Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENGIKUTI PENDIDIKAN FORMAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jansen Chitrahadinata

Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 16 Januari 1990

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : Profesi Dokter

Alamat : Komplek Green Garden Blok P3 No 8, Jakarta Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada saat ini tidak sedang mengikuti /
menempuh pendidikan formal lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, sebagai salah satu
persyaratan pendaftaran PPDS Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar.

Jakarta, 04 Agustus 2017


YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Materai Rp. 6.000,-

Jansen Chitrahadinata

Anda mungkin juga menyukai