STATUS MAHASISWA

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. KARIADI SEMARANG

Kasus : Carpal Tunnel Syndrome

Oleh : Rissa Esa Nanda 22010113220170

M Ammar S 22010113220171

Astri Rahma R 22010113220172

Stase : Instalasi Rehabilitasi Medik

1. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. K
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Kawin/ tidak : Kawin
Pekerjaan : PNS
Alamat : Tambak Aji, Ngaliyan, Semarang
No.CM : C5028789
Dirawat di ruang : Poli Rehabilitasi Medik RSUP Dr. Kariadi
Tanggal masuk RSDK: 08-11-2014
Tanggal Pemeriksaan : 08-11-2014

Dokter Penanggungjawab Pasien DokterPembimbing

( ) ( )
Koordinator CoAss

dr. Tannov Romalo S.

II. DAFTAR MASALAH

No. Masalah aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal
1. Parestesi metacarpal dextra 08-11-2014

2. Nyeri tangan kanan 08-11-2014

3 Carpal Tunnel Syndrome dextra 08-11-2014

III. SUBJEKTIF
ANAMNESIS
1. Keluhan utama : nyeri dan kesemutan jari tangan kanan
2. Riwayat Penyakit Sekaramg
 Lokasi : jari-jari tangan kanan menjalar hingga lengan atas
 Onset : ± 2 bulan
 Kualitas : nyeri mengganggu aktivitas sehari-hari
 Kuantitas : ADL dapat dilakukan secara mandiri
 Kronologi :
± 2 bulan SMRS lengan kanan atas terasa nyeri dan jari tangan kanan terasa
tebal. Nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri membuat pasien terganggu
aktivitas nya.
Kemudian pasien memeriksakan diri ke Poli Rehabilitasi Medik RSDK agar
terapi dapat dilanjutkan di Semarang.
 Faktor memperingan : -
 Faktor memperberat : jika melakukan aktivitas
 Gejala penyerta : kesemutan (+)
3. Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
 Riwayat trauma (-)
 Riwayat Diabetes Mellitus (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini
 Riwayat Diabetes Mellitus (-)

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang PNS. Pembiayaan dengan mengguakan BPJS. Kesan social
ekonomi: cukup.
OBJEKTIF
1. Status Praesens
 Kesadaran : Composmentis, GCS: E4V5M6 = 15
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 84 kali/menit
 RR : 21 kali/ menit
 Suhu : 36,7OC
 Kepala : mesosefal
  Leher : Simetris, tegak, kaku kuduk (-)
 Dada : Simetris, retraksi (-)
 Jantung :
Inspeksi : ictus cords tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC
V, 2 cm medial LMCS
Perkusi : Konfigurasi jantung dalambatas normal

 Paru Inspeksi Auskultasi

: Simetris: Suara jantung
saat statis I-II murni,bising (-)
dandinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler dikedua lapangan paru,
Suara tambahan (-)
 Perut :Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) dalam batas normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani

 Alat kelamin : laki-laki, dalam batas normal

2. STATUS PSIKIKUS
 Cara Berpikir : Realistis
 Perasaanhati : Euthymik
 Ingatan : Baik
 Kecerdasan : Baik

3. STATUS NEUROLOGIS
A. Kepala
Bentuk : Mesosefal
Simetris : (+)
Nyeritekan : (-)
Pulsasi : (-)
B. Leher
Sikap : Tegak
Pergerakan : Bebas
Kakukuduk : (-)

C. SUSUNAN SARAF PUSAT

N I (OLFAKTORIUS) Kanan Kiri
Subjektif + +
Obyektif + +
N II (OPTICUS) Kanan Kiri
Tajam Penglihatan >3/60 >3/60
Lapangan penglihatan Sama dengan pemeriksa
Melihat warna + +
Fundus Okuli Tidak dilakukan pemeriksaan

N III (OCULOMOTORIUS) Kanan Kiri

Sela mata 1,5 cm 1,5 cm
Pergerakan bulbus bebas bebas
Strabismus - -
Nystagmus - -
Eksoftalmus - -
Pupil diameter 3 mm 3 mm
Bentuk bulat bulat
Reflek terhadap sinar + +
Reflek konvergensi + +
Reflek konsensual + +
Melihat kembar - -

N IV (TROCHLEARIS) Kanan Kiri

Pergerakan mata bebas bebas
Sikap bulbus sentral sentral
Melihat kembar - -

N V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri

Membukamulut + +
Mengunyah + +
Menggigit + +
Reflek kornea + +
Sensibilitas muka + +

N VI (ABDUSCENS) Kanan Kiri

Pergerakan matake lateral + +
Sikap bulbus Sentral Sentral
Meliha tkembar - -

N VII (FACIALIS) Kanan Kiri

Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Mengerutkan dahi
Perasaanlidah 2/3 depan
+ +
- +
- +
- +
+ +

N VIII (VESTIBULOKOKLEARIS) Kanan Kiri

Tes Gesekan + +
Detik Arloji + +
Suara Berbisik + +
Test Rinne AC>BC AC>BC
Test Weber Tidak ada lateralisasi
 Test Swabach Sama dengan pemeriksa

N IX (GLOSSOPHARYNGEUS) Kanan Kiri

Perasalidah 1/3 belakang : + +
Sensibilitas Pharynx : + +

N X (VAGUS)
Arcuspharynx : simetris
Bicara : disfoni (-)
Menelan :+
Okulokardiak : <10 kali/menit dalam 1 menit

N XI (ACCESORIUS) Kanan Kiri

Mengangkat bahu + +
Memalingkan kepala + +

N XII (HYPOGLOSUS)
Pergerakan lidah : bebas
Tremor lidah : (-)
Artikulasi : jelas
Deviasi : (-)

D. BadandanAnggotaGerak
I. Badan
Motorik
Respirasi : Thoracoabdominal
Duduk : Tegak
Bentuk kolumna vertebralis : Lurus
Pergerakan columna vertebralis : Bebas

Refleks Kanan Kiri

Refleks kulit perut atas : Tidak dilakukan
Refleks kulit perut tengah : Tidak dilakukan
Refleks kulit perut bawah : Tidak dilakukan
Refleks cremaster : tidak dilakukan

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil : + +
Perasaan nyeri : + +
Termal : Tidak dilakukan
Diskriminasi dua titik : + +
Perasaan lokalis : + +
Posisi : + +
Perasaan getar : Tidak dilakukan

II. Anggota Gerak Atas (lengan)

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan : + +
 Kekuatan : 555 555
Tonus : N N
Trofi : E E

Refleks Kanan Kiri

Refleks Biceps : +2 +2
Refleks Triceps : +2 +2
Refleks radius : +2 +2
Refleks ulna : +2 +2
Refleks Hoffman : - -
Refleks Tromner : - -

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil : + +
Perasaan nyeri : + +
Termal : Tidak dilakukan
Diskriminasi dua titik : + +
Perasaan lokalis : + +
Perasaan posisi : + +
Perasaan getar : Tidak dilakukan

III. Anggota Gerak Bawah

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan : + +
Kekuatan : 555 555
Tonus : N N
Trofi : E E

Refleks Kanan Kiri

Refleks Patella : +2 +2
Refleks Achilles : +2 +2
Refleks Babinsky : - -
Refleks Chaddock : - -
Refleks Schaefer : - -
Refleks Oppenhaeim : - -
Refleks Gordon : - -
Refleks Gonda : - -
Refleks Bing : - -
Refleks Mendel-Bechterew : - -
Refleks Rossolimo : - -
Klonus Paha : - -
Klonus Kaki : - -
Test Lasegue : tidak dilakukan
Test Kernig : tidak dilakukan

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil : + +
Perasaan nyeri : + +
Termal : Tidak dilakukan
Diskriminasi dua titik : + +
 Perasaan lokalis : + +
Perasaan posisi : + +
Perasaan getar : Tidak dilakukan

E. Koordinasi, GAIT, dan Keseimbangan

Cara berjalan : (normogait)
Test Romberg : (-)
Ataxia : (-)
Disdiadokokinase : (-)
Dismetri : (-)

F. Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : (-)
Athethose : (-)
Myocloni : (-)
Chorea : (-)

G. AlatVegetatif
Miksi : dalam batas normal
Defekasi : dalam batas normal
Ereksi :-

H. Test Tambahan
Test Nafziger : tidak dilakukan
Test Valsava : tidak dilakukan
Test Tinnel : (+) dextra
Test Phalen : (+) dextra
Test Flick : (+) dextra
IV. RINGKASAN
Seorang wanita 52 tahun datang ke Poli Rehabilitasi Medik dengan keluhan
nyeri lengan kanan atas sampai dengan jari tangan kanan.

Pemeriksaan
Kesadaran : Composmentis GCS: E4V5M6 = 15
Keadaan umum : Baik
Tekanandarah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
RR : 21 kali/ menit
Suhu : 36, 7 ◦C
Kepala : mesosefal
Leher : Simetris, tegak, kaku kuduk (-)
Nn, Cranialis : dalam batas normal
Motorik Superior Inferior
Gerakan +/+ +/+
Kekuatan 555 / 555 555/555
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
Ref fisiologis +2/+2 +2/+2
Ref. patologis -/- -/-
Klonuspaha -/-
Klonus kaki -/-
Sensibilitas : parestesi telapak tangan kanan
Vegetative : dalam batas normal
V. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik : Parestesi metacarpal dextra
Nyeri lengan atas kanan – tangan kanan
Diagnosis Topik : N. Medianus Dextra
Diagnosis Etiologik : Carpal Tunnel Syndrome Dextra

Problem RehabilitasiMedik
Impairment : Nyeri lengan atas kanan-tangan kanan, kesemutan pada
jari-jari I, II, dan III
Disability : kesulitan beraktivitas saat menggunakan ekstremitas
kanan atas.
Handicap :-

VI. RENCANA AWAL

Masalah - Parestesi Metacarpal Dextra
- Nyeri lengan atas kanan – tangan kanan
Assesment Carpal Tunnel Syndrome Dextra
Dx
 S: -
O: -
Rx: Fisioterapi
-
Okupasi Terapi
-
Ortotik Prostetik
-
Mx: intensitas nyeri
Atrofi otot telapak tangan dextra

Ex:
 Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang diderita
pasien yaitu Carpal Tunnel Syndrome
 Menjelaskan kepada pasien mengenai terapi rehabilitasi medik
yang diprogramkan
 Home Program yaitu menjelaskan kepada pasien agar
melanjutkan latihan rehabilitasi medik di rumah
 Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukkan terapi.
 Kurangi aktivitas berat menggunakan tangan kanan.