LAPORAN KASUS BEDAH ONKOLOGI

SEORANG PEREMPUAN 69 TAHUN STRUMA NODOSA NON TOKSIK

CURIGA GANAS T3N1MX LIMFADENOPATI COLI SINISTRA

Disusun oleh :
Nur Ade Oktaviyanti
22010113210124

Mentor Senior
Dr. dr. Selamat Budijitno, MSi. Med, SpB, SpB(K)Onk

Mentor Residen
dr. Endro Ri Wibowo

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG
2014
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Supartini
Usia : 69 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Kendal
Agama : Islam
No CM : C99849
Ruangan : Rajawal 2B
Masuk RS : 24 November 2014
Tanggal diperiksa : 27 November 2014

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan penderita di bangsal tanggal 27 November 2014
jam 10.00
Keluhan Utama : benjolan di leher depan kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
± 2 tahun yang lalu pasien mengeluh muncul benjolan di leher depan sisi kiri.
Benjolan dirasakan sebesar kelereng. Benjolan tidak nyeri, dan tidak berdarah.
Benjolan dirasakan tidak mengganggu aktivitas pasien. Benjolan semakin lama
dirasakan semakin membesar sebesar telur ayam dalam 2 tahun ini. Keluhan
benjolan tidak disertai dengan suara serak (-), sesak napas (-), sulit menelan (-),
sering berdebar-debar (-), sering berkeringat (-), nafsu makan meningkat (-) dan
berat badan turun (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya (-)
Riwayat pernah diradiasi di daerah leher (-)
Konsumsi garam beryodium (+)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat hipertensi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluarga sakit tumor disangkal
 Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien seorang ibu rumah tangga tinggal dengan suami yang bekerja sebagai
pedagang. Memiliki 3 anak sudah mandiri semua. Pembiayaan kesehatan
dengan BPJS PBI. Kesan sosial ekonomi : kurang.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : sadar, compos mentis
Tanda vital : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/mnt isi dan tegangan cukup.
RR : 20 x/mnt
T : 36,5 °C ( axiller)
Kepala : mesosefal, turgor kulit dahi normal.
Mata : eksoftalmus (-) Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-), mata cowong (-/-)
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge (-/-), napas cuping hidung (-/-)
Mulut : Bibir kering (-), Bibir sianosis (-)
Tenggorok : T1-1, Faring hiperemis (-)
Leher : Trakhea deviasi sulit dinilai.
Status Lokalis Coli Anterior :
Inspeksi : tampak masa sebesar telur ayam kampung , warna sama seperti
sekitar, ikut bergerak saat menelan.
Palpasi : teraba sebuah benjolan dengan ukuran 4 cm x 2 cm x 1 cm, batas tidak
tegas, permukaan tidak rata, konsistensi kenyal, terfiksasi dengan jaringan
dibawahnya, suhu sama seperti sekitar.
Pembesaran KGB (+) level II ukuran 1 cm, single, batas tegas, permukaan rata,
konsisensi kenyal, mobile, suhu dan warna sama seperti sekitar.
Auskultasi : bising thyroid (-)
Thorax :
Pulmo : Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem Fremitus kanan = kiri
 Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler (+/+) ,ST (-/-)
Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : IC teraba di SIC V 2cm med LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung dbn
Auskultasi : suara jantung I-II murni, bising (-),
gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : datar (+) , gbr grk usus(-)
Auskultasi : Bising usus (+) metallic sound (-)
Perkusi : Timpani, PS (+)N, PA (-), PH (+)
Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak
teraba.
Extremitas : superior inferior
Sianosis -/- -/-
Tremor -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capilary refill <2”/<2” <2”/<2”

Genitalia externa : wanita, tidak ada kelainan

IV. DIAGNOSA SEMENTARA

Struma nodosa non toksik curiga ganas T3N1Mx
Limfadenopati coli sinistra

V. INITIAL PLANS
IpDx : S :
O : darah rutin, Free T4, TSH, USG Thyroid, EKG, X-foto thorax, USG
Abdomen

IpRx :
- Infus RL 20 tpm
 - Pro sub total tiroidektomi dan frozen section  ganas  total
tiroidektomi
- Pro limfadenektomi dan frozen section  ganas  Radical Neck
Dissection
Mx : KU, Tanda Vital.
Ex : - Menjelaskan kepada pasien tentang benjolan di leher penderita
kemungkinan adalah suatu pertumbhan abnormal dari kelenjar tiroid
yang dapat bersifat jinak dan ganas.
- Menjelaskan langkah-langkah terapi yang akan dilakukan yaitu operasi
pengangkatan sebagian dari benjolan kemudian diperiksa dengan
mikroskop bila hasil ganas makan keseluruhan kelenjar tiroid akan
diambil. Serta hal yang sama akan dilakukan pada benjolan leher yang
lain.