Asuhan Keperawatan

Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar Rasa Aman dan Nyaman (nyeri)

di Ruang Nuri RSD Idaman Kota Banjarbaru

A. Pengkajian
I. Biodata
Nama : Tn.B
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa / indonesia
Pendidikan : SMA
Ruangan di Rawat : di Ruang Nuri
No. Reg . : 252347
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal masuk RS : 2 Januari 2018
Tanggal Pengkajian : 3 Januari 2018
Diagnosa Medis : Susp. Selulitis
Alamat : Jl. Pandu Banjarbaru

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. B
Umur : 45
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pandu Banjarbaru
Hubungan dengan Klien : Istri

II. Riwayat Penyakit

A. Keluhan Utama
- Keluhan saat MRS
Luka bernanah pada betis sejak 10 hari
 - Keluhan saat pengkajian
Klien mengeluh nyeri pada kaki sebelah kanan dengan skala 3 dari (0-10),
nyeri timbul ketika Klien beraktivitas.

B. Riwayat penyakit sekarang

Sekitar 10 hari sebelum masuk RS, kaki pasien terkena knalpot. Oleh
pasien diberi gentamycin salep namun kaki pasien malah tampak memerah
dan bengkak. Lalu pada hari Minggu, 31 desember 2017 pasien berobat ke
mantra. Pasien disuntik dan diberi salep acyclouir oleh mantra tersebut.
Setelah itu bengkak pada kaki pasien berkurang tapi kemerahan semakin
melebar dan luka berair. Dua hari sebelum masuk rumah sakit, luka pada kaki
pasien semakin parah dan bernanah.

C. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit terakhir pasien memiliki riwayat penyakit jantung, tidak
memiliki alergi terhadap obat.

D. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit yang sama
seperti pasien.

III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum
- Kesadaran : compos mentis
- Vital Sign : TD = 130/90 mmHg
N = 90x/menit
P = 23x/menit
T = 36.3 °C.
- GCS : Respon buka mata = 4
Respon verbal = 5
Respon motoric = 6
Total GCS = 15

2. Kepala
Inspeksi : kebersihan kepala cukup bersih, bentuk kepala simetris, rambut
pasien beruban lurus dan pendek.
Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada benjolan atau nyeri tekan pada bagian
kepala
3. Mata
Inspeksi : kebersihan mata baik, pasien dapat melihat dengan jelas, tidak
terdapat tanda-tanda peradangan, sklera terlihat anikterik (tidak kuning),
pupil isokor, gerakan bola mata normal dapat melihat 8 arah, konjungtiva
tidak anemis, reflek kornea normal, klien mengatakan biasanya
menggunakan alat bantu penglihatan yaitu kacamata.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan atau peningkatan TIO pada bola mata.

4. Hidung
Inspeksi : kebersihan hidung cukup baik, struktur hidung simetris, tidak
ada peradangan atau perdarahan, tidak ada sekret dan fungsi penciuman
baik (dapat mencium bau makanan)
Palpasi : tidak ada benjolan maupun nyeri tekan di hidung.

5. Telinga
Inspeksi : kebersihan baik, struktur telinga simetris antara kanan dan kiri,
tidak terdapat cairan keluar dan serumen, fungsi pendengaran menurun
karena faktor usia, tidak menggunakan alat bantu dengar.
Palpasi : tidak ada benjolan maupun nyeri tekan ditelinga.

6. Mulut
Inspeksi : kebersihan mulut cukup baik, keadaan gigi baik, fungsi menelan
tidak ada masalah, bicara normal, rongga mulut cukup bersih, fungsi
mengecap baik.

7. Leher
Inspeksi :kebersihan leher baik, dan tidak ada tanda-tanda peradangan
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar vena jugularis, arteri karotis
teraba di kedua sisi dan tidak ada pembesran kelanjar tiroid dan kelenjar
limfe.

8. Dada
Inspeksi : kebersihan dada cukup bersih, bentuk dada simetris, pergerakan
toraks baik, tidak ada pembengkakan dan tanda peradangan di daerah dada.
Palpasi : tidak ada nyeri pada dada.
Perkusi : bunyi resonan.
 Auskultasi : bunyi napas vesikuler, dan tidak ada nafas tambahan seperti
wheezing dan ronchi.
9. Jantung
Inspeksi : terlihat denyutan iktus kordis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : terdengar bunyi jantung s1 (lub) dan bunyi jantung s2(dub)

10. Abdomen
Inspeksi : perut terlihat buncit, warna kulit sawo matang, bentuk abdomen
simetris.
Perkusi : suara timpani
Palpasi : tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : bising usus = 16x/menit

11. Genitalia
Inspeksi : keadaan kelamin tidak terpasang kateter dan dari anamnesa
tidak ada pembesaran kelenjar ataupun lesi.

12. Ekstrimitas atas dan bawah

Inspeksi : struktur ekstrimitas atas bawah kiri maupun kanan tidak
simetris(bengkak), jumlah jari lengkap. Terpasang infus di ekstrimitas sebelah
kanan, serta terdapat luka di ekstrimitas bawah sebelah kanan.
Kekuatan otot : atas kanan= 5, atas kiri=5, bawah kanan=2, bawah kiri=4
Keterangan: 5 = mampu melawan gravitasi dengan penahanan penuh
4 = mampu melawan gravitasi dengan penahanan minimal
3 = mampu melawan gravitasi
2 = mampu melawan gravitasi dengan sokongan
1 = tidak ada gerakan.

13. Kulit
Inspeksi : warna kulit sawo matang, terdapat luka kemerahan akibat
penyakit yang diderita di ekstrimitas bawah kanan, turgor kulit baik (kembali
< 2 detik), keadaan kulit lembab.
IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL
1. Nutrisi
- Di rumah : Pasien mengatakan makan dirumah teratur 3x sehari, dan
minum sekitar 6-8 gelas perhari.
- Di RS : makan tetap 3x sehari dan minum tetap 6-8 gelas sehari.
2. Eliminasi
- Di rumah : BAB 1-2x sehari, konsistensi lembek, BAK tergantung input
biasanya 4-5 kali sehari.
- Di RS : sejak masuk RS klien mengeluh tidak ada BAB, untuk BAK
volume tergantung input dan biasanya BAK dengan pispot sekitar 4-5 kali
sehari.
3. Personal hygine
- Di rumah : mandi 2x sehari, menggosok gigi pagi dan malam hari,
keramas rutin.
- Di RS : tidak ada mandi hanya diseka 1x sehari oleh keluarga, tidak ada
menggosok gigi dan tidak ada keramas.
4. Istirahat dan tidur
- Di rumah : lama tidur malam 6-7 jam sehari, tidur siang kadang-kadang.
- Di RS : tidur malam agak terganggu akibat nyeri, kurang nyenyak,
tidak ada tidur siang.
5. Aktivitas
- Di rumah : aktivitas di rumah mandiri
- Di RS : tidak ada aktivitas yang banyak, hanya miring kanan kiri dan
duduk, skala aktivitas klien 4
6. Psikososial
- Masalah yang mempengaruhi pasien tidak ada, hanya nyeri saja.
- Persepsi pasien terhadap penyakitnya yaitu hal yang di pikirkan pasien
saat ini adalah ingin cepat pulang, harapan setelah menjalani perawatan
ingin nyeri nya cepat hilang dan cepat bisa berkumpul bersama keluarga
lagi, perubahan yang dirasakan oleh keluarga pasien mudah marah.
- Mekanisme koping terhadap stress dialihkan dengan berdzikir.
- Dampak penyakit pasien kepada keluarga adalah sedikit mengganggu
karena harus bolak balik RS menjaga pasien.
- Pola interaksi dengan orang terdekat baik.
- Hubungan klien dengan tenaga kesehatan selama dirawat kooperatif

V. Kebutuhan spiritual
- Agama yang dianut pasien yaitu islam.
 - Kegiatan spiritual yang dilakukan tidak ada
- Dampak penyakit terhadap kegiatan hanya berdzikir.

VI. Data penunjang

1. Laboratorium
- Darah lengkap

Darah lengkap Hasil Nilai normal

HB 11,7 gr/dl 12-18 gr/dl
Leukosit 13.800 /mm3 4000-10.000 / mm3
Trombosit 114.000 / 100.000-
mm3 400.000/mm3
Hematokrit 35,9 % 36-55%

- Kimia Klinik

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Blood Glucose (BSN)
- sewaktu 108 mg 115 mg / 100 ml
Bilirubin Total 0,87 mg 0,2 – 1,0 mg / 100 ml
Direct 0,52 mg 0 – 0,2 mg / 100 ml
Indirect 0,35 mg 0,1 – 0,8 mg / 100 ml
S.G.O.T 23 u/l Lk. Sampai 37 U/L
S.G.P.T 22 mg Lk. Sampai 43 U/L
Ureum 29 mg 15-50 mg/100 ml
Total Protein 7,0 grm 6 – 8,2 gr/100 ml
Creatinine 1,1 grm Sampai 1,4
mg/100ml

- Terapi obat
a. IVFD RL 30 tpm
b. Injeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam
c. Injeksi Ceftriaxone 1gr/24 jam
d. Injeksi Antrain 1 ampul/8 jam
e. Diet tinggi lemak tinggi protein.
 VII. ANALISA DATA

Hari/ Tanggal Data Etiologi Masalah

Rabu/ 3 jan 2018 DS: Klien mengeluh nyeri pada kaki Agen cedera fisik Nyeri akut
kanan.
P: Luka karena penyakit selulitis.
Q: Nyeri seperti ditusuk-
tusuk(perih)
R: pada ekstrimitas bawah
bagian kanan
S: Skala nyeri 3 / nyeri ringan
(rentang 0-10)
T: Nyeri terjadi saat beraktivitas
saja

DO: - Klien tampak meringis

- Klien tampak gelisah
TD: 130/90 mmHg
N: 90x/menit
R: 23x/menit
S: 36,3°C.
Rabu/ 3 jan 2018 DS: - Klien mengatakan sulit Nyeri Hambatan mobilitas
menggerakkan kaki dan terasa nyeri fisik
jika digerakkan.

DO: - Klien tampak mencari posisi

yang nyaman

- Klien tampak membatasi

gerak
- Klien perlu pengawasan
orang lain.

Rabu/ 3 jan 2018 DS: - Pasien mengatakan ada luka di Faktor mekanik Kerusakan integritas
 kaki kanan sejak 10 hari yang lalu luka pada kulit
DO: - Ada luka ulkus di ekstermitas ekstrimitas
bawah ( kaki kanan ) di daerah bawah
ibu jari dan telapak kaki hingga
punggung kaki

Prioritas Masalah
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri
3. Kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik luka pada ekstrimitas bawah.

VIII. Rencana Asuhan Keperawatan

NO DIAGNOSA RENCANA
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Nyeri akut b.d - Setelah dilakukan 1.Lakukan pengkajian 1. Untuk mengetahui
agen cedera fisik tindakan selama 3x24jam, nyeri secara lokasi, karakteristik,
diharapkan rasa nyeri komprehensif durasi, frekuensi,
serta kualitas nyeri
berkurang/teratasi dengan 2.Observasi reaksi
pasien.
kriteria hasil : ketidaknyamanan 2. Mengetahui keadaan
1. keluhan nyeri secara nonverbal klien saat merasakan
berkurang (skala 1 3.Kaji tanda-tanda nyeri
atau hilang dari 3) vital 3. memeriksa keadaan
2. menyatakan secara 4.Anjurkan pasien umum klien untuk
verbal rasa nyaman untuk lebih banyak menentukan tindakan
4. menurunkan tegangan
setelah nyeri beristirahat.
abdomen dan
3. ekspresi wajah rileks 5.Kolaborasi dengan meningkatkan rasa
dan berhenti meringis. dokter dalam kontrol
4. Luka di ekstrimitas pemberian obat 5. Membantu
bawah kanan analgesik. mempercepat
membaik 6. Lakukan perawatan meredakan nyeri
luka. pasien.
6. Melakukan perawatan
luka.

2 Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Atur posisi yang 1. Memberikan

mobilitas fisik b.d selama 3x24 jam, nyaman untuk klien kenyamanan bagi
 Nyeri diharapkan rasa nyeri 2. Kaji hambatan klien untuk istirahat
berkurang denga kriteria mobilitas fisik 2. Mengetahui hambatan
hasil : 3. Motivasi untuk mobilitas fisik
melakukan aktivitas 3. Memandirikan klien
- klien mengungkapkan secara bertahap untuk tetap dapat
sejauh mana kekuatan 4. Libatkan keluarga memaksimalkan
dan daya tahan dalam membantu bagian tubuh yang
ektrimitas. pasien beraktivitas tidak sakit.
- Klien mampu di tempat tidur. 4. Keluarga merupakan
melakukan aktivitas 5. Ajarkan latihan sumber koping yang
ditempat tidur sesuai rentang gerak. dapat membantu
dengan batas pasien memenuhi
toleransinya. kebutuhan psikologis
selama sakit.
5. Latihan rentang gerak
dapat memaksimalkan
fungsi tubuh.
3 Keruskaan Setelah dilakukan tindakan 1. Memonitor 1. Untuk mengetahui
integritas kulit b.d keperawatan selama 3 x 24 karakteristik luka sampai sejauh mana
faktor mekanik jam diharapkan kerusakan 2. Ganti balut pada tingkat luka pasien
luka pada luka sehingga memudahkan
integritas kulit dapat
ekstrimitas bawah 3. Berikan perawatan penanganan
teratasi Dengan kriteria luka pada kulit yang selanjutnya.
hasil : diperlukan 3. Untuk mempercepat
Kemerahan = 3 menjadi 5 4. Oleskan salep atau penyembuhan luka
berikan bactigras yang 4. Agar bisa merawat
Jaringan lunak 3 menjadi 5 luka secara mandiri.
sesuai dengan kulit
Ket: 1. ekstrim atau lesi
2. Berat 5. Berikan balutan
3. Sedang yang sesuai dengan
4. Ringan luka
5. Tidak ada keluhan 6. Anjurkan pasien
atau anggota keluarga
mengetahui prosedur
perawatan luka

IX. CATATAN KEPERAWATAN

NO HARI/TGL DX IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
1 Rabu/ 3 Nyeri akut b.d 1. mengkaji nyeri pasien S : - Klien mengatakan nyeri pada
 JAN 2018 agen cedera fisik dengan menganamnesa
2. mengkaji tanda-tanda vital,
seperti tekanan darah, nadi,
suhu dan repirasi.
3. Menganjurkan klien untuk
lebih banyak beraktivitas
untuk membantu
mengurangi nyerinya.
ekstrimitas bawah sebelah
kanan
P: Luka karena penyakit
selulitis.
Q: Nyeri seperti ditusuk-
tusuk(perih)
R: pada ekstrimitas bawah
bagian kanan
S: Skala nyeri 3 / nyeri
ringan (rentang 0-10)
T: Nyeri terjadi saat
beraktivitas saja

O : - Klien tampak meringis

- Klien tampak gelisah
- TD : 130/90 mmHg
- N : 90x/ menit.
- P:23x/ menit
- S: 36,3°C.

A: masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Rabu/ 3 Hambatan 1. Mengkaji hambatan mobilitas S : Klien mengatakan sulit untuk
2 JAN 17. mobilitas fisik b.d fisik menggerakkan kaki dan
nyeri 2. Mengatur posisi yang nyaman terasa nyeri.
untuk klien O : Klien tampak mencari posisi
3. Memotivasi untuk melakukan yang nyaman
aktivitas secara bertahap A : Masalah belum teratasi
4. Melibatkan keluarga dalam P : Intervensi dilanjutkan
membantu klien beraktivitas.

3 Rabu/ 3 Kerusakaan 1. Mengkaji karakteristik luka S:-

JAN 17. integritas kulit b.d 2. Memberikan perawatan luka O: - Luka tampak kotor
3. Memberikan kompres luka - Perban basah
faktor mekanik
4. Membersihkan luka - Luka masih kemerahan
luka pada 5. Membalut luka
ekstrimitas bawah A: masalah belum teratasi.
P : intervensi dilanjutkan
 X. CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/TGL DX KEPERAWATAN PERKEMBANGAN

1 Kamis/ 4 Nyeri akut b.d agen cedera S : - Klien mengatakan nyeri pada ekstrimitas bawah
JAN 2018 fisik kanan berkurang
P: Luka karena penyakit selulitis.
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk(perih)
R: pada ekstrimitas bawah bagian kanan
S: Skala nyeri 3 / nyeri ringan (rentang 0-10)
T: Nyeri terjadi saat beraktivitas saja

O : - Klien tampak tenang

- Klien tampak rileks
- Luka tampak kotor, luka tampak merah.
- Skala nyeri 3 / sedikit lebih nyeri (rentang 0-10)
- TD : 110/90 mmHg
- N : 83 x/ menit.
- P: 25x/ menit
A: Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan
I:- mengatur posisi yang nyaman untuk klien (posisi
semifowler)
- mengajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi.
- Mengkolaborasikan dengan dokter dalam pemberian
analgetik.
- Mengobservasi TTV.
- Melakukan perawatan luka.
E : Klien masih mengeluh nyeri
Kamis/ 4 Hambatan mobilitas fisik S : - Klien mengatakan sulit dan nyeri jika menggerakkan
2 JAN 2018 b.d nyeri. kaki namun sudah berkurang

O: - Klien tampak mempertahankan posisi

- Klien tampak sulit bergerak

A: Masalah belum teratasi.

P : Intervensi dilanjutkan.
I : - Atur posisi yang nyaman untuk Klien
- Motivasi untuk melakukan aktivitas secara
bertahap
- Libatkan keluarga dalam membantu klien
 beraktivitas

E : Klien masih mengeluh nyeri dan sulit bergerak.

3. Kamis/ 4 Kerusakan integritas kulit S : Klien bertanya kapan luka nya akan sembuh
JAN 2018 b.d faktor mekanik luka di O : -Luka tampak kotor
ekstrimitas bawah - Luka tampak merah
- Perban masih basah
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I : - merawat luka
- Kompres NaCl, bersihkan luka, tutup dengan kasa
steril, dan luka di balut menggunakan kasa gulung.
E : klien mengeluh lukanya masih agak basah.

NO HARI/TGL DX KEPERAWATAN PERKEMBANGAN

1 Jum’at/ 5 Nyeri akut b.d agen cedera S : - Klien mengatakan nyeri pada ekstrimitas bawah
JAN 2018. fisik kanan sudah berkurang
P: Luka karena penyakit selulitis.
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk(perih)
R: pada ekstrimitas bawah bagian kanan
S: Skala nyeri 3 / nyeri ringan (rentang 0-10)
T: Nyeri terjadi saat beraktivitas saja
O : - Klien
- Klien tampak rileks
- TD : 110/70 mmHg
- N : 90x/ menit.
- P: 32x/menit.
- S: 35,9°C.
- Luka tampak kotor, luka tampak basah dan merah.
A: masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan
I:- mengatur posisi yang nyaman untuk klien (posisi
semifowler)
- mengajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi.
- Mengkolaborasikan dengan dokter dalam pemberian
analgetik.
- Mengobservasi TTV.
- Melakukan perawatan luka.
 E : Klien masih mengeluh nyeri

Jum’at/ 5 Hambatan mobilitas fisik S : - Klien mengatakan sudah bisa kuat menggerakkan
2 JAN 2018. b.d nyeri kaki
O: - Klien tampak lebih kuat dari sebelumnya
- Klien mampu melakukan aktivitas ditempat tidur
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
I : - Atur posisi yang nyaman
- Motivasi untuk melakukan aktivitas secara vertahap
- Libatkan keluarga dalam membantu klien
beraktivitas
E : Klien masih mengeluh sulit bergerak namun sudah
lebih kuat dari sebelumnya.
3 Jum’at/ 5 Kerusakan integritas kulit S:-
JAN 2018 b.d faktor mekanik luka O: - Luka masih tampak kotor
pada ekstrimitas bawah
- Luka masih tampak basah dan merah
- Perban tampak basah
A: Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
I : I : - merawat luka
- Kompres NaCl, bersihkan luka, tutup dengan kasa
steril, dan luka di balut menggunakan kasa gulung.
E : klien mengatakan lukanya sudah terasa lebih kering.

NO HARI/TGL DX KEPERAWATAN PERKEMBANGAN

1 Nyeri akut b.d agen cedera S : - Klien mengatakan nyeri ekstrimitas bawah kanan
fisik berkurang
- Klien mengatakan sudah lebih baik dari kemarin

P: Luka karena penyakit selulitis.

Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk(perih)
R: pada ekstrimitas bawah bagian kanan
S: Skala nyeri 2 / nyeri ringan (rentang 0-10)
T: Nyeri terjadi saat beraktivitas saja
O : - Klien tampak rileks
 - Luka sudah kering
- TD : 130/70 mmHg
- N : 72x/ menit.
- P: 29x/menit.
- S: 36,0°C.
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I:- mengatur posisi yang nyaman untuk klien (posisi
semifowler)
- mengajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi.
- Mengkolaborasikan dengan dokter dalam pemberian
analgetik.
- Mengobservasi TTV.
- Melakukan perawatan luka.
E : Klien masih mengeluh nyeri dan skala nyeri sudah
berkurang menjadi 2.
Sabtu/6 Hambatan mobilitas fisik S : Klien mengatakan sudah lebih baik dari sebelumnya.
2 JAN 2018 b.d nyeri O : - Klien dapat turun dari tempat tidur
- Klien dapat berjalan di sekeliling tempat tidur
- Klien bisa ke kamar mandiri dengan berjalan di
bantu keluarga

A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan, pasien diperbolehkan pulang
I : implementasi dihentikan
E : Klien sudah bisa berjalan.
3 Sabtu/6 Kerusakan integritas kulit S :-
JAN 2018 b.d faktor mekanik luka O : - luka tampak kering
pada ekstrimitas bawah - Luka sudah tidak kemerahan
- Perban tampak kering
A : - masalah teratasi
P : - intervensi di lanjutkan secara mandiri oleh klien
I : implementasi dilanjutkan secara mandiri oleh klien
E : klien sudah bisa pulang.