingnya istirahat
dalam rencana pengobatan dan
perlunya keseimbangan aktivitas dan
26
 istirahat.
4. membantu pasien memilih posisi
nyaman untuk istirahat atau tidur.
5. membantu aktivitas keperawatan diri
yang diperlukan. berikan kemajuan
peningkatan aktivitas selama fase
penyembuhan.
6. memberikan lingkungan yang tenang
dan batasi pengunjung selama fase
akut sesuai indikasi.
7. menganjurkan pada pasien dan
keluarga tindakan untuk menghemat
energi
8. berkolaborasikan dengan tenaga
rehabilitasi medik dalam merencakan
program terapi yang tepat
27 Anak pasien j Pasien tidak terlihat lemah Masalah intoleransi aktivitas Intervensi nic manajemen energi Rami
mar mengatakan ditempat tidurnya teratasi sebagian dihentikan pasien pulang dah
et kalau pasien
201 tidak merasa Nilai hemoglobin 11.1 g/dl
8 lelah lagi dtetapi
11.0 melakukan Skala aktivitas 2
0 aktivitas seperti memerlukan bantuan dan
wita ke wc masih pengawasan orang lain
dibantu

Risiko perdarahan
Tan Factor risiko Analisa Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
ggal
/Jam
27
Eval
uasi
26 Gangguan gastrointestinal Factor risiko masih ada tetapi Intervensi nic Pencegahan perdarahan Rami
mar obs hemotoe dp + hematemesis risiko perdarahan tidak terjadi Dilanjutkan dengan cara dah
et +hematemelena+gasgritits erosif 1. Monitor dengan ketat risiko terjadinya
201 perdarahan pada pasien
8 2. Catat nilai hemoglobin dan hematokrit
21.0 3. Monitor tanda dan gejala perdarahan
0 menetap
wita 4. Monitor tanda – tanda vital
27 Gangguan gastrointestinal Factor risiko masih ada tetapi Intervensi nic Pencegahan Rami
mar obs hemotoe dp + hematemesis risiko perdarahan tidak terjadi perdarahan dah
et +hematemelena+gasgritits erosif Dihentikan pasien pulang
201
8
11.0
0
wita

28