PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

No. Dokumen : DATIL/LAB/012

DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : 20/12/2016
Halaman : 1/1
UPTD Puskesmas dr. H. Bonbon Sahroni
DTP Manonjaya 19810421 201001 1 016

Nama Petugas : ..............................................................

Tanggal Pelaksanaan : ..............................................................

NO KEGIATAN YA TIDAK

1 Apakah petugas mencuci tangan secara aseptik

2 Apakah petugas memakai jas lab

3. Apakah petugas (perempuan) memakai kerudung dimasukan dan

tidak dibiarkan melambai
4. Apakah petugas menggunakan sarung tangan latex sebelum bekerja

5. Apakah petugas menggunakan sandal/sepatu yang tertutup

6. Apakah petugas memakai masker dipasang saat pembuatan sediaan

BTA
7. Apakah petugas setelah selesai bekerja masker yang tidak sekali
pakai segera dilepas dan dikembalikan ke tempat semula, sedangkan
yang sekali pakai dibuang di tempat sampah infeksius
8. Apakah petugas membuang sarung tangan setelah selesai digunakan,
dibuang di tempat sampah infeksius
9. Apakah petugas mencuci tangan secara aseptik

10. Apakah petugas menyimpan jas lab kembali ke tempat semula

Jumlah

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ "𝑌𝑎"
Complience Rate = x 100% = ............................. %
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ Ya+𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ "𝑇𝑖𝑑𝑎𝑘"

Manonjaya, .....................................20

Tim Audit Klinis

(……………………………)