Nama : ….
NIM :…
Prodi : …..
Sehubungan dengan pendaftaran yudisium periode ….., dengan ini saya mengajukan
permohonan kepada Bapak/Ibu untuk memberikan izin perbaikan tempat lahir saya di biodata
siakad yang semula “…….” diubah menjadi “…….” sesuai dengan ijazah terakhir. Sebagai
bahan pertimbangan, fotocopi ijazah terlampir.
…… …..