PRESENTASI KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG WANITA USIA 59 TAHUN DENGAN

BASAL CELL CARCINOMA REGIO INFRAORBITAL

Oleh :
M. Afif
G99162121

Pembimbing:
dr. Dewi Haryati, SpBP-RE.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / R0SUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2018

1
 STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. P
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sragen
No. RM : 01404719
Masuk RS : 02 Maret 2018
Pemeriksaan : 12 Maret 2018

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Benjolan pada wajah kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik penyakit dalam dengan keluhan perdarahan
pada benjolan wajah kanan pasien. Benjolan berdarah kadang-kadang bila kulit
pada bagian benjolan tersebut mengelupas. Benjolan awalnya muncul di pipi
kanan sebesar gigi kedelai pada tahun 2008. Benjolan berwarna hitam, semakin
lama semakin melebar dalam kurun waktu 1 tahun dan kadang-kadang
berdarah. Pasien sudah pernah di operasi pada tahun 2009 kemudian di biopsi
dinyatakan kanker sel basal. Kemudian pasien disarankan untuk radioterapi
tetapi belum pernah dilakukan. Pasien tidak mengeluh berat badan menurun,
tidak ada mual muntah, lemas, nafsu makan menurun. Saat ini pasien
direncanakan operasi ulang oleh dokter bedah onkologi tetapi perbaikan
trombosit dahulu sebelum operasi ulang.

2
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Alergi obat : disangkal
Riwayat Alergi makanan : disangkal
Riwayat Operasi : Operasi Biopsi dan Eksisi pada tahun 2009 dan
2018
R. Diabetes Mellitus : disangkal
R. Hipertensi : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Keluhan Serupa : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
5. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok :disangkal
Riwayat minum alkohol :disangkal
Riwayat olahraga :Pasien jarang berolahraga
6. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien berobat dengan menggunakan fasilitas BPJS kelas 3
7. Anamnesa Sistemik
Kepala : pusing (-)
Mata : pandangan kabur(-/-), pucat(-/-), pandangan dobel (-/-)
Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)
Telinga : pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-/-) , berdenging (-
/-)

3
 Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-),
bibir pecah- pecah (-)
Tenggorokan : nyeri telan (-)
Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)
Cardiovascular : nyeri dada (-), kaki bengkak(-), keringat dingin (-), lemas (-)
Gastrointestinal: mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-), sebah(-)
, muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah(-),
BAB sulit (-)
Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
Muskuloskeletal: nyeri otot (+), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)
Ekstremitas : Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),
terasa dingin (-/-), terasa kebas (-/-), gerakan terbatas
(-/-)
Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-)
terasa dingin (-/-), terasa kebas (-/-), gerakan terbatas
(-/-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
1. Airway : bebas
2. Breathing :
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri, spontan
, pernafasan 20 x/menit
Palpasi : Krepitasi (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)
3. Circulation : Tekanan darah : 130/80 mmHg, Nadi 88 x/menit
4. Disability : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
5. Exposure : suhu 36,9 ºC, jejas (+) lihat status lokalis

4
Secondary Survey
Kepala : mesochepal,
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm), oedem palpebra (-/-), refleks cahaya (+/+),
Hidung : deviasi septum (-), krepitasi (-), discharge (-), terdapat ujud
kelainan kulit, cek status lokalis
Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-),nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
Mulut : Maloklusi (-), sianosis (-), gusi berdarah (-)
Leher : KGB membesar (-), peningkatan JVP (-)
Thorax : bentuk normochest, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi (-),
nyeri tekan (-)
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan -/-, krepitasi -/-
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : SDV (+ /+)
Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)

5
 Ekstremitas :
Superior Dx: akral dingin (-), edema (-)
Superior Sn : akral dingin (-), edema (+)
Inferior Dx : akral dingin (-), edema (-)
Inferior Sn : akral dingin (-), edema (-),

Status Lokalis
Regio Infraorbita Dextra
Inspeksi : Terdapat benjolan berwarna hitam, berbatas tidak tegas, dan melebar
hingga ala nasi dextra, dengan ukuran 2x3x1,5 cm, hiperemis (-),
Palpas : Nyeri tekan (-), konsistensi keras, permukaan bersisik, mudah
berdarah (-)

D. ASSESSMENT I
Basal Cell Carcinoma Suspek Resdif Post Wide Excision

E. PLANNING I

6
Diagnosis
1. Cek Darah lengkap + PT/APTT
2. EKG
Terapi
- InfusNaCl 0.9% 20 tpm
- Inj. Metamizole 1 gr/8jam p.r..n
- Pro Wide Excision
Monitoring
1. Keadaan umum dan vital sign