Anda di halaman 1dari 1

Surabaya, 05 Mei 2017

Perihal : Mengubah Tempat Lahir


Lampiran : 1 Berkas

Yth. Direktur Pascasarjana Unesa


Kampus Unesa Ketintang
Surabaya

Saya yang bertanda tangan bawah ini:

Nama : ….
NIM :…
Prodi : …..

Sehubungan dengan pendaftaran yudisium periode ….., dengan ini saya mengajukan
permohonan kepada Bapak/Ibu untuk memberikan izin perbaikan tempat lahir saya di biodata
siakad yang semula “…….” diubah menjadi “…….” sesuai dengan ijazah terakhir. Sebagai
bahan pertimbangan, fotocopi ijazah terlampir.

Atas izin dari Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Surabaya, 5 Mei 2017


Mengetahui Pemohon
Ketua Prodi

…… …..

Anda mungkin juga menyukai