BAGIAN ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU

REFLEKSI KASUS
Maret 2018

Disusun Oleh :

Yuliana Litha (N 111 16 089)

Pembimbing : dr. John Abbas Kaput, Sp.OG

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2018
 REFLEKSI KASUS

Tanggal pemeriksaan : 15 Maret 2018

Jam : 14.00 WITA
Ruangan : MATAHARI RSUD UNDATA PALU

IDENTITAS
Nama : Ny. A
Umur : 48 Tahun
Alamat : Jln. Tombolotutu
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status perkawinan : Menikah
ANAMNESIS

Keluhan Utama : Keluar darah dari jalan lahir

Riw. Penyakit Sekarang :

Pasien datang rumah sakit dengan keluhan keluar darah dari kemaluan, darah
berwarna merah kecoklatan dan menggumpal yang dialami sejak 2 minggu yang lalu.
Keluhan ini dirasakan memberat sejak 4 hari sebelum pasien masuk Rumah Sakit.
Darah yang keluar sebanyak satu pembalut penuh dan pasien dapat mengganti
pembalut lebih dari 5 kali dalam sehari karena jumlah darah yang banyak. Keluhan
disertai rasa nyeri pada perut. Pasien juga mengeluh sakit kepala, pusing, badan terasa
lemas, dan rasa mual. Pasien mengatakan sejak 3 bulan terakhir siklus haid tidak
teratur dan dalam sebulan bisa mendapat haid 2 kali. Tidak ada riwayat trauma pada
alat kelamin. Tidak ada riwayat terjadi perdarahan pada alat kelamin pasien setelah
melakukan hubungan seksual. BAB dan BAK biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah di rawat di RS sebelumnya. Pasien tidak pernah mengalami
keluhan yang sama sebelumnya. Tidak ada riwayat Hipertensi dan DM.
Riwayat alergi :
Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang sakit serupa.

Riwayat Haid :
• Haid pertama kali usia 13 tahun
• Menstruasi teratur setiap bulan
• Lama menstruasi 4-5 hari
 • Haid terakhir tanggal ?-02-2018
• Jumlah darah haid 2-3 kali mengganti pembalut setiap hari
• Warna merah, tak berbau, kadang menggumpal

Riwayat Pernikahan :
Menikah
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : composmentis
Vital Sign : TD : 110/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,8 oC

STATUS GENERALISATA
1. Pemeriksaan Kepala
Bentuk normochepal dan simetris, rambut warna hitam, tidak mudah dicabut,
tidak mudah rontok, tidak ada nyeri tekan.
2. Pemeriksaan Mata
Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-, edema palpebra -/-, sekret -/-
3. Pemeriksaan Telinga
Deformitas (-), nyeri tekan (-), otore (-), discharge (-).
4. Pemeriksaan Hidung
Deformitas (-), nafas cuping hidung (-), epistasis (-), discharge (-).
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
Sianosis (-), bibir pecah-pecah (-), stomatitis (-), hiperemis pada faring (-).
6. Pemeriksaan Thoraks
 Inspeksi : Bentuk dada simetris,pergerakan simetris
 Palpasi : Vocal Fremitus Ka=Ki,nyeri (-)
  Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : Paru: rhonki(-),wheezing(-) jantung : S1/S2 murni
regular
7. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi : Tampak datar
 Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal, Aorta abdominalis (+)
 Perkusi : Timpani 4 kuadran
 Palpasi : Nyeri tekan (-), massa teraba (-)
8. Pemeriksaan Ekstremitas
 Superior : deformitas (-), akral dingin (-/-), edema (-/-)
 Inferior : deformitas (-), akral dingin (-/-),edema (-/-)

PEMERIKSAAN GINEKOLOGI
a. PemeriksaanLuar
Nyeri tekan (-), tidak teraba massa
b. Pemeriksaan Dalam
Pembukaan 1 cm, pertio tebal.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
RBC 3,74
HGB 7,0
HCT 25,3
PLT 405
WBC 6,0

PLANO TEST NEGATIF

HBSAG NEGETIF
HIV NEGATIF
A. PERMASALAHAN
a. Keluhan keluar darah dari kemaluan yang dialami 14 hari
b. Nyeri perut, pusing, sakit kepala, badan terasa lemas dan mual

B. MENENTUKAN DIAGNOSIS
Menometroragia

C. PENATALAKSANAAN
 Intervensi perawatan :
 Rencana rawat inap
 USG Ginekologi

 Intervensi Pengobatan
 IVFD RL 28 tpm
 Asam traneksamat 3x1
 Sf 1x1
 Ibu profen 3x1
 Transfusi PRC 2 labu
DISKUSI