LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS GAGAL NAFAS PADA Ny.S

DENGAN EDEMA PARU DI RUANG ICU
RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

OLEH:
EVI LUTFITASARI
P1337420115008

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK
KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2018
Tanggal pengkajian: 17 Januari 2018 Praktikan : EviLutfitasari

Ruang :ICU/3 NIM : P.1337420115008

1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny.S
b. Umur : 47 tahun
c. Alamat : Klaten
d. Pendidikan terakhir : SD
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Tanggal masuk : 17 Januari 2018
g. Diagnosa medis : Edema Paru, CHF
h. Nomor rekam medis : 18558599
i. Status : Menikah
j. Suku/Bangsa : Jawa /Indonesia
k. Agama : Islam
2. Pengkajian Primer
1. Status jalan nafas (air way)
Mengalami peningkatan sekresi pernapasan dan bunyi nafas crekels
pasien terpasang ventilator dengan mode sim V, peep : 2 , FiO2: 80%
2. Status Pernapasan (Breathing)
Frekuensi pernapasan 28 x/menit, irama nafas teratur. Pasien
menggunakan otot bantu pernapasan. Suara nafas crekles, SPO2 93%.
3. Status Sirkulasi (Circulation)
Nadi perifer teraba lemah, kesadaran composmentis, akral teraba
dingin, dengan tekanan darah 108/60 mmHg, respirasi 15 x/menit, MAP
75.
4. Disability (fungsi persyarafan)
Tingkat kesadaran: composmentis:15 ( E4M6V5)
5. Eksposure
Integritas kulit kurang baik, tidak ada jejas. Terpasang NGT dialirkan
berwarna hijau 20 cc, DC dengan produk kuning keruh 600cc.

3. Pengkajian Sekunder
A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Data diperoleh dari : Pasien
2. Keluhan Utama : Sesak nafas
3. Riwayat Keperawatan Sekarang
Keluarga klien mengatakan > 5 tahun yang lalu, klien
mengalami sakit yang sama, keluarga klien mengatakan klien
mengeluh adanya sesak nafas baik saat beaktivitas maupun
beristirahat disertai dengan bengkak pada kedua kaki. Kemudian
oleh keluarga, klien dibawa ke RS PKU Muhamadiyah Jatinom,
 karena kondisi klien yang semakin menurun, akhirnya pasien
dirujuk ke RSUD Pandan Arang Boyolali dan tiba di IGD pukul
14.15 WIB. Hasil pemeriksaan TD: 134/74 mmHg, N: 68x/menit,
RR: 27x/menit, T: 36,6C, SpO2: 88%.Klien mendapat terapi O2 10
l/menit melalui NRM, Klien mendapat terapi obat ISDN 3X10 mg,
Ramipil 1x2,5 mg, Concor 1x2,5 mg dan CPG 1X75 MG. Pada
pukul 17.45 WIB dilakukan pemasangan ET dengan premedikasi.
Kemudian klien dipindah ke ruang ICU dan di pasang ventilator
mode SIM V dengan Ps:8 ; FiO2: 100%;PEEP:3 dan F:16
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sudah pernah mengalami penyakit serupa
DM (-)
HT (-), datang pertama ke UGD dengan TD 130/70 mmHg
5. Riwayat Penyakit Keluarga
DM (-) HT (-)
B. PENGKAJIAN FISIK
a. Sistem pernafasan
1. Bentu Dada : simetris
2. Batuk : ya
3. Pola Nafas : 24x/menit (hyperventilasi)
4. Suara Nafas : crackles
5. Tactil fremitus : menurun
6. Pergerakan dada : intercosta
7. Otot bantu pernafasan : retraksi intercosta
8. Alat bantu pernafasan : ventilator
b. Sistem cardiovaskuler
1. Nadi : 82x/menit
2. TD : 108/60 mmHg
3. Bunyi jantung : murmur sistolik derajat 2
4. Posisi jantung : ictus cordis teraba
5. CTR : 50%
6. Edema : kedua kaki
7. JVP :-
8. Nyeri dada : ya dengan nyeri hilang timbul
di dada sebelah kiri
c. Sistem Persarafan
1. Kesadaran : GCS (E4V6M5) = 15
2. Kejang : tidak
3. Saraf Cranial
SC I : tidak ada kelainan pada fungsi penciuman
SC II : ketajaman penglihatan dalam kondisi normal,
tidak ada kelainan pada kedua mata
SC III, IV, VI : reaksi pupil baik, kesadaran composmentis
SC V : reflek kornea normal, otot wajah normal
SC VII : pengecapan normal dan bentuk wajah simetris
 SC VIII : pendengaran normal, tidak ada cairan yang
keluar dari telinga
SC IX, X : kemampuan menelan baik, klien terpasang ngt
SC XI : tidak ada ketegangan pada otot leher ataupun
otot rahang
SC XII : lidah normal, nampak kotor dan tidak ada
gangguan pengecepan
4. Parise/plegia/paralise: tidak
5. Koordinasi gerak : ya, masih berespon dengan baik

d. Sistem pengindraan
1. Penglihatan
Mata normal, visus pupil baik, reflek cahaya, tidak buta
warna, tidak ada tekanan intra okuler, gerakan bola mata
meningkat.
2. Penciuman
Hidung simetris serta tidak ada polip
3. Pendengaran
Telinga normal, membran timpani terang, tidak ada cairan
yang keluar dari telinga
e. Sistem perkemihan
Klien terpasang kateter, produksi urine 1800 cc/ml, warna
kuning keruh.

f. Sistem pencernaan
a. Mulut
Mukosa bibir kering, mulut terlihat kotor. Gigi agak
kekuningan. Serta ada penumpukan sekret pada mulut.
b. Abdomen
Abdomen telihat simetris antara kanan dan kiri. Terdapat luka
jahitan post laparatomi pada garis tengah perut. Jahitan
sepanjang 7 cmtertutupkasa steril.
c. Bowel
Pasien belum BAB selama dirawat di RS, tidak terdengar
bising usus.
g. Sistem muskulosekeletal
Kekutan otot ekstremits atas klien 5/5 dan kekuatan otot
ekstremitas bawah klien 5/5.
h. Sistem Integumen
 Kulit sawo matang, akral teraba hangat, turgor kulit kering, refile
time kurang dari 3 detik.
i. Sistem Reprodusksi
Pasien berjenis kelamin perempuan, kelamin normal, terpasang
kateter, tidak ada keputihan, bentuk payudara simetris dan tidak
ada bekas jahitan.
j. Sistem Endokrin
Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan ataupun obat.
Imunisasi klien lengkap mulai dari imunisasi BCG, Polio, DPT 1,
DPT 2, serta hepatitis.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil Laboratorium

Tanggal 17 Januari 2018 pukul 15:38 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Metode Ket

Normal

Kalium 5.2 mmol/L 3,5-5,3 ISE

Chloride 102 mmol/L 98-107 ISE

CK-NAC/CKP 35 U/L <145 DGKC

CK-MB 20 U/L 4-24 IFCC

IMUNOSEROL
OGI

HBsAG Non Rapid

Reaktif

2. Pemeriksaan rontgen thorax ( 17 Januari 2018)

Foto thorax : AP simetris,inspirasi dan kondisi cukup

Hasil:
- Tampak corakan vaskuler meningkat dan mengabur di kedua
pulmo
- Tampak perselubungan semiopak homogeny di hemithorax
bilateral
- Kedua sinus c.f tumpul
- Cor, CTR > 0,5
- Sistema tulang yang tervisualisasi baik
 KESAN
Cardiomegali dengan oedema pulmonal
D. PROGRAM TERAPI
1. Infus Hydroxyetil 10tpm

2. Infus Furosemid 30tpm

3. Infus Tutofusin 30 tpm

4. Ranitidine 1a/8j

5. Meropenem 1g/8j

6. Levofloxacin 750g/12 j

7. Arixtra 2,5g/24j

4. DAFTAR MASALAH

No Tanggal/ Data Fokus Diagnosa Tanggal Ttd

jam Keperawatan teratasi Perawat

1 17 Jan DS: Ketidakefektifan 19 Jan Fita

2018 - 2018
pola nafas
19.50 DO:
WIB -Klien terpasang berhubungan
bantuan dengan kelelahan
pernafasan
-Klien nampak dan pemasangan
lemah alat bantu nafas
-KU
2 composmentis
-RR: 24x/menit Fita
18 Jan 19 Jan
2018 DS: 2018
06.00 Klien
WIB mengangggukan
kepala ketika di Gangguan
tanya pertukaran Gas
DO:
- Tampak sesak berhubungan
nafas dengan distensi
- Terpasang alat
kapiler
bantu
pernafasan(T.piece pulmonary
) sakit
- menahan nyeri
5. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan dan

pemasangan alat bantu nafas
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan distensi kapiler
pulmonary
6. RENCANA KEPERAWATAN
No Tanggal/ Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd
jam Keperawatan prwt

1 17 Jan Ketidakefektifan Pola nafas 1. Berikan Fita

2018 kembali efektif pen jelasan
pola nafas
20.00 setelah pada pasien
WIB berhubungan dilakukan
dan keluarga
tindakan
dengan kelelahan tentang
keperawatan
dan pemasangan selama 3 × 24 penyakitnya
jam, dengan
alat bantu nafas
kriteria hasil: 2. Atur
posisi semi
fowler
1.Tidak terjadi
3. Observas
hipoksia atau
hipoksemia i tanda dan
gejala
2.Tidak sesak sianosis
4. Berikan
3.RR normal terapi
(16-20 × / oksigenasi
menit)
5. Observas
 i tanda-tanda
4.Tidak terdapat vital
kontraksi otot 6. Observas
bantu nafas i timbulnya
gagal nafas.
5.Tidak terdapat
7. Kolabora
sianosis
si dengan tim
medis dalam
memberikan
pengobata
Fungsi
2 18 Jan Gangguan pertukaran gas
dapat maksimal 1. Atur posisi
2018
pertukaran Gas setelah pasien semi
06.00 berhubungan dilakukan fowler
WIB 2. Bantu
dengan distensi tindakan
keperawatan pasien untuk
kapiler melakukan
selama 3 × 24
pulmonary jam dengan reposisi
kriteria hasil: secara
sering
1.Tidak terjadi 3. Berikan
sianosis terapi
oksigenasi
2.Tidak sesak 4. Observasi
tanda –
a) RR normal tanda vital
(16-20 × / 5. Kolaborasi
menit) dengan tim
medis dalam
b)BGA normal: memberikan
pengobatan
1. partial
pressure of
oxygen (PaO2):
75-100 mm Hg

2. partial
pressure of
carbon dioxide
(PaCO2): 35-45
mm Hg

3.oxygen
 content
(O2CT): 15-
23%

4.oxygen
saturation
(SaO2): 94-
100%

7. TINDAKAN KEPERAWATAN
No Tanggal Tindakan Respon Ttd
1 17 Jan 1.Berikan pen DS : Keluarga klien mengatakan Fita
2018 jelasan pada mengetahui penyakitnya
pasien dan
20.15 keluarga tentang DO : Keluarga klien nampak
WIB penyakitnya jelas dan tidak kebingungan
ketika di beri penjelasan
mengenai penyakit yang dialami
anggota keluarganya

2.Atur posisi DS :- Fita

semi fowler
DO : Klien tidur terlentang dan
terlihat nyaman dengan posisi
semi fowler

Fita
3.Observasi DS :-
tanda dan gejala
DO : CTR <2 detik
sianosis
Akral teraba hangat

4.Berikan terapi DS: - Fita

oksigenasi
DO : Klien terpasang alat bantu
ventilator

5.Observasi DS:- Fita

tanda-tanda vital
DO:
TD: 108/60 mmHg
RR: 23x/menit
HR: 93x/menit
MAP: 75
SPO2: 93%

6.Observasi DS:-
timbulnya gagal Fita
DO:
nafas.
 RR dalam rentang normal

Kesadaran composmentis

KU lemah

7.Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dalam Fita
dengan tim
pemberi obat untuk menunjang
medis dalam
kesembuhan klien
memberikan
pengobatan

1.Observasi
2 18 Jan tanda dan gejala DS :- Fita
2018 sianosis
DO : CTR <2 detik
07.00
WIB Akral teraba hangat

2.Berikan terapi Fita

DS: -
oksigenasi
DO : Klien terpasang alat t.piece

3.Observasi
tanda-tanda vital DS:- Fita

DO:
TD: 112/60 mmHg
RR: 21x/menit
HR: 90x/menit
MAP: 77
SPO2: 90%

4.Observasi Fita
timbulnya gagal DS:-
nafas.
DO:
 RR dalam rentang normal

Kesadaran composmentis

KU sedang

5.Kolaborasi Fita
dengan tim
Melakukan kolaborasi dalam
medis dalam
pemberi obat untuk menunjang
memberikan
kesembuhan klien
pengobatan

1.Observasi Fita
tanda dan gejala
19 Jan sianosis DS :-
2018
DO : CTR <2 detik
09.00
WIB Akral teraba hangat
Fita
2.Berikan terapi
oksigenasi
DS: -

DO : Klien terpasang alat NRM

3.Observasi Fita
tanda-tanda vital
DS:-

DO:
TD: 122/60mmHg
RR: 17x/menit
HR: 86x/menit
MAP: 82
SPO2: 98% Fita
4.Observasi
timbulnya gagal
nafas. DS:-

DO:
 RR dalam rentang normal

Kesadaran composmentis

KU cukup Fita
5.Kolaborasi
dengan tim
medis dalam
Melakukan kolaborasi dalam
memberikan
pemberi obat untuk menunjang
pengobatan
kesembuhan klien

8. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal No DP Evaluasi Tanda
tangan

20 Januari 2018 1 S=- Fita

09.00 WIB O=

Klien kooperatif ketika di ajak bicara

Sesak nafas berkurang

Memakai bantuan alat nasal canul

TD : 118/60 mmHg

RR : 17 x/mnt

T : 36,5ºC

N : 84x/mnt

A = Masalah teratasi sebagian

P = Pertahankan intervensi

1. .Atur posisi semi fowler

2. Observasi tanda dan gejala
sianosis
3. Berikan terapi oksigenasi
4. Observasi tanda-tanda vital
 5. Observasi timbulnya gagal
nafas.

2 S:- Fita

O:
Klien merasa lebih nyaman dengan
posisi semi fowler
Sesak nafas berkurang
RR: 18x/menit
SpO2: 98%

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

1. .Atur posisi semi fowler

2. Berikan terapi oksigenasi
3. Observasi TTV
4. Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain