PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN RIMBA MELINTANG
UPT
Kabupaten
Jalan Lintas Utama Rimba Melintang Kode Pos:28953 Puskesmas
Rokan Hilir
Rimba
RIMBA MELINTANG Melintang

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN RIMBA MELINTANG

NOMOR : 800 / KP – PK / 2018 /
TENTANG
PENETAPAN VISI MISI,TUJUAN,DAN TATA NILAI
UPT PUSKESMAS KECAMATAN RIMBA MELINTANG

KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN RIMBA MELINTANG,

Menimbang a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan UPT Puskesmas

Kecamatan Rimba Melintang. Yang bermutu,berdaya guna dan untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat berdasarkan standar pelayanan
minimal secara terpadu.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kecamatan
Rimba tentang penetapan penetapan Visi Misi,Tujuan,Dan Tata Nilai
UPT Puskesmas Kecamatan Rimba Melintang.
Mengingat 1. Undang – undang Nomor 53 Tahun 1999 tentang Pembentukan
Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan
Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten natuna,
Kabupaten Kuantan Singingi dan kota Batam ( Lembaran Negara
Tahun 1999 Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3902 )
sebagaimana telah diubah dengan Undang – undang Nomor 34 tahun
2008 tentang perubahan Undang – undang Nomor 53 tahun 1999
( Lembaran Negara tahun 2008 Nomor 107, tambahan Lembaran
Negara No. 4880 );
2. Undang – undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah ( Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4437 ) sebagaimana telah diubah dengan
Undang – undang Nomor 12 tahun 2008 tentang perubahan Undang
– undang Nomor 32 tahun 2004 ( Lembaran Negara tahun 2008
Nomor 59, tambahan Lembaran Negara No. 4844 );
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Pertaturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat yang disingkat dengan
PUSKESMAS
5. Peraturan Bupati Rokan Hilir Nomor 09 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Pusat Kesehatan
 Masyarakat sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten Rokan Hilir;

MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN RIMBA
MELINTANG TENTANG KELOMPOK KERJA TEAM AKREDITASI
UPT PUSKESMAS KECAMATAN RIMBA MELINTANG.
KESATU : Susunan Penanggung Jawab Kegiatan kelompok kerja team
akreditasi Puskesmas Kecamatan Rimba Melintang sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Rimba Melintang

Pada Tanggal :

KEPALA UPT PUSKESMAS

KECAMATAN RIMBA MELINTANG

dr. INDAH SOFIA DEWI

NIP. 19720316 200312 1 003

TEMBUSAN, disampaikan kepada:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hilir
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip.--------------------------------------------------------
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
KECAMATAN RIMBA MELINTANG .

NOMOR : 800/KP-PK/2018/

TENTANG :

KELOMPOK KERJA TEAM AKREDITASI PUSKESMAS

KECAMATAN RIMBA MELINTANG .

NO URAIAN N A M A / JABATAN

1 Penanggung Jawab dr.INDAH SOFIA DEWI

2 Ketua RAJA IDRIS ANDRY, SH

3 Sekretaris M A L I N I, AMK

4 Ketua Bagian Mutu drg.JUNI MARIANI SITUMEANG

5 Mutu Bagian UKP NOOR AZIZAH, SKM

6 Mutu Bagian UKM SISWANDI,AMK

Mutu Bagian ADM

7 M A L I N I, AMK

8 Ketua POKJA Adminitrasi RAJA IDRIS ANDRY, SH

9 Ketua POKJA Adminitrasi BAB I SISWANDI, AMK

10 Anggota POKJA Adminitrasi BAB I SURYANTO,Amd.Kep

11 Ketua POKJA Adminitrasi BAB II LISSA ROZA, Am.Kep

12 Anggota POKJA Amninittrasi BAB II Ners,ROFIKOH BAKRIE,S.Kep

13 Anggota POKJA Amninittrasi BAB II SANI

14 Ketua POKJA Amninittrasi BAB III D A S R I, AMK

15 Anggota POKJA Amninittrasi BAB III JULIATI.Amd.Kep

16 Ketua POKJA UKM MISMAWATI,Am.Keb

17 Ketua POKJA UKM BAB IV RAHMAD JOHAR,AMK

18 Anggota POKJA UKM BAB IV SITI FATIMAH,Am.Keb

19 Anggota POKJA UKM BAB IV SERI WARTINI,Am.Keb

20 Ketua POKJA UKM BAB V NOOR AZIZAH, SKM

21 Anggota POKJA UKM BAB V RENI SUNDARI,Am.Keb

22 Anggota POKJA UKM BAB V LILI MAHYANI,Am.Keb

NO PROGRAM PENANGGUNG JAWAB

23 Ketua POKJA UKM BAB VI RISTAULI NABABAN

24 Anggota POKJA UKM BAB VI RIFKA SANJANI, AMK

25 Anggota POKJA UKM BAB VI IIN TRISNAWATI,Am.Keb

26 Ketua POKJA UKP dr.MELLIANA

27 Ketua POKJA UKP BAB VII RUSTIAH,AMK

28 Anggota POKJA UKP BAB VII MARIA ULFA,AMK

29 Anggota POKJA UKP BAB VII MULDALINA,Am.KG

30 Anggota POKJA UKP BAB VII NORASIAH,AMK

31 Anggota POKJA UKP BAB VII DEWI MARISA SARI

Ketua POKJA UKP BAB VIII
32 NORASIAH, AMK
Anggota POKJA BAB VIII
33 ENDANG AGUSTINA,AMK
Anggota POKJA BAB VIII
34 SITI KHODIJAH,AMK
Anggota POKJA BAB VIII
35 KOMARIAH,AMK
Anggota POKJA BAB VIII
36 TRI WAHYUNI,Amd.AK
Ketua POKJA BAB IX
37 RIZKI FAHRIZAL,Amd.F
Anggota POKJA BAB IX
38 MARTINA NAINGGOLAN,AMK
Anggota POKJA BAB IX
39 NORASIAH,AMK
Anggota POKJA BAB IX
40 ERDAWANIS,Am.Keb

Anggota POKJA BAB IX

41 MERIANI,AMK
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAGANSIAPIAPI
KECAMATAN BANGKO UPTD
Kabupaten Jalan Jambu No. 22 Telp. 0813 7271 9797, Bagansiapiapi Puskesmas
Rokan Hilir
Bagansiapiapi

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BAGANSIAPIAPI

NOMOR : ………………………….
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN PUSKESMAS

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAGANSIAPIAPI,

Menimbang c. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan program kegiatan Puskesmas

Bagansiapiapi Kecamatan Bangko;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Bagansiapiapi tentang penetapan penanggung jawab kegiatan UPTD
Puskesmas Bagansiapiapi Kecamatan Bangko;
Mengingat 6. Undang – undang Nomor 53 Tahun 1999 tentang Pembentukan
Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan
Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten natuna,
Kabupaten Kuantan Singingi dan kota Batam ( Lembaran Negara
Tahun 1999 Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3902 )
sebagaimana telah diubah dengan Undang – undang Nomor 34 tahun
2008 tentang perubahan Undang – undang Nomor 53 tahun 1999
( Lembaran Negara tahun 2008 Nomor 107, tambahan Lembaran
Negara No. 4880 );
7. Undang – undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah ( Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4437 ) sebagaimana telah diubah dengan
Undang – undang Nomor 12 tahun 2008 tentang perubahan Undang
 – undang Nomor 32 tahun 2004 ( Lembaran Negara tahun 2008
Nomor 59, tambahan Lembaran Negara No. 4844 );
8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
9. Peraturan Bupati Rokan Hilir Nomor 09 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Pusat Kesehatan
Masyarakat sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten Rokan Hilir;
 MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BAGANSIAPIAPI
TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN
PUSKESMAS
KESATU : Penanggung Jawab Kegiatan Puskesmas Bagansiapiapi
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bagansiapiapi
Pada Tanggal : 4 Januari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAGANSIAPIAPI

dr. E R W I N T O
NIP. 19720316 200312 1 003

TEMBUSAN, disampaikan kepada:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hilir
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RIMBA MELINTANG
NOMOR : 800 / KP – PK / 2018 / 170
TANGGAL : 19 FEBRUARI 2018.

A. PENANGGUNG JAWAB PROGRAM KEGIATAN PENCATATAN & PELAPORAN UPT

PUSKESMAS KECAMATAN RIMBA MELINTANG.

NO URAIAN PENANGGUNG JAWAB

1 Promosi Kesehatan MISMAWATI,Am.Keb

2 Kesling RAHMAD JOHAR,AMK

3 Kesehatan Ibu / P4K NOOR AZIZAH,SKM

4 Kesehatan Anak / Bayi SERI WARTINI, Amd.Keb

5 KB ERDAWANIS, Amd.Keb

6 Gizi RISTAULI NABABAN

7 P2 Malaria NORASIAH, AMK

8 P2 DBD DASRI, AMK

9 P2 Kusta NORASIAH, AMK

10 P2 TB NORASIAH,AMK

11 P2 Filariasis dr.MELLIANA

12 P2 ISPA NONASARI, Amd.Keb

13 P2 Diare ENDANG AGUSTINA,AMK

14 P2 Campak SISWANDI,AMK

15 Imunisasi SISWANDI, AMK

16 UKS/UKGS drg,JUNI MARIANI

17 Keperawatan Kesmas ENDANG AGUSTINAI, AMK

18 Kesehatan Jiwa RUSTIAH, AMK

19 Kesehatan Lansia dr.INDAH MELATI

20 KRR dr. MELLIANA

21 Pos Bindu PTM dr.INDAH MELATI

NO URAIAN PENANGGUNG JAWAB

22 P2 Leptospirosis dr,MELLIANA

23 TOGA DEWI MARISA SARI

24 IMS / HIV - AIDS RIFKA SANJANI,AMK

25 LB - 1 MARTINA NAINGGOLAN,AMK

26 LB – 2 RISTAULI NABABAN

27 LB – 3 SITI KHODIJAH,AMK

28 LB – 4 RAJA IDRIS ANDRY,SH

 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAGANSIAPIAPI
KECAMATAN BANGKO UPTD
Kabupaten Jalan Jambu No. 22 Telp. 0813 7271 9797, Bagansiapiapi Puskesmas
Rokan Hilir
Bagansiapiapi

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BAGANSIAPIAPI

NOMOR : ………………………….
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN PUSKESMAS

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAGANSIAPIAPI,

Menimbang e. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan program kegiatan Puskesmas

Bagansiapiapi Kecamatan Bangko;
f. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Bagansiapiapi tentang penetapan penanggung jawab kegiatan UPTD
Puskesmas Bagansiapiapi Kecamatan Bangko;
Mengingat 10.Undang – undang Nomor 53 Tahun 1999 tentang Pembentukan
Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan
Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten natuna,
Kabupaten Kuantan Singingi dan kota Batam ( Lembaran Negara
Tahun 1999 Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3902 )
sebagaimana telah diubah dengan Undang – undang Nomor 34 tahun
2008 tentang perubahan Undang – undang Nomor 53 tahun 1999
( Lembaran Negara tahun 2008 Nomor 107, tambahan Lembaran
Negara No. 4880 );
11. Undang – undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah ( Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4437 ) sebagaimana telah diubah dengan
Undang – undang Nomor 12 tahun 2008 tentang perubahan Undang
– undang Nomor 32 tahun 2004 ( Lembaran Negara tahun 2008
Nomor 59, tambahan Lembaran Negara No. 4844 );
12.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
13.Peraturan Bupati Rokan Hilir Nomor 09 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Pusat Kesehatan
Masyarakat sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten Rokan Hilir;
 MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BAGANSIAPIAPI
TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN
PUSKESMAS
KESATU : Penanggung Jawab Kegiatan Puskesmas Bagansiapiapi
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bagansiapiapi
Pada Tanggal : 29 Maret 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAGANSIAPIAPI

dr. E R W I N T O
NIP. 19720316 200312 1 003

TEMBUSAN, disampaikan kepada:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hilir
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RIMBA MELINTANG
NOMOR : 800 / KP – PK / 2018 / 170.
TANGGAL : 19 FEBRUARI 2018

A. PENANGGUNG JAWAB PROGRAM KEGIATAN UKP UPT PUSKESMAS RIMBA

MELINTANG.

NO PROGRAM PENANGGUNG JAWAB

1 Poly Umum dr. MELLIANA

2 Unit Gawat Darurat MALINI, AMK

3 Poly Persalinan LISSA ROZA, Amd.Keb

4 Apotik DEWI MARISA SARI

5 Poly Gigi Mulut drg.JUNI MARIANI

6 Pojok Gizi RISTAULI NABABAN

7 Laboratorium NORASIAH, AMK

8 Loket SANI

9 Gudang Farmasi RIZKI FAHRIZAL,Amd.F

10 Klinik IMS dr.MELLIANA

11 Klinik PTM MALINI, AMK

12 Klinik Akupresur ELDIYATMA.AMK

13 Rawat Inap KOMARIAH,AMK

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN UKP UPTD PUSKESMAS BAGANSIAPIAPI

NO PROGRAM PENANGGUNG JAWAB

1 Poli Umum YUSMARITA, AMK

2 Poli Lansia PUJIATI FITRI

3 Poli Gigi drg. NEVA WIDIA

4 Poli KIA WAN HERRYANA, Amd.Keb

5 Poli KB Hj. SUPIATY HEMI, Amd.Keb

6 Ruang Gizi/MTBS/DDTK RAHMAN SETIAWAN, S.Gz

7 Laboratorium NELIWATI

8 Apotek IRA HESNITA, S.Farm, Apt

9 Klinik Umum 24 Jam ZURAIDA, BSC

10 Imunisasi DIANY KASMIRA, AMK

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAGANSIAPIAPI

dr. E R W I N T O
NIP. 19720316 200312 1 003