BAB I

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sistem hematologi terdiri dari darah beserta tempat produksi darah, sum-sum
tilang, dan kelenjar getah bening. Dan terdiri dari 3 sel utama yaitu sel darah merah
(RBC), sel darah putih (WBC) dan platelet. Setiap jenis sel darah menjalani
beberapa tahap kematangan dan diferensiasi yang kompleks ketika berkenbang dari
stem sel ( sel induk) menjadi sel matur ( matang). Pada orang dewasa, pembentukan
sel darah merah berada dalam sum-sum tulang. Darah terdiri dari komponen-
komponen sel yang terkandung dalam plasma (bagian “cairan” darah). Anemia
adalah berkurangnya secara signifikan masa RBC sehingga kapasitas darah
membawa oksigen menjadi berkurang(Fenstermacher & Hudson, 1997). Selama
siklus hidup RBC , RBCs yang tua dipeccah oleh liver dan limpa, dan dirubah
menjadi bilirubin. Gangguan dalam rentang hidup RBC akibat dari perusakan,
underproduksi, atau pendarahan bisa menyebabkan anemia.

B. RUMUSAN MASALAH
1. Apa pengertian anemia ?
2. Apa penyebab defisiensi zat besi ?
3. Bagaimana patofisiologi anemia?
4. Apa saja klasifikasi anemia?
5. Apa saja tanda dan gejala anemia?
6. Apa saja pemeriksaan penunjang pada anemia ?
7. Bagaimana cara mencegah anemia ?
8. Apa saja komplikasi pada anemia ?
9. Bagaimana penatalaksanaan pada anemia ?
10. Bagaimana asuhan keperawatan pada anemia ?

C. TUJUAN
1. Mengerahui pengertian anemia
2. Mengetahui penyebab defisiensi zat besi
3. mengetahui patofisiologi anemia

1
4. mengetahui klasifikasi anemia
5. mengetahui tanda dan gejala anemia
6. mengetahui pemeriksaan penunjang pada anemia
7. mengetahui cara mencegah anemia
8. mengetahui komplikasi pada anemia
9. mengetahui penatalaksanaan pada anemia
10. mengetahui asuhan keperawatan pada anemia

2
 BAB II
PRMBAHASAN
I. KONSEP MEDIS
A. PENGERTIAN ANEMIA
Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb
sampai di bawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat (Nelson,1999).
Anemia berarti kekurangan sel darah merah, yang dapat di sebabkan oleh
hilangnya darah yang terlalu cepat atau karena terlalu lambatnya produksi sel darah
merah. (Guyton,1997).
Anemia adalah penurunan dibawah normal dadam jumlah eritrosit, banyaknya
hemoglobin, atau volume sel darah merah, sistem berbagai jenis penyakit dan
kelainan. (Dorlan, 1998).
Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi
hemoglobin turun dibawah normal.(Wong,2003).
Fungsi zat besi yang paling penting adalah dalam perkembangan system saraf
yaitu diperlukan dalam proses mielinisasi, neurotransmitter, dendritogenesis dan
metabolism saraf. Kekurangan zat besi sangat mempengaruhi fungsi kognitif,
tingkah laku dan pertumbuhan seorang bayi. Besi juga merupakan sumber energy
bagi otot sehingga mempengaruhi ketahanan fisik dan kemampuan bekerja
terutama pada remaja. Bila kekurangan zat besi terjadi pada masa kehamilan maka
akan meningkatkan risiko perinatal serta mortalitas bayi.

B. PENYEBAB DEFISIENSI BESI MENURUT USIA

1. Kurang dari 1 tahun
a. Cadangan besi kurang, karena bayi berat lahir rendah, prematuritas, lahir
kembar, ASI ekslusif tanpa suplementasi besi, susu formula rendah besi,
pertumbuhan cepat dan anemia selama kehamilan.
b. Alergi protein susu sapi
2. Anak umur 1 - 2 tahun
a. Asupan besi kurang akibat tidak mendapat makanan tambahan atau minum
susu murni berlebih.
b. Obesitas

3
 c. Malabsobsi
d. Kebutuhan zat besi berlebih karena infeksi berulang/kronis
3. Anak umur 2 - 5 tahun
a. Asupan besi kurang karena jenis makanan kurang mengandung Fe atau
minum susu berlebihan.
b. Obesitas
c. Kebutuhan meningkat karena infeksi berulang/kronis baik bakteri, virus
ataupun parasit).
d. Kehilangan berlebihan akibat perdarahan (divertikulum Meckel/poliposis
dsb).
4. Anak umur 5 tahun – remaja
a. Kehilangan berlebihan akibat perdarahan(a.l infestasi cacing tambang) dan
b. Menstruasi berlebihan pada remaja puteri

C. PATOFISIOLOGI ANEMIA
Anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum atau kehilangan sel darah
merah secara berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum dapat terjadi akibat
kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau kebanyakan akibat penyebab
yang tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau
hemplisis (destruksi), hal ini dapat akibat efek sel darah merah yang tidak sesuai
dengan ketahanan sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah.
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam
system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping proses ini
adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel
darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma
(konsentrasi normal ≤ 1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada
sclera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada
kelainan hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma
(hemoglobinemia). Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin
plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya,

4
 hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus ginjal dan kedalam urin
(hemoglobinuria).
Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh
penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi
biasanya dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2.
derajat proliferasi sel darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara
pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan ada tidaknya
hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia

D. PATHWAY

5
E. KLASIFIKASI ANEMIAl
1. Anemia Aplastik
a. Gejala
Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll) .Defisiensi trombosit:
ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna, perdarahan saluran
kemih, perdarahan susunan saraf pusat.Morfologis: anemia normositik
normokromik
2. Anemia pada penyakit ginjal
a. Gejala-gejala:
1) Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl
2) Hematokrit turun 20-30%
3) Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi
Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah
maupun defisiensi eritopoitin
3. Anemia pada penyakit kronis
Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis
normositik normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang
normal). Kelainan ini meliputi artristis rematoid, abses paru, osteomilitis,
tuberkolosis dan berbagai keganasan
4. Anemia defisiensi besi
a. Penyebab:
1) Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil,
menstruasi
2) Gangguan absorbsi (post gastrektomi)
3) Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises
oesophagus, hemoroid, dll.)
b. Gejala-gejalanya:
1) Atropi papilla lidah
2) Lidah pucat, merah, meradang
3) Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut
4) Morfologi: anemia mikrositik hipokromik

6
 5. Anemia megaloblastik
a. Penyebab:
1) Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat
2) Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor (aneia rnis st
gastrektomi) infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen
kemoterapeutik, infeksi cacing pita, makan ikan segar yang terinfeksi,
pecandu alkohol.
6. Anemia hemolitika
yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh destruksi sel
darah merah:
a. Pengaruh obat-obatan tertentu
b. Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik
kronik
c. Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase
d. Proses autoimun
e. Reaksi transfusi
f. Malaria
Tanda dan Gejala
a. Lemah, letih, lesu dan lelah
b. Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
c. Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan
menjadi pucat

F. TANDA DAN GEJALA ANEMIA PADA ANAK

Tanda dan gejala anak anemia sebenarnya bisa dideteksi oleh orang tua.
Bagaimana orang tua bisa mengenali tanda anemia pada anak itulah adalah salah
satu cara untuk bisa menangani semenjak awal anemia ini dan juga memberikan
pengobatan anemia itu sendiri. Tanda anemia anak bisa berupa :
a. Anak terlihat lemah, letih, lesu, hal ini karena oksigen yang dibawa keseluruh
tubuh berkurang karena media trasportnya berkurang (Hb) kurang sehingga
tentunya yang membuat energy berkurang dan dampaknya adalah 3L, lemah,
letih dan lesu

7
 b. Mata berkunang-kunang. Hampir sama prosesnya dengan hal diatas, karena
darah yang membawa oksigen berkurang, aliran darah serta oksigen ke otak
berkurang pula dan berdampak pada indra penglihatan dengan pandangan mata
yang berkunang-kunang
c. Menurunnya daya pikir, akibatnya adalah sulit untuk berkonsentrasi
d. Daya tahan tubuh menurun yang ditandai dengan mudah terserang sakit
e. Pada tingkat lanjut atau anemia yang berat maka anak bisa menunjukkan tanda-
tanda detak jantung cepat dan bengkak pada tangan dan kaki.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nilai normal sel darah
Jenis sel darah
1. Eritrosit (juta/mikro lt)
a. umur bbl 5,9 (4,1 – 7,5)
b. 1 Tahun 4,6 (4,1 – 5,1)
c. 5 Tahun 4,7 (4,2 -5,2)
d. 8 – 12 Tahun 5 (4,5 -5,4).
2. Hb (gr/dl)
a. Bayi baru lahir 19 (14 – 24)
b. 1 Tahun 12 (11 – 15)
c. 5 Tahun 13,5 (12,5 – 15)
d. 8 – 12 Tahun 14 (13 – 15,5).
3. Leukosit (per mikro lt)
a. Bayi baru lahir 17.000 (8-38)
b. 1 Tahun 10.000 (5 – 15)
c. 5 Tahun 8000 (5 – 13)
d. 8 – 12 Tahun 8000 (5-12)
4. Trombosit (per mikro lt)
a. Bayi baru lahir 200.000
b. 1 Tahun 260.000
c. 5 Tahun 260.000
d. 8 – 12 Tahun 260.000

8
 5. Hemotokrit (%0)
a. Bayi baru lahir 54
b. 1 Tahun 36
c. 5 Tahun 38
d. 8 – 12 Tahun 40.

H. CARA MENCEGAH ANEMIA

Sayuran berwarna hijau gelap seperti bayam dan kangkung, buncis, Mencegah
penyakit ini dapat mengkonsumsi beberapa asupan penting yang mudah didapat
diantaranya, zat besi juga dapat ditemukan pada kacang polong, serta kacang-
kacangan.
Dilanjutkan dengan mengonsumsi makanan bergizi seimbang dengan asupan
zat besi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Zat besi dapat diperoleh
dengan cara mengonsumsi daging (terutama daging merah) seperti sapi.
Perlu kita perhatikan bahwa zat besi yang terdapat pada daging lebih mudah
diserap tubuh daripada zat besi pada sayuran atau pada makanan olahan seperti
sereal yang diperkuat dengan zat besi.

I. KOMPLIKASI
Infeksi sering terjadi dan dapat berlangsung fatal pada masa anak-anak
kematian mendadak dapat terjadi karena krisis sekuestrasi dimana terjadi pooling
sel darah merah ke RES dan kompartemen vaskular sehingga hematokrit mendadak
menurun.Pada orang dewasa menurunnya faal paru dan ginjal dapat berlangsung
progresif.
Komplikasi lain berupa infark tulang, nekrosis aseptik kaput femoralis,
serangan-serangan priapismus dan dapat berakhir dengan impotensi karena
kemampuan ereksi. Kelainan ginjal berupa nekrosis papilla karena sickling dan
infaris menyebabkan hematuria yang sering berulang-ulang sehingga akhirnya
ginjal tidak dapat mengkonsentrasi urine. Kasus-kasus Hb S trait juga dapat
mengalami hematuria. (Noer Sjaifullah H.M, 1999, hal : 536)

9
J. PENATALAKSANNAAN PADA PENDERITA ANEMIA
Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti
darah yanghilang:
1. Anemia aplastik:
a. Transplantasi sumsum tulang
b. Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)
2. Anemia pada penyakit ginjal
a. Pada pasien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat
b. Ketersediaan eritropoetin rekombinan
3. Anemia pada penyakit kronis
Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan
penanganan untuk aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang
mendasarinya, besi sumsum tulang dipergunakan untuk membuat darah,
sehingga Hb meningkat.
4. Anemia pada defisiensi besi
a. Dicari penyebab defisiensi besi
b. Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan fumarat
ferosus.
5. Anemia megaloblastik
a. Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila
difisiensidisebabkan oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor
intrinsik dapat diberikan vitamin B12 dengan injeksi IM.
b. Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan
selamahidup pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi
yang tidak dapat dikoreksi.
c. Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan
asam folat 1 mg/hari, secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.

10
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. DASAR DATA PENGKAJIAN PASIEN
a. Aktivitas/istirahat
Gejala:
1) Keletihan, kelemahan, malaise umum,
2) Kehilangan produktivitas; penurunan semangat untuk berkerja.
3) Toleransi terhadap latihann rendah.
4) Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak.
Tanda:
1) Takikardia/takipnea; dyspnea pada bekerja atau istirahat.
2) Latergi, menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya.
3) Kelemahan otot dan penurunan kekuatan.
4) Ataksia, tubuh tidak tegak.
5) Bahu menurun, postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain
yang menunjukkan keletihan.
b. Sirkulasi
Gejala:
1) Riwayat kehilangan darah kronis, misal; perdarahan GI kronis,
mensturasi berat (DB); angina, CHF (akibat kerja jantung berlebihan).
2) Riwayat endocarditis infeksi kronis.
3) Palpitasi (takikardia kompensasi).
Tanda:
1) TD: Peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi
melebar; hipotensi postural.
2) Disritmia: Abnormalitas EKG, misal; depresi segmen ST dan
pendataran atau depresi gelombang T: takikardia
3) Bunyi jantung: Murmur sistolik (DB).
4) Ekstermitas (warna): Pucat pada kulit dan membrane mukosa
(konjungtiva, mulut, faring, bibir) dan dasar kuku. (Catatan: pada
pasien kulit hitam, pucat dapat tampak sebagi keabu-abuan); kulit
seperti berlilin, pucat (aplastik, AP) atau kuning lemon terang (PA).

11
 5) Sklera: Biru atau putih seperti mutiara (DB).
6) Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke perifer dan
vasokonstriksi kompensasi).
7) Kuku: Mudah patah, berbentuk seperti sendok (koilonika) (DB).
8) Rambut: Kering, mudah putus, menipis,; tumbuh uban secara
premature(AP).
c. Integritas ego
Gejala: Kenyakinan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan,
misal; penolakan transfuse dara
Tanda: Depresi.
d. Eliminasi
Gejala:
1) Riwayat prelonefritis, gagal ginjal.
2) Flatulen, sindrom malabsorpsi (DB).
3) Hematemesis, fesee dengan darah segar, melena.
4) Diare atau konstipasi.
5) Penurunan haluran urine.
Tanda:
1) Distensi abdomen.
e. Makanan/cairan
Gejala:
1) Penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani
rendah/masukan produk sereal tinggi (DB).
2) Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (ulkus dan faring).
3) Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia.
4) Adanya penurunan berat badan.
5) Tidak pernah puas mengunyah atau pika untuk es, kotoran, tepung
jagung, cat, tanah liat, dan sebagainya (DB).
Tanda:
1) Lidah tampak merah daging/halus (AP; defisiensi asam folat dan
vitamin B12).
2) Membrane mukosa kering, pucat.

12
 3) Turgor kulit: Buruk, kering, tampak kisut/hilang elasstisitas (DB).
4) Stomatis dan glositis (status defidsiensi).
5) Bibir: Selitis, misal; inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah (DB).
f. Hygiene
Tanda: kurang bertenaga, penampilan tidak rapi.
g. Neurosensori
Gejala:
1) Sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidakmampuan
berkonsentrasi.
2) Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata.
3) Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah, parestesia tangan/kaki
(AP), klaudikasi.
4) Sensaasi menjadi dingin.
Tanda:
1) Peka ransang, gelisah, depresi, cenderung tidur, apatis.
2) Mental: Tak mampu berespon lambat dan dangkal.
3) Oftalmik: Hemoragis retina (aplastic, AP).
4) Epistaksis, perdarahan dari lubang-lubang (aplastik).
5) Gangguan koordinasi, ataksia: penurunan rasa getar dan posisi, tanda
Romberg positif, paralisis (AP).
h. Nyeri/Kenyamanan
Gejala: Nyeri abdomen samar, sakit kepala (DB).
i. Pernapasan
Gejala:
1) Riwayat TB, abses paru.
2) Nafas pendek pada istirahat dan aktivitas.
Tanda: Takipnea, ortopnea, dan dyspnea.
j. Keamanan
Gejala:
1) Riwayat pekerjaan terapjan terhadap bahan kimia, misal: benzene,
insektisida, fenilbutazon, naftalen.

13
 2) Riwayat terpajan pada radiasi baik sebagai pengobatan atau
kecelakaan.
3) Riwayat kanker, terapi kanker.
4) Tidak toleran terhadap dingin dan/ atau panas.
5) Transfuse darah sebelumnya.
6) Gangguan penglihatan.
7) Penyembuhan luka buruk, sering infeksi.
Tanda:
1) Demam rendah, menggigil, berkeringat malam.
2) Limfadenopati umum.
3) Petekie dan ekimosis (aplastik).
k. Seksualitas
Gejala:
1) Perubahan aliran mensturasi, misal: menoragia atau amenore (DB).
2) Hilang libido (pria dan wanita).
3) Impoten.
Tanda: Serviks dan dinding vagina parut.
2. PENYULUHAN/PEMBELAJARAN
Gejala:
a. Kecendrungan keluarga untuk anemia (DB/AP).
b. Penggunaan antikonvulsan masa lalu/saat ini, antibiotic, agen kemoterapi
(gagal sumsum tulang), aspirin, obat antiinflamasi, atau antikoagulan.
c. Penggunaan alcohol kronis.
d. Adanya/berulangnya episode perdarahan aktif (DB).
e. Riwayat penyakit hati, ginjal, masalah hematologi; penyakitseliak atau
penyakit malabsorpsi lain; enteritis regional, manifestasi cacing pita,
poliendokrinopati, masalah autoimun (misal; antibody pada sel parietal,
faktor intirinsik, antibadi tiroid dan sel T).
f. Pembedahan sebelumnya, misal; splenoktomi; eksisi tumor; penggantian
katup prostetik; eksisi bedah duodenum atau reaksi gaster, gastrektomi
persial/total (DB/AP).

14
 g. Riwayat adanya masalah dengan penyemmbuhan luka atau perdarahan;
infeksi kronis, (RA) penyakit granulomatous kronis, atau kanker (sekunder
anemia).
Pertimbangan : DRG menunjukkan rerata lama dirawat: 4,6 hari
Rencana pemulangan :Dapat memerlukan bantuan dalam pengobatan
(injeksi), aktivitas perawatan diri dan/atau pemeliharaan rumah, perubahan
rencana diet.
3. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jumlah darah lengkap (JDL): hemoglobin dan hematocrit menurun.
a. Jumlah eritrosit:
1) Menurun (AP);
2) Menurun berat (aplastik);
3) MCV (volume korpuskular rerata) dan;
4) MCH (hemoglobin korpuskular rerata) menurun dan;
5) Mikrositik dengan eritrosit hipokromik (DB);
6) Peningkatan (AP);
7) Pansitopenia (aplastik).
b. Jumlah retikulosit: Berpariasi, misal: menurun (AP), meningkat (respons
sumsum tulang terhadap kehilangan darah/hemolisis).
c. Pewarnaan SDM: Mendeteksi perubahan warana dan bentuk (dapat
mengidentifikasi tipe khusus anemia).
d. Masa hidup SDM: Berguna dalam membedakan diagnose anemia misal:
pada tipe anemia tertentu, SDM mempunyai waktu hidup lebih pendek.
e. Tes kerapuhan eritrosit: Menurun (DB).
f. SDP: Jumlah sel total sama dengan SDM (diferensial) mungkin meningkat
(hemolitik) atau menurun (aplastik).
g. Jumlah trombosit: Menurun (aplastik); meningkat (DB); normal atau tinggi
(hemolitik).

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan sindrom hipoventilasi,
penurunan transfer oksigen ke paru

15
 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan
konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungandengan
intake yang k urang, anoreksia
4. Nyeri akut berhubungan dengan perubahan freakuensi jantung
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik
6. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan hemoglobin
7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan O2.

C. INTERVENSI
Ketidakefektifan pola Tujuan ( NOC) NIC
nafas Setelah dilakukan asuhan Airway management :
Definisi : inspirasi dan keperawatan selama…hari, - Buka jalan nafas,
/atau ekspirasi yang dengan gunakan teknik chin lips
tidak memberi ventilasi Kriteria hasil: atau jaw thrust bila perlu
Batasan karakteristik :  Mendemonstrasikan - Posisikan pasien untuk
 Perubahan kedalaman batuk efektif dan suara memaksimalkan
nafas nafas yang bersih , ventilasi
 Perubahan ekskursi tidak ada sianosis dan - Identifikasi pasien
dada dipsneu (mampu perlunya pemasangan
 Mengambil posisi tiga mengeluarkan sputum, alat jalan nafas buatan
titik mampu bernafas - Pasang mayo,bila perlu
 Bradipneu dengan mudah, tidak - Lakukan fisioterapi dada
 Penurunan tekanan ada pursed lips) jika perlu
ekspirasi  Menunjukkan jalan - Keluarkan sekret dengan
 Penurunan ventilasi nafas yang paten (klien batuk atau suction
semenit tidak merasa tercekik , - Auskultasi suara nafas,
irama nafas, frekuensi catat adanya suara nafas
 Penurunan kapasitas
pernafasan dalam tambahan
vital
rentang normal, tidak - Lakukan suction pada
 Dipneu
ada suara nafas mayo
 Peningkatakn abdomen) - Berikan bronkhodilator
diameter anterior –  Tanda-tanda vital bila perlu
posterior dalam rentang normal - Berikan pelembab udara
 Pernapasan cuping (tekanan darah, nadi, kassa basah NaCl
hidung pernafasan) lembab
 Ortopneu N = 80-90x/menit - Atur intake untuk cairan
 Fase ekspirasi RR = 20-30x/menit - Mengoptimalkan
memanjang Suhu = 36ºC-37,5ºC keseimbangan
 Pernafasan bibir - Monitor respirasi dan
 Takipneu status O2
 Penggunaan otot

16
 aksesorius untuk Oksigen terapi
bernafas - Bersihkan mulut, hidung,
Faktor yang dan secret trakhea
berhubungan: - Pertahankan jalan nafas
 Ansietas yang paten
 Posisi tubuh - Atur peralatan
 Deformitas tulang oksigenasi
 Deformitas dinding - Monitor aliran oksigen
dada - Pertahankan posisi
 Keletihan pasien
 Hiperventilasi - Observasi tanda-tanda
adanya hiperventilasi
 Sondrom
- Monitor adanya
hipoventilasi
kecemasan pasien
 Gangguan
terhadap oksigen
musuloskeletal
Vital sign Monitoring
 Kerusakan neurologis - Monitor TD, nadi, suhu,
 Imaturitas neurologis RR
 Disfungsi - Catat adanya fluktuasi
neuromuskuler tekanan darah
 Obesitas - Monitir VS saat pasien
 Nyeri berbaring, duduk atau
 Keletihan otot berdiri
pernafsan cedera - Auskultasi TD pada
medula spinalis kedua lengan dan
bandingkan
- Monitor TD , nadi, RR
sebelum selama dan
setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari
nadi
- Monitor frekuensi dan
irama pernafasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernafasan
abnormal
- Monitor suku, warna dan
kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebarradikardi,
peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

17
Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer
Definisi : penurunan
sirkulasi darah ke perifer
yang dapat mengganggu
kesehatan
Batasan karakteristik :
 Tidak ada denyut nadi
 Perubahan fungsi  Tekanan sistol dan
motorik
 Perubahan
karakteristik kulit  Tidak ada ortostatik
(warna, elastisitas,
rambut, kelembapan,
kuku, sensasi, suhu)
 Indek ankle-brakhial
<0,90
 Perubahan tekanan
darah di ekstremitas
 Waktu pengisian
kapiler > 3 detik
 Klaudikasi
 Warna tidak kembali
ke tungkai saat
tungkai diturunkan
 Kelambatan
penyembuhan luka
perifer
 Penurunan nadi
 Edema
 Nyeri ekstremitas
 Bruit femoral
 Pemendekan jarak
total yang di tempuh
dalam uji berjalan 6
menit
 Perestesia
 Warna kulit pucat saat
elevasi
Faktor yang
berhubungan:
 Kurang pengetahuan
tentang faktor
pemberat (mis:
merokok, gaya hidup
monoton, trauma,
obesitas, asupan
Tujuan ( NOC) NIC
Setelah dilakukan asuhan Peripheral sensation
keperawatan selama…hari, management (manajemen
dengan senasi perifer)
Kriteria hasil : - Monitor adanya daerah
Mendemonstrasikan tertentu yang hanya peka
status surkulasi yang terhadap panas/ dingin/
ditandai dengan: tajam/ tumpul
- Monitor adanya paretese
diastol dalam rentang - Intruksikan keluarga
yang diharapkan untuk mengobservasi
kulit jika ada isi atau
hipertensi tidak ada laserasi
tanda tanda - Gunakan sarung tangan
peningkatan tekanan untuk proteksi
intrakranial ( tidak - Batasi gerakan pada
lebih dari 15 mmHg) kepala , leher, dan
Mendemonstrasikan punggung
kemampuan kognitif - Monitor kemampuan
yang ditandai dengam : BAB
 Berkomunikasi dengan - Kolaborasi pemberian
jelas dan sesuai dengan analgetik
kemampuan - Monitor adanya
 Menunjukkan tromboplebitis
perhatian, konsentasi - Diskusikan mengenai
dan orientasi penyebab perubahan
 Memproses informasi sensasi
 Membuat keputusan
dengan benar
Menunjukkan fungsi
sensosri motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran, membaik,
tidak ada gerakan-
gerakan infolunter
18
 garam, imobilisasi)
 Kurang penegtahuan
tentang proses
penyakit (mis:
diabetes,
hiperlipidemia)
 Diabetes melitus
 Hipertensi
 Gaya hidup monoton
 Merokok
Ketidakseimbangan Tujuan ( NOC) NIC
Nutrisi Kurang dari Setelah dilakukan asuhan Nutrion Management
Kebutuhan Hidup keperawatan selama…hari, - Kaji adanya alergi
Definisi : Asupan nutrisi dengan makanan
tidak cukup untuk Kriteria Hasil : - Kolaborasi dengan ahli
menmenuhi metabolik.  Adanya peningkatan gizi untuk menentukan
Batasan Karakteristik : berat badan yang ideal jumlah kalori dan nutrisi
 Kram abdomen  Berat badan sesuai yang dibutuhkan pasien
 Nyeri abdomen dengan tinggi badan - Anjurkan pasien utnuk
 Menghindari  Mampu meningkatkan protein
makanan mengidentifikasi dan vitamin C
 Berat badan 20% atau kebutuhan nutrisi - Berikan substansi gula
lebih dibawah berat  Tidak ada tanda tanda - Yakinkan diet yang
badan ideal malnutrisi dimakan mengandung
 Kerapahan kapiler  Menunjukkan tinggi serat untuk
 Diare peningkatan fungsi mencegah konstipasi
pengecapan dari - Berikan makanan yang
 Kehilangan rambut
menelan terpilih (sudah
berlebihan
 Tidak terjadi dikonsultasikan dengan
 Bising usus hiperaktif
penurunan berat badan ahli gizi)
 Kurang makanan
yang signifikan - Ajarkan keluarga
 Kurang informasi bagaimana membuat
 Kurang minat pada catatan makanan harian
makanan - Monitor jumlah nutrisi
 Penurunan berat dari kandungan kalori
badan dengan asupan - Berikan informasi
makanan adekuat tentang kebutuhan nutrisi
 Kesalahan konsepsi kepada keluarga pasien
 Kesalahan informasi - Kaji kemampuan pasien
 Membran mukosa untuk mendapatkan
pucat nutrisi yang dibutuhkan
 Ketidakmampuan Nutrition Monitoring
memakan makanan - BB pasien dalam batas
 Tonus otot menurun normal
 Mengeluh gangguan - Monitor adanya
sensasi rasa penurunan berat badan
 Mengeluh asupan - Monitor tipe dan jumlah
makanan kurang dari aktivitas yang biasa

19
 RDA (recomended dilakukan
daily allowance) - Monitor intraksi anak
 Cepat kenyang setelah atau orang tua selama
makanan makan
 Sariawan rongga - Monitor lingkungan
mulut selama makan
 Steatorea - Jadwalkan pengobatan
 Kelemahan otot dan tindakan tidak
pengunyah selama jam makan
 Kelemahan otot untuk - Monitor kulit kering dan
menelan perubahan pigmentasi
Faktor – faktor yang - Monitor turgor kulit
berhubungan : - Monitor kekeringan,
 Faktor biologis rambut kusam, dan
mudah patah
 Faktor ekonomi
- Monitor mual dan
 Ketidakmamapuan
muntah
untuk mengabsorbsi
- Monitor kadar albumin,
nutrien
total protein, Hb, dan
 Ketidakmampuan kadar Ht
untuk mencerna
- Monitor pertumbuhan
makanan
dan perkembangan
 Ketidakmampuan - Monitor pucat,
untuk menelan kemerahan, dan
makanan kekeringan jaringan
 Faktor psikologis konjungtiva
- Monitor kalori dan
intake nutrisi
- Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral
- Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet.

Nyeri Akut Tujuan ( NOC) NIC

Definisi : Pengalaman Setelah dilakukan Pain management
sensori dan emosional asuhan keperawatan - Lakukan pengkajian
yang tidak selama…hari, dengan nyeri secara
menyenangkan yang Kriteria Hasil : konfrehensip termasuk
miuncul akibat kerusakan  Mampu mengontol lokasi, karakteristik,
jaringan yang aktual nyeri ( tahu penyebab durasi,frekwensi,
maupun potensial atau nyeri, mampu kwalitas, dan faktor
digambarakan dalam hal menggunakan teknik presipitasi
kerusakan sedemikian nonfarmakologi untuk - Observasi reaksi non
rupa (international mengurangi nyeri, verbal dari ketidak
association for study of mencari bantuan). nyamanan
pain) : awitan yang tiba-  Melaporkan bahwa - Gunakan teknik

20
tiba atau lambat dari nyeri berkurang dengan komunikasi terapeutik
intensitas ringan hingga menggunakan untuk mengetahui
berat dengan yang dapat manajemen nyeri pengalam nyeri pasien
di antisipasi atau  Mampu mengenali - Kaji kultur yang
diprediksi dan nyeri ( skala, intensitas, mempengaruhi respon
berlangsung < 6 bulan. frekwensi, dan tanda nyeri
Batasan Karakteristik : nyeri). - Evaluasi pengalaman
 Perubahan selera  Menyatakan rasa nyeri masa lampau
makan nyaman setelah nyeri - Evaluasi bersama pasein
 Perubahan tekanan berkurang dan tim kesehatan lain
darah tentang ketidakefektifan
 Perubahan frekuensi konntrol nyeri masa
jantung lampau
 Perubahan frekuensi - Bantu pasien dan
pernapasan keluarga untuk mencari
 Laporan isyarat dan menemukan
 Diaforesis dukungan
- Kontrol lingkungan yang
 Perilaku distraksi (mis
dapat mempengaruhi
: berjalan mondar-
nyeri seperti suhu
mandir mencari orang
ruangan, pencahayaan,
lain dan tau aktivitas
dan kebisingan
lain,aktivitas yang
- Kurangi faktor
berulang)
presipitasi nyeri
 Mengekspresikan
- Pilih dan lakukan
perilaku (mis :
penanganan nyeri (
gelisah, merengek,
farmakologi, non
menangis)
farmakologi, dan
 Masker wajah (mis : interpersonal)
mata kurang
- Kaji tipe dan sumber
bercahaya, tampak
nyeri untuk menentukan
kacau, gerakan mata
intervensi
berpencar atau tetap
- Ajarkan tentang teknik
pada satu fokus
non farmarkologi
meringis)
- Berikan analgetik untuk
 Sikap melindungi area mengurangi nyeri
nyeri - Evaluasi keefektifan
 Fokus menyempit kontrol nyeri
(mis : gangguan - Tingkatkan istirahat
persepsi - Kolaborasikan dengan
nyeri,hambatan proses dokter jika ada keluhan
berfikir,penurunan dan tindakan nyeri tidak
interaksi dengan berhasil
orang dan - Monitor penerimaan
lingkungan) pasien tentang
 Indikasi nyeri yang menejemen nyeri
dapat diamati Analgesic administration
 Perubahan posisi - Tentukan lokasi,

21
 untuk menghindari karakteristik, kualitas,
nyeri dan derajat nyeri
 Sikap tubuh sebelum pemberian obat
melindungi - Cek intruksi dokter
 Dilatasi pupil tentang jenis obat, dosis,
 Melaporkan nyeri dan frekwensi
secara verbal - Cek riwayat alergi
 Gangguan tidur - Pilih analgesik yang
Faktor yang diperlukan atau
berhubungan: kombinasi dari analgesik
 Agen cedera ( mis : ketika pemberian lebih
biologis, zat kimia, dari satu
fsik, psikologis) - Tentukan pilihan
analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
- Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dosis optimal
- Pilih rute pemberian
secara IV, IM, untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
- Monitir vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian alagesik
pertama kali
- Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat
nyeri hebat
- Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala
Defisit perawatan diri Tujuan ( NOC) NIC :
berpakaian Setelah dilakukan asuhan Self care assistance :
Definisi : hambatan keperawatan selama…hari, Dressing/ Grooming
kemapuan untuk dengan - Pantau tingkat kekuatan
melakukan atau Kriteria hasil : dan toleransi aktivitas
menyelesaikan aktivitas  Mampu melakukan - Pantau peningkatan dan
berpakaian dan berhias tugas fisik yang paling penurunan kemampuan
untuk diri sendiri mendasar dan aktifitas untuk berpakaian dan
Batasan karkteristik : perawatan pribadi melakukan perawatan
 Ketidakmampuan secara mandiri dengan rambut
mengancing pakaian atau tanpa alat bantu - Pertimbangakan budaya
 Ketidakmampuan  Mampu untuk pasien ketika
mendapatkan pakain mengenakan pakaian mepromosikan aktivitas
 Ketidakmampuan dan berhias sendiri perawatan diri
mendapatkan atribut secara mandiri atau - Pertimbangakan usia
pakaian tanpa alat bantu pasien ketika

22
 Ketidakmampuan  Mampu mepromosikan aktivitas
mengenakan sepatu mepertahanakan perawatan diri
 Ketidakmampuan kebersihan pribadi dan - Bantu pasien memilih
mengenakan kaos penampilan yang rapi pakaian yang mudah
kaki secara mandiri dengan dipakai dan dilepas
 Ketidakmampuan atau tanpa alat bantu - Sediakan pakaian pada
melepaskan atribut  Mengungkapkan tempat yang mudah
pakaian kepuasaan dalam dijangkau ( disamping
 Ketidakmampuan berpakaian dan menata tempat tidur)
melepaskan sepatu rambut - Fasilitasi pasien untuk
 Ketidakmampuan  Menggunakan alat menyisir rambut, bila
melepaskan kaos kaki bantu untuk memungkinkan
 Hambatan memilih memudahkan dalam - Dukung kemandirian
pakaian berpakaian dalam berpakaian,
 Dapat memilih pakaian berhias, bantu pasien jika
 Hambatan
dan mengambilnya dari diperlukan
mempertahankan
lemari atau laci baju - Pertahankan privasi saat
penampilan yang
 Menggunakan pakaian pasien berpakaian
memuaskan
secara rapi dan bersih - Bantu pasien untuk
 Hambatan mengambil
 Mampu meresleting menaikan,
pakaian
daan mengancing mengancingkan,
 Hambatan pakaian meresleting pakain, jika
mengenakan pakaian
 Mampu melepas diperlukan
pada bagian tubuh
pakaian, kaos kaki , - Gunakan alat bantu
bawah
dan sepatu tambahan ( missal :
 Hambatan  Menunjukan rambut sendok, pengait kancing
mengenakan pakaian yang rapi dan bersih dan penarik resleting)
pada bagian tubuh  Menggunakan tata rias untuk menaikan pakaian
atas jika diperlukan
 Hambatan memasang - Beri pujian atas usaha
sepatu untuk berpakaian sendiri
 Hambatan memasang - Gunakan terpi fisik dan
kaos kaki okupasi sebagai sumber
 Hambatan melepas dalam perencanaan
sepatu tindakan pasien dalam
 Hambatan melepas perawatan pasien dengan
kaos kaki alat bantu
 Hambatan
menggunakan alat
bantu
 Hambatan
menggunakan
resleting
Faktor yang
berhubungan:
 Gangguan kognitif
 Penurunan motivasi
 Ketidaknyamanan

23
 Kendala lingkungan
 Keletihan dan
kelemahan
 Gangguan
muskulusskeletal
 Gangguan
neoromuskular
 Nyeri
 Gangguan persepsi
 Ansietas
Defisit Perawatan diri
eliminasi
Definisi : hambatan
kemampuan untuk
melakukan atau
menyelesaikan aktivitas
eliminasi sendiri
Batasan Karakteristik :
 Ketidakmampuan
melakukan hygine
eliminasi yang tepat
 Ketidakmampuan
menyiram toilet atau
kursi buang air (
commode)
 Ketidakmampuan
memanipulasi pakaian
untuk eliminasi
 Ketidakmampuan
berdiri dari toilet atau
commode
 Ketidakmampuan
untuk duduk di toilet
atau commode
Faktor yang
berhubungan:
 Gangguan kognitif
 Penurunan motivasi
 Ketidaknyamanan
 Kendala lingkungan
 Keletihan dan
kelemahan
 Gangguan
muskulusskeletal
 Gangguan
neuoromuskular
 Nyeri
Tujuan ( NOC) NIC :
Setelah dilakukan asuhan Self care assistance :
keperawatan selama…hari, toileting
dengan - Pertimbangakan budaya
Kriteria hasil : pasien ketika
 Pengetahuan perawatan mempromosikan
ostomi : tingkat aktivitas perawatan diri
pemahaman yang - Pertimbangakan usia
ditujukan tentang pasien ketika
pemeliharaan ostomi mempromosikan
untuk eliminasi aktivitas perawatan diri
 Perawatan diri : ostomi - Melepaskan pakaian
: tindakan pribadi untuk yang penting untuk
mempertahankan memungkinkan
ostomi untuk eliminasi penghapusan
 Perawatan diri : - Bantu pasien ketoilet
aktivitas kehidupan atau commode atau
sehari-hari ( ADL) Bedpan atau frakturpan
mampu untuk atau urinoir pada selang
melakukan aktivitas waktu tertentu
perawatan fisik dan - Pertimbangakan respon
pribadi secara mandiri pasien terhadap
atau alat bantu kurangnya privasi
 Perawatan diri : hygine - Menyediakan privasi
: mampu untuk selama eliminasi
mempertahanakan - Menfasilitasi kebersihan
kebersihan dan toilet setelah eliminasi
penampilan yang rapi - Ganti pakaian pasien
secara mandiri dengan setelah eliminasi
atau tanpa alat bantu - Menyiram toilet atau
 Perawatan diri : membersihkan
eliminasi : mampu penghapusan alat (
untuk melakukan commode , pispot)
aktifitas eliminasi - Memulai jadwal ketoilet
secara mandiri atau sesuai
tanpa alat bantu - Memulai pasien atau
 Mampu duduk dan tempat lain dalam toilet
turun dari kloset rutin
24
 Gangguan persepsi  Membersihkan diri - Memulai mengelilingi
 Ansietas setelah eliminasi kamar mandi, sesuai dan
 Mengenali dan dibutuhkan menyediakan
mengetahui kebutuhan alat bantu ( misalnya :
bantuan untuk kateter eksternal atau
eliminasi urinal), Sesuai
memantau integritas
kulit pasien
Defisit perawatan diri Tujuan ( NOC) NIC
makan Setelah dilakukan asuhan Self –care assistance :
Definisi : hambatan keperawatan selama…hari, Toileting
kemampuan untuk dengan - Memonitor pasien
melakukan atau kemampuan untuk
Kriteria hasil :
menelan
menyelesaikan aktivitas  Status nutrisi :
- Identifikasi diet yang di
makan sendiri ketersediaan zat gizi resepkan
Batasan karakteristik : untuk memenuhi - Mengatur nampan dan
 Ketidakmampuan kebutuhan metabolic meja menarik
mengambil makanan  Status nutrisi : asupan - Ciptakan lingkungan yang
dan memasukkan ke makanan dan menyenangkan selama
mulut  Cairan : kwantitas waktu makan ( misalnya
 Ketidakmampuan makanan dan cairan ,pispot penempatan , urinal
mengunyah makanan yang diasup ke dalam dan perawatan
penyedotan keluar dari
 Ketidakmampuan tubuh selama periode
24 jam pandangan)
menempatkan - Pastikan posisi pasie yang
makanan kelengkapan  Perawatan diri :
tepat untuk memfasilitasi
makanan aktivitas penghidupan mengunyah dan menelan
 Ketidakmampuan sehari-hari (ADL) - Memberikan bantuan fisik,
menggunakan mampu untuk sesua kebutuhan
kelengkapan makanan melakukan aktivitas - Menyediakan untuk
 Ketidakmampuan perawatan fisik dan menghilangkan rasa sakit
memakan makanan pribadi secara mandiri yang memadai sebelum
dalam cara yang dapat atau dan tanpa alat makan
bantu - Perbaiki makanan di
diterima secara social
 Ketidakmampuan  Perawatan diri : makan nampan, yang diperlukan,
: kemampuan untuk seperti memotong daging
memakan makanan atau mengupas telur
menyiapkan dan
dengan aman - Buka makanan kemasan
memakan makanan dan
 Ketidakmampuan cairan secara mandiri - Hindari menempatkan
makan makanan dengan atau tanpa alat makanan di sisi seseorang
dalam jumalah bantu yang buta
memadai  Status menelan : - Jelaskan lokasi makanan
 Ketidakmampuan perjalanan makanan padat di atas nampan untuk
memanipulasi atau cairan secara aman orang dengan gangguan
dari mulut ke lambung penglihatan
makanan dalam mulut
 Mampu makan secara - Tempatkan pasien dalam
 Ketidakmampuan posisi nyaman makan
membuka wadah mandiri
 Mengungkapkan - Lindungi dengan bib/ kain
makanan alas dada
kepuasan makan dan
 Ketidakmampuan terhadap kemampuan - Menyediakan sedotan,
sesuai kebutuhan atau

25
 mengambil gelas atau untuk makan sendiri yang dingiinkan
cangkir  Menerima suapan dan - Menyediakan makan
 Ketidakmampuan pemberi asuhan padda suhu yang paling
menyaiapkan berselera
- Menyediakan makanan
makanan untuk
dan minuman yang
dimakan disukai, sesuai
 Ketidakmampuan - Dorong pasien untuk
menelan makanan makan di ruang makan,
 Ketidakmampuan jika tersedia
menggunakan alat - Menyediaka n interaksi
bantu sisoal yang sesuai
Faktor yang - Menyediakan perangkat
berhubungan: adaptif untuk
memfasilitasi diri makan
 Gangguan kognitif
pasien (mis, panjang
 Penurunan motivasi menangani, menangani
 Ketidaknyamanan dengan lingkar yang besar,
 Kendala lingkungan atau tali kecil pada
 Keletihan dan peralatan), sesuai
kelemahan kebutuhan
 Gangguan - Menggunakan cangkir
muskulusskeletal dengan pegangan yang
besar,jika perlu
 Gangguan - Gunakan piring
neoromuskular dipecahkan dan berbobot
 Nyeri dan kacamata, yang
 Gangguan persepsi dipperlukan
 Ansietas - Memberikan isyarat sering
dan pengawasan yang
ketat

Defisit perawatan diri Tujuan ( NOC) NIC

mandi Setelah dilakukan asuhan Self care assistance :
Defisini : hambatan keperawatan selama…hari, Bathing/Hygine
kemampuan untuk dengan - Pertimbangan budaya
melakukan atau kriteria Hasil : pasien ketika
menyelaikan mandi/  Perawatan diri ostomy : mempromosikan aktifitas
aktivitas perawatan diri tindakan pribadi perawatan diri
untuk sendiri mempertahankan ostomy - Pertimbangkan usia pasien
Batasan karakteristik: untuk eliminasi ketika
 Ketidakmampuan  Perawatan diri : aktivitas - Tempat handuk,
untuk mengakses kehidupan sehari-hari sabun,deodorant, alat
kamar mandi (ADL) mampu untuk pencukur dan aksesoris
 Ketidakmampuan untu melakukan aktivitas lainnya yang dibutuhkan
meneringkan tubuh perawatan fisik dan di samping tempat tidur di
 Ketidakmampuan pribadi secara mandiri kamar mandi
mengambil atau dengan alat bantu - Menyediakan artikel
perlengkapan mandi  Perawatan diri mandi : pribadi yang diinginkan
 Ketidakmampuan mampu untuk (misalnya : deodorant,
menjangkau sumber air membersihkan tubuh sikat gigi, sabun mandi,
 Ketidakmampuan sendiri mandiri dengan sampo, lation, dan produk

26
 megatur air mandi atau tanpa alat bantu aromaterapi)
 Ketidakampuan  Perawatan diri hygine - Menyediakan lingkungan
membasuh tubuh oral : mampu untuk yang terapeutik dengan
Factor yang merawat mulut dan gigi memastikan hangat, santai,
berhubungan: secara mandiri dengan pengalaman pribadi dan
 Gangguan kognitif atau tanpa alat bantu personal
 Penurunan motivasi  Mampu mempertahakan - Menfasilitasi gigi pasien
 Kendala lingkungan mobilitas yang menyikat
 Ketidakmampuan diperlukan untuk kamar - Menfasilitasi diri mandi
mearsakan bagian mandi dan menyediakan pasien sesuai
tubuh perlengkapan mandi - Memantau pembersihkan
 Ketidakmampuan  Membersihkan dan kuku, menurut
merasakan hubugan mengeringkan tubuh kemampuan perawatan diri
special  Mengungkapkan secara pasien
 Gangguan verbal kepuasaan tentang - Memantau integresitas
musculoskeletal kebersihan tubuh dan kulit pasien
hygine oral - Menjaga kebersihan ritual
 Gangguan neuro
muscular - Menfasilitas pemeliharan
rutin yang biasa pasien
 Nyeri
tidur, isyarat sebelum tidur
 Gangguan persepsi
/ alat peraga dan benda-
 Ansietas berat benda asing ( misalnya :
untuk anak-anak, cerita
selimut/mainan
,goyang,dot, atau favorit
untuk orang dewasa,
sebuah buku untuk
membaca atau bantal dari
rumah) sebagaimana
sesuai
- Mendorong orang tua
/keluarga partisipasi dalam
kebiasaan tidur biasa
- Membersihkan bantuan
sampai pasien sepenuhnya
dapat mengonsumsikan
Resiko Infeksi Tujuan ( NOC) NIC
Definisi : Mengalami Setelah dilakukan asuhan Infection control (control
peningkatan resiko keperawatan selama…hari, infeksi)
terserang organisme dengan - Bersihkan lingkungan
patogonik Kriteria hasil : setelah di pakai pasien
Faktor-faktor resiko :  Klien bebas dari tanda lain
 Penyakit kronik dan gejala infeksi - Pertahankan teknik
- Diabetes Melitus  Mendeskripsikan isolasi
- Obesitas proses penularan - Batasi pengunjung bila
 Pengetahuan yang penyakit, factor yang perlu
tidak cukup untuk mempengaruhi - Intruksikan pada
menghindari penularan serta pengunjung untuk
pemanjangan penatalaksanaannya mencuci tangan saat
pathogen  Menunnjukkan berkunjung dan setelah
 Pertahanan tubuh kemampuan untuk berkunjung

27
 primer yang tidak mencegah timbulnya meninggalkan pasien
adekuat : infeksi - Gunakan sabun
- Gangguan  Jumlah leukosit dalam antimikrobia untuk cuci
Peritalis batas normal tangan
- Kerusakan  Menunjukkan perilaku - Cuci tangan setiap
integritas kulit ( hidup yang sehat sebelum melakukan
pemasangan tindakan keperawatan
kateter intravena, - Gunakan baju, sarung
prosedur invasif) tangan sebagai alat
- Perubahan pelindung
sekresi PH - Pertahankan lingkungan
- Penurunan kerja aseptic selama
siliaris pemasangan alat
- Pecah ketuban - Ganti letak IV perifer
dini dan line centerall dan
- Pecah ketuban dressing sesuai dengan
lama petunjuk umum
- Merokok - Gunakan kateter
- Stasis cairan intermiten untuk
tubuh menurunkan infeksi
- Trauma kandung kemih
jaringan(missal - Tingkatkan intake nutrisi
trauma destruksi - Berikan terapi antibiotic
jaring) bila perlu infection
 Ketidakadekuatan protection
pertahanan sekunder - Monitor tanda dan gejala
- Penurunan infeksi sistemik dan
hemoglobin local
- Imunosupresi - Monitor hitung
(missal, imunitas granulosit. WBC
didapat tidak - Monitor kerentanan
adekuat, agen terhadap infeksi
farmaseutikal - Batasi pengunjung
termasuk - Sering pengunjung
imunosupresan, terhadap penyakit
steroid, anti body menular
monoclonal, - Pertahankan teknik
imuno aspesis pada resiko
mudulatur) pasien yang beresiko
- Supresi respon - Pertahankan teknik
inflamasi isolasi
 Vaksinasi tidak - Berikan perawatan kulit
adekuat pada area epidema
 Pemajanan terhadap - Infeksi kulit dan
pathogen lingkungan membrane mukosa
meningkat terhadap kemerahan,
- Wabah panas, drainase
 Prosedur infasif - Infeksi kondisi luka/

28
 Malnutrisi insisi bedah
- Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Intruksikan keluarga
pasien untuk meberi
minum antibiotic sesuai
resep ke pasien
- Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara
menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan
infeksi
- Laporkan kultur positif

Intoleransi Aktivitas Tujuan ( NOC) NIC

Definisi : Setelah dilakukan asuhan Activity Therapy
ketidakcukupan energy keperawatan selama…hari, - Kolaborasikan dengan
psikologis atau fisiologis dengan tenaga rehabilitasi medic
untuk melanjutkan atau Kriteria Hasil : dalam merencanakan
menyelesaikan aktivitas  Berpartisipasi dalam program terapi yang
kehidupan sehari-hari aktivitas fisik tanpa di tepat
yang harus atau yang sertai peningkatan - Bantu keluarga klien
ingin dilakukan. tekanan darah, nadi untuk mengidentifikasi
Batasan karakteristik: dan RR. aktivitas yang mampu
 Respon tekanan  Mampu melakukan dilakukan
darah abnormal aktivitas sehari-hari - Bantu untuk memilih
terhadap akitivitas. secara mandiri aktivitas, konsisten yang
 Respon frekuensi TTV normal (N = 80- sesuai dengan
jantung abnormal 90x/menit, RR = 20- kemampuan
terhadap aktivitas 30x/menit, Suhu = fisik,psikologi dan social
 Perubahan ekg yang 36ºC-37,5ºC) - Bantu keluarga klien
mencerminkan  Energi psikomotor untuk mengidentifikasi
aritmia  Level kelemahan dan mendapatkan
 Perubahan ekg  Mampu berpindah: sumber yang diperlukan
mencerminkan dengan atau tanpa untuk aktivitas yang
iskemia bantuan alat inginkan
 Ketidaknyamanan  Status kardiopulmunari - Bantu keluarga klien
setelah beraktivitas  Sirkulasi status baik untuk mengidentifikasi
 Dispneu setelah  Status respirasi: aktivitas yang disukai
beraktivitas pertukaran gas dan klien
ventilasi adekuat - Bantu untuk
 Menyatakan merasa
letih mendapatkan alat bantu
 Menyatakan merasa aktifitas seperti kursi
roda, kruk

29
 lemah - Bantu keluarga klien
Factor yang untuk membuat jadwal
berhubungan: latihan diwaktu luang
 Tirah baring atau - Bantu pasien atau
immobilisasi keluarga untuk
 Kelemahan umum mengidentifikasi
 Ketidakseimbangan kekurngan dalam
antara suplai dan beraktifitas
kebutuhan oksigen - Sediakan penguatan
 Immobilitas positif bagi yang aktif
 Gaya hidup beraktivitas
monoton - Bantu keluarga pasien
untuk mengembangkan
motifasi pasien dan
penguatan
- Monitor respon fisik,
emosi, sisoal dan
spiritual

D. IMPLEMENTASI
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang dibuat.

E. EVALUASI
Evaluasi adalah perbandingan yang sistemik atau terencana tentang kesehatan
pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara
berkesinambungan, dengan melibatkan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan
lainnya. Evaluasi pada pasien dengan anemia adalah :
1. Infeksi tidak terjadi.
2. Kebutuhan nutrisi terpenuhi.
3. Pasien dapat mempertahankan/meningkatkan ambulasi/aktivitas.
4. Peningkatan perfusi jaringan.
5. Dapat mempertahankan integritas kulit.
6. Membuat/kembali pola normal dari fungsi usus.
7. Pasien mengerti dan memahami tentang penyakit, prosedur diagnostic dan
rencana pengobatan.

30
 BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Anemia merupakan kondisi di mana kurangnya kosentrasi sel darah merah atau
menurunnya kadar haemoglobin dalam darah di bawah normal yang disebabkan
oleh kekurangan zat gizi yang diperlukan untuk sintesis eritrosit, antara lain besi,
vitamin B12 dan asam folat. Selebihnya merupakan akibat dari beragam kondisi
seperti perdarahan, kelainan genetik, penyakit kronik, keracunan obat, dan
sebagainya. Yang ditandai dengan penurunan kinerja fisik, gangguan neurologik
(syaraf) yang dimanifestasikan dalam perubahan perilaku, anorexia (badan kurus
kerempeng), pica, serta perkembangan kognitif yang abnormal pada anak. Sering
pula terjadi abnormalitas pertumbuhan, gangguan fungsi epitel, dan berkurangnya
keasaman lambung. Cara mudah mengenal anemia dengan 5L, yakni lemah, letih,
lesu, lelah, lalai. Kalau muncul 5 gejala ini, bisa dipastikan seseorang terkena
anemia. Gejala lain adalah munculnya sklera (warna pucat pada bagian kelopak
mata bawah). Anemia bisa menyebabkan kelelahan, kelemahan, kurang tenaga dan
kepala terasa melayang. Jika anemia bertambah berat, bisa menyebabkan stroke
atau serangan jantung.

31
 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, Amin Huda, Kusuma Hardhi. Aplikasi asuhan keperawatan berdsarkan

diagnose medis Nanda NIC NOC Jilid 1. 2015. Jogjakarta:Media action Publishing

Boedihartono. 1994. Proses Keperawatan di Rumah Sakit. Jakarta.

Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan pedoman untuk

perencanaan dan pendokumentasian pasien. ed.3. EGC : Jakarta

Effendi , Nasrul. 1995. Pengantar Proses Keperawatan. EGC : Jakarta.

Hassa. 1985. Ilmu Kesehatan Anak jilid 1. FKUI : Jakarta

http://id.wikipedia.org/wiki/Anemia

http://www.kompas.com/ver1/Kesehatan/0611/30/104458.htm

Noer, Sjaifoellah. 1998. Standar Perawatan Pasien. Monica Ester : Jakarta.

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta.

32