SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama drg. KETUT HERAWATI 1 Nama SRI BINTARI Amd Kep
2 NIP 19781113 200212 2 006 2 NIP 19740812 199603 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina-IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c
4 Jabatan Kepala Puskesmas Kanigoro 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Kanigoro 5 Unit Kerja Puskesmas Kanigoro
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan individu dalam rangka promotif 0.240 0.000 0 Tindakan 100 12 bln -
2 Melaksananakn pendidikan kesehatan pada kelompok dalam rangka upaya promotif 0.170 0.000 0 Tindakan 100 12 bln -
3 Membentuk dan memepertahankaan kelompok masyarakat pemerhati masalah kesehatan 0.160 0.000 0 Tindakan 100 12 bln -
4 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya preventif individu 0.240 0.000 0 Tindakan 100 12 bln -
5 Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi 0.200 0.000 0 Tindakan 100 12 bln -
6 Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan 0.200 0.000 0 Tindakan 100 12 bln -
7 Mengatur posisi netral kepala, leher,tulang punggung untuk meminimilaisasi gangguan neurol 0.120 0.000 0 Tindakan 100 12 bln -
8 Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan 0.430 0.000 0 Tindakan 100 12 bln -
9 Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0.100 0.000 0 Tindakan 100 12 bln -
10 Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana 0.150 0.000 0 Tindakan 100 12 bln -
11 Melakukan komunikasi terapiutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.050 0.500 10 Tindakan 100 12 bln -
12 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi persepsi 0.100 0.000 0 Tindakan 100 12 bln -
13 Melakukan TAK stimulasi sensori 0.100 0.000 0 Tindakan 100 12 bln -
14 Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi 0.150 0.000 0 Tindakan 100 12 bln -
15 melakukan pendampingan pada psien menjelang ajal 0.110 0.000 0 Tindakan 100 12 bln -
16 Memfasilitasi suasan lingkungan yang tenang dan aman 0.240 0.000 0 Tindakan 100 12 bln -
17 Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi 0.180 0.000 0 Tindakan 100 12 bln -
18 Melakukan Intervensi krisis 0.500 0.000 0 Tindakan 100 12 bln -
19 Melakukan perawatn CVP dan port a cath 0.180 0.000 0 Tindakan 100 12 bln -
20 Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsung tulang (pre,intra,post) 0.080 0.000 0 Tindakan 100 12 bln -
21 Melakukan perawatan pasien dengan resiko radioaktif (radioterapi) 0.160 0.000 0 Tindakan 100 12 bln -
22 Menyiapkan pasien dengan tindakan brachioterapi 0.180 0.000 0 Tindakan 100 12 bln -
23 Melakuan tindakan keperawatan pada psien dengan intervensi pembedahan resiko tinggi 0.240 0.000 0 Tindakan 100 12 bln -
24 Melakuan tindakan keperawatan pada psien dengan intervensi pembedahan resiko tinggi 0.240 0.000 0 Tindakan 100 12 bln -
25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.100 0.000 0 Tindakan 100 12 bln -
26 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka, dan kematian 0.070 0.000 0 Tindakan 100 12 bln -
27 Memberikan perawatan pada pasien terminal 0.240 0.000 0 Tindakan 100 12 bln -
28 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap diagnosis keperawatan 0.120 1.200 10 Tindakan 100 12 bln -
29 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.120 1.200 10 Tindakan 100 12 bln -
30 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.240 2.400 10 Tindakan 100 12 bln -
31 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.500 0.000 0 Tindakan 100 12 bln -
32 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.250 0.000 0 Tindakan 100 12 bln -
33 Melaksanakan penaggulangan penyakit/wabah tertentu 0.250 0.000 0 Tindakan 100 12 bln -
34 Melakukan supervisi lapangan 0.025 0.000 0 Tindakan 100 12 bln -
II. UNSUR PENUNJANG : -
1 Menjadi anggota profesi perawat tingkat Kabupaten sebagai anggota aktif 0.350 0.750 1 Tahun 100 12 bln -
2 Mengikuti seminar dalam bidang keperawatan atau kesehatan sebagai peserta 1.000 2.000 1 Kali 100 12 bln -
TOTAL 7.785 8.05 -
Blitar, 02 Januari 2015
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. KETUT HERAWATI SRI BINTARI Amd Kep

19781113 200212 2 006 19740812 199603 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan individu dalam rangka promotif 0.240 0 Tindakan 100 12 bln - 0.000 0 Tindakan 85 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
2 Melaksananakn pendidikan kesehatan pada kelompok dalam rangka upaya promotif 0.170 0 Tindakan 100 12 bln - 0.000 0 Tindakan 85 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
3 Membentuk dan memepertahankaan kelompok masyarakat pemerhati masalah kesehatan 0.160 0 Tindakan 100 12 bln - 0.000 0 Tindakan 85 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
4 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya preventif individu 0.240 0 Tindakan 100 12 bln - 0.000 0 Tindakan 85 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
5 Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi 0.200 0 Tindakan 100 12 bln - 0.000 0 Tindakan 85 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
6 Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan 0.200 0 Tindakan 100 12 bln - 0.000 0 Tindakan 85 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
Mengatur posisi netral kepala, leher,tulang punggung untuk meminimilaisasi gangguan
7 0.120 0 Tindakan 100 12 bln - 0.000 0 Tindakan 85 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
neurologis
8 Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan 0.430 0 Tindakan 100 12 bln - 0.000 0 Tindakan 85 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
9 Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0.100 0 Tindakan 100 12 bln - 0.000 0 Tindakan 85 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
10 Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana 0.150 0 Tindakan 100 12 bln - 0.000 0 Tindakan 85 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
11 Melakukan komunikasi terapiutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.050 10 Tindakan 100 12 bln - 0.200 4 Tindakan 85 12 bln - 201.00 67.00
12 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi persepsi 0.100 0 Tindakan 100 12 bln - 0.000 0 Tindakan 85 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
13 Melakukan TAK stimulasi sensori 0.100 0 Tindakan 100 12 bln - 0.000 0 Tindakan 85 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
14 Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi 0.150 0 Tindakan 100 12 bln - 0.000 0 Tindakan 85 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
15 melakukan pendampingan pada psien menjelang ajal 0.110 0 Tindakan 100 12 bln - 0.000 0 Tindakan 85 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
16 Memfasilitasi suasan lingkungan yang tenang dan aman 0.240 0 Tindakan 100 12 bln 0.000 0 Tindakan 85 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
17 Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi 0.180 0 Tindakan 100 12 bln 0.000 0 Tindakan 85 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
18 Melakukan Intervensi krisis 0.500 0 Tindakan 100 12 bln 0.000 0 Tindakan 85 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
19 Melakukan perawatn CVP dan port a cath 0.180 0 Tindakan 100 12 bln 0.000 0 Tindakan 85 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
20 Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsung tulang (pre,intra,post) 0.080 0 Tindakan 100 12 bln 0.000 0 Tindakan 85 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
21 Melakukan perawatan pasien dengan resiko radioaktif (radioterapi) 0.160 0 Tindakan 100 12 bln 0.000 0 Tindakan 85 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
22 Menyiapkan pasien dengan tindakan brachioterapi 0.180 0 Tindakan 100 12 bln 0.000 0 Tindakan 85 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
23 Melakuan tindakan keperawatan pada psien dengan intervensi pembedahan resiko tinggi 0.240 0 Tindakan 100 12 bln 0.000 0 Tindakan 85 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
24 Melakuan tindakan keperawatan pada psien dengan intervensi pembedahan resiko tinggi 0.240 0 Tindakan 100 12 bln 0.000 0 Tindakan 85 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.100 0 Tindakan 100 12 bln 0.000 0 Tindakan 85 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
26 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka, dan kematian 0.070 0 Tindakan 100 12 bln 0.000 0 Tindakan 85 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
27 Memberikan perawatan pada pasien terminal 0.240 0 Tindakan 100 12 bln - 0.000 0 Tindakan 85 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
28 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap diagnosis keperawatan 0.120 10 Tindakan 100 12 bln - 1.200 10 Tindakan 85 12 bln - 261.00 87.00
29 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.120 10 Tindakan 100 12 bln - 1.200 10 Tindakan 85 12 bln - 261.00 87.00
30 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.240 10 Tindakan 100 12 bln 2.400 10 Tindakan 85 12 bln - 261.00 65.25
31 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.500 0 Tindakan 100 12 bln 0.000 0 Tindakan 85 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
32 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.250 0 Tindakan 100 12 bln 0.000 0 Tindakan 85 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
32 Melaksanakan penaggulangan penyakit/wabah tertentu 0.250 0 Tindakan 100 12 bln 0.000 0 Tindakan 85 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!
32 Melakukan supervisi lapangan 0.025 0 Tindakan 100 12 bln 0.000 0 Tindakan 85 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

II. UNSUR PENUNJANG : 0

1 Menjadi anggota profesi perawat tingkat Kabupaten sebagai anggota aktif 0.750 1 Tahun 100 12 bln - 0.350 1 Tahun 85 12 bln - 261.00 87.00
2 Mengikuti seminar dalam bidang keperawatan atau kesehatan sebagai peserta 2.000 1 Kali 100 12 bln - 1.000 1 Kali 85 12 bln - 261.00 87.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

80.04
Nilai Capaian SKP (Baik)

Blitar, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

drg. KETUT HERAWATI

19781113 200212 2 006
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
1 67 0 #VALUE! 40 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 201
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 100 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
1 65.25 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
#DIV/0!
6
 0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! 201 201 201
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! 261 261 261
0.0000 #VALUE! 261 261 261
0.0000 #VALUE! 261 261 261
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! 261 261 261
0.0000 #VALUE! 261 261 261
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
80.04 x 60% 48.03

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 81 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 404

8. Nilai rata – rata 80.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.80 x 40% 32.32

80.35

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN BLITAR BULAN : 01Januari s/d 31 Desember 2015
1.
YANG DINILAI

a. N a m a SRI BINTARI Amd Kep

b. N I P 19740812 199603 2 001

9. DIBUAT TANGGA, 31 Desember 2015
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III c

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia

e. Unit Organisasi Puskesmas Kanigoro

drg. KETUT HERAWATI
19781113 200212 2 006 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a drg. KETUT HERAWATI

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19781113 200212 2 006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina-IV a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Kanigoro

SRI BINTARI Amd Kep
19740812 199603 2 001 e. Unit Organisasi Puskesmas Kanigoro

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. KUSPARDANI

b. N I P 19601212 198701 2 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda ( IV/c )

dr. KUSPARDANI
19601212 198701 2 002 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar