FORMULIR LAPORAN BULANAN

KESEHATAN SDM-RS PEKERJA LUAR RS

Nama Rumah Sakit : RSU Mitra Sehat

Alamat Lokasi : Jl. Wates Km 9 Ngaran Balecatur Gamping Sleman

Kabupaten : Sleman Provinsi : DIY

Periode Bulan : Desember Tahun : 2014

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 SDM-RS dan pekerja luar RS yang sakit
dilayani:
a. SDM-RS
b. Pekerja Luar RS
2 Kasus penyakit pada umum pada:
a. SDM-RS
b. Pekerja Luar RS
3 Lima jenis yang terbanyak pasda :
a. SDM-RS
 ...................................................
 ...................................................
 ...................................................
 ...................................................
 ...................................................
b. Pekerja Luar RS
 ...................................................
 ...................................................
 ...................................................
 ...................................................
 ...................................................
4 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada :
a. SDM-RS
b. Pekerja Luar RS
5 Kasus penyakit akibat kerja pada :
a. SDM-RS
b. Pekerja Luar RS
6 Kasus kecelakaan akibat kerja pada :
a. SDM-RS
b. Pekerja Luar RS
7 Kasus kejadian nyaris celaka (near miss) dan
celaka
8 Angka absensi SDM (orang)
9 Pemeriksaan Kesehatan SDM-RS
a. Pemeriksaan Awal
b. Pemeriksaan Berkala
c. Pemeriksaan Khusus
10 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan SDM-RS (%)

Mengetahui Sleman, Desember 2014

Direktur Pengelola Program kesehatan dan Keselamatan
Kerja

dr. H. Sugiyanto ........................................................

 FORMULIR LAPORAN REKAPITULASI SEMESTER (6 BULAN)

PELAYANAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

Nama Rumah Sakit : RSU Mitra Sehat

Alamat Lokasi : Jl. Wates Km 9 Ngaran Balecatur Gamping Sleman

Kabupaten : Sleman Provinsi : DIY

Periode Bulan : Januari-Juni Tahun : 2014

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 SDM Rumah Sakit
2 SDM Rumah Sakit yang :
a. Berpendidikan formal kesehatan dan
keselamatan kerja
b. Sudah dilatih tentang kesehatan dan
keselamatan kerja
c. Sudah dilatih tentang Diagnosis PAK
3 Kasus kebakaran/peledakan akibat bahan kimia
4 Pelatihan internal K3 yang dilaksanakan
5 Pemantauan keselamatan kerja
6 Promosi kesehatan dan keselamatan kerja bagi
SDM rumah sakit, pasien,
pengunjung/pengantar pasien
7 Pemantauan kesehatan lingkungan kerja dan
pengendalian bahaya di tempat kerja (setiap
unit kerja di rumah sakit)
8 Pemantauan APD (jenis, jumlah, kondisi dan
penggunanya)
9 Pembinaan dan pengawasan terhadap kantin
dan pengelolaan makanan di rumah sakit
(dapur)

Mengetahui Sleman, Desember 2014

Direktur Pengelola Program kesehatan dan Keselamatan
Kerja

Dr. H. Sugiyanto ..................................................