ASESMEN GERIATRI*

IDENTITAS PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL

2. Jika Ya : "Pernahkah anda
Nama Pasien : mengompol dalam selang waktu enam
Jenis kelamin : hari?"
Umur :
Agama : PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF
Pendidikan :
Nutrisi, Ada 2 bagian :1 . Pertanyaan :"Apakah Jika terdapat Ya/ tidak
Alamat : penurunan berat anda turun 10 Ib (pound) dalam 6 penurunan berat
Nomor Telepon : berat badan bulan ini tanpa usaha untuk itu?" 2. badan dan pada
Pekerjaan : Timbanglah berat badan pasien. berat badan yang
Kegiatan sekarang : <100lb.
Nama orang terdekat :
Orang yang tinggal serumah : Memori Menyebutkan kembali 3 benda (pada awal Tidak dapat Ya/
Jumlah anak : Laki-laki : Perempuan : pemeriksaan pasien diberi perintah untuk menyebutkan ticfalK
mengingat 3 benda yang diucapkan kembali setelah
Jumlah cucu : Laki-laki : Perempuan : ^—— — -^

pemeriksa untuk diingat kembali jika lebih dari 1 menit.

Jumlah cicit : Laki-laki : Perempuan :
Asesmen dibuat tanggal : ditanyakan oleh pemeriksa)
Pengirim Pasien :
10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI Depresi Pertanyaan Ya untuk pertanyaan Ya/ tidak
"Apakah anda sering merasa sedih atau tersebut.
depresi?"
Keterbatasan Ada 6 pertanyaan : Tidak untuk salah Ya/ tidak
PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL Fisik “Apakah anda dapat. ......." satu atau lebih
Penglihatan Ada 2 bagian : Terdapat Ya/ tidak
1 . Pertanyaan : "apakah anda mempunyai ketidakmampuan 1. "melakukan aktivitas berat seperti jalan dari pertanyaan
cepat atau bersepeda?" tersebut.
kesulitan dalam berkendara, menonton TV melihat dalam jarak
2. "pekerjaan berat di rumah seperti
atau membaca atau melakukan aktivitas > 20/40 dengan
membersihkan jendela, pintu, dinding?"
sehari-hari karena penglihatan anda?" kartu snellen.
3. "pergi belanja ke tempat grosir atau
2. Jika ya ;Lakukan tes mata dengan kartu
kain?"
snellen saat pasien memakai lensa
4. "pergi ke suatu tempat yang agak ,
koreksi (bila memungkinkan) Atau jika
jauh dengan berjalan?"
tidak memungkinkan bisa juga dilakukan
5. "mandi, baik dengan spon, bak mandi,
tes membaca koran
shower?"
6. "berpakaian seperti memakai kaos,
mengancingkan dan menarik ritsleting,
Pendengaran Menggunakan audioskope pada 40 dB, tes Ketidakmampuan Ya/ tidak memakai sepatu?"
pendengaran dengan 1000 dan 2000 Hz untuk mendengar
Jika tidak memungkinkan lakukan tes bisik frekuensi 1000-2000
pada masing-masing telinga pasien Hz atau tes bisik
pada kedua telinga
atau di salah satu
telinga.
MobilitasKaki Catat waktu yang dipergunakan pasien Tidak mampu Ya/ tidak
•t
untuk melakukan instruksi : "Berdiri dari melakukan instruksi
kursi, jalan cepat 20 langkah, kembali ke dalam 15 detik
kursi, duduk"secara berurutan.

Inkontinensia Ada 2 bagian : Ya untuk kedua Ya/ tidak

urin 1 . Pertanyaan : "Tahun lalu apakah pertanyaan
anda pernah mengompol?"
2. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK : - Gangguan penglihatan sementara
- Sering lupa
A. RIWAYAT MEDIS - Depresi
a. Keluhan utama pasien - Mengembara/ kelakuan
aneh h. Penapisan depresi:
b. Riwayat opname di RS dan pembedahan/operasi Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat
dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu? Berapa seringkah bulan lalu
c. Riwayat kesehatan lain
Pemeriksaan kesehatan pada anda :
Pemeriksaan gigi/ gigi tiruan - mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi kegiatan anda (cth:
Lain-lain mengunjungi teman)
- merasa gugup
d. Riwayat alergi - merasa tenang dan damai
- merasa sedih sekali
e. Kebiasaan dan lingkungan
Apakah lingkungan di sekitar anda cukup aman (tidak mudah terjatuh), seperti lantai - bahagia
tidak licin, tidak banyak tangga dll? - sangat sedih dan tidak ada satupun yg dapat menghibur
- merasa tidak ada lagi yang diharapkan
f. Riwayat obat-obatan yang di minum saat ini Jawaban berupa kuantitas yaitu : setiap waktu, sering sekali, kadang, jarang
Berapa banyak obat-obatan yang anda minum, termasuk yang sekali, dan tidak pernah. Jawaban setiap waktu atau sering sekali harus
diresepkan dokter, membeli sendiri, vitamin dan berapa dosisnya? mengarah kecurigaan adanya depresi (kecuali no 3 dan 5)

Bagaimana cara anda meminum obat ? kotak obat / diingatkan keluarga / daftar / jika i. Keterbatasan fungsional.
ada gejala saja Sudah berapa lamakah (> 3 bulan, < 3 bulan, atau tidak ada keterbatasan)
kesehatan anda membatasi kegiatan anda dalam melakukan :
g. Ringkasan gejala - pekerjaan berat (angkat barang, lari, dll)
Ringkasan gejala khas. Beri tanda bila akut (A) bila kronik (K).
- pekerjaan sedang (angkat belanjaan, menggeser meja, dll)
Berikan penjelasan ringkas pada gejala yang ada
- pekerjaan rumah yg ringan
- Anoreksia - pekerjaan di kantor
- Lelah/ capai - membungkuk, berlutut, sujud
- BB turun
- Insomnia j. Apa yang Anda harapkan dari asesmen ini ? (pada poin ini merupakan
- Nyeri kepala harapan dari pasien terhadap kesehatannya kini, jika lebih dari satu maka
- Gangguan penglihatan
dibuat prioritas)
- Gangguan pendengaran
- Gangguan gigi tiruan
- Batuk/ mengi
- Sesak nafas
- Tak enak pada dada waktu kerja
- Sesak waktu tidur
- Sembab di kaki
- Jatuh
- Pingsan
- Nyeri telan
- Buku Panduan Keterampilan Medik

B. PEMERIKSAAN FISIK
- Blok Kesehatan Usia Lanjut
- Nyeri perut 1. Keadaan umum :
- Gangguan BAB (terdapat darah) 2. Antropometri : TB :
- Gangguan BAK (kencing malam) BB :
- Gagguan kaki:
IMT(BMI) :
- Lemah/ lumpuh setempat/ gangguan rasa
Kesimpulan :
3. Tanda vital : Tekanan darah : Berdiri : a. Darah rutin :

Duduk : b. Urin rutih :

Berbaring :
(Jarak 2 menit) : c. Profil lipid : Kolesterol : HDL : LDL :
Nadi : Trigliserid :
Respirasi : d. Faal hati :
4. Kulit :
e. Faal ginjal :
5. Pendengaran :
f. Faal jantung :
6. Penglihatan :
g. Gula Darah :
7. Mulut, sendi rahang & gigi :
2. Radiologi :
8. Leher :
3. EKG :
9. Dada :

Paru-paru : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi 4. Lain-lain :

Kardiovaskuler (Jantung) : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi D. DAFTAR MASALAH
10. Abdomen : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
1.

11. Muskuloskeletal : 2.
3.
4. dst

KUESIONER KESEHATAN USIA LANJUT

(Instruksi: Lingkari jawaban anda)

C. DATA PENUNJANG 1. Kesehatan umum

a. Secara umum anda menggambarkan kesehatan anda saat ini:
1. Laboratorium : Sempurna/ sangat baik/ Baik/ cukup/ kurang baik b. Seberapa parah nyeri
pada tubuh yang anda rasakan selama 4 minggu
terakhir: keadaan tidak mampu berkomunikasi ?
Tidak pernah/ sangat ringan/ ringan/ sedang / parah/ sangat parah

2. Kemampuan melakukan kegiatan

a. Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari/ activity daily living
(AHS/ADL)
Lingkari tanda (I) jika anda dapat melakukan sendiri, (A) jika anda membutuhkan
bantuan orang lain, (D) jika anda tidak dapat melakukan sama sekali.

Berjalan | A D
Memakai baju | A D
Mandi | A D
Makan | A D
BAB/BAK | A D
Berdandan | A D
b. Kemampuan melakukan kegiatan harian instrumental (AHS

instrumental/ IADL)
Menggunakan telepon | A D
Berbelanja | A D
Menyiapkan makanan | A D
Mengerjakan pekerj'aan rumah | A D
Meminum obat | A D
Mengatur keuangan | A D
Mencuci | A D
Bepergian (naik bis, taksi,sepeda.dll) | A D

3. Review sistem organ pada usia Ianjut

a. Apakah anda kesulitan dalam menyetir kendaraan, menonton TV, atau
membaca karena kurang jelasnya pengelihatan anda ? Ya/Tidak
b. Dapatkah anda mendengarkan suara percakapan biasa ? Ya/Tidak
Apakah anda menggunakan alat bantu dengar ? Ya/Tidak
c. Apakah anda merasa mudah lupa ? Ya/Tidak
d. Apakah anda mengalami penurunan berat badan
selama 6 bulan terakhir ? Ya/Tidak
e. Apakah anda dapat mengontrol BAK?
Ya/Tidak
Apakah anda dapat mengontrol BAB ?
Ya/Tidak
f. Berapa kali anda jatuh dalam setahun terakhir ?__________
g. Apakah anda meminum alkohol Ya/Tidak
Jika ya, berapa banyak alkohol yang anda minum per minggu ?
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
4. Apakah anda tinggal dengan seseorang ? Ya/Tidak
Jika ya, siapa ? Anak / Saudara / Teman / Orang lain
Siapa yang akan membantu anda dalam kondisi darurat ? No, Pasien : Nama Pasien :
No. CM : Umur : tahun

No Nilai
1 Orientasi 1 . Tanggal 1
Siapa yang menbantu anda memutuskan perawatan kesehatan jika anda dalam 1
 1 Gangguan kognitifdefinitif =0-16
1
1
1
1
1
1
1
II REGISTERASI (mengingat 3 kata) Pasien diminta 1 1 . 1
Bola menirukan 3 kata yg disebutkan pemeriksa) 1
1
III ATENSI/ KALKULASI (serial 100-7 atau sebut 14. 93 atau U 1
urutan huruf dari belakang kata WAHYU) 1
1
1
1
IV REKOL (MEMORI) (Mengingat kembali 11-13) 19. Bola 1

20. Melati 1
21. Kursi 1
V BAHASA - penyebutan Pasien diperintahkan 22. Jam tangan 1
untuk menyebutkan benda yg ditunjuk pemeriksa (arloji) 1

24. Namun, tanpa, 1

Pengulanga dan bila
n 25. Ambil kertas 1
dengan tangan kanan
Pengertian verbal (perintah kalimat 25-
27) Mengetahui pengertian terhadap 1
suatu permintaan pd pasien
1
28. Tutup mata anda 1

Membaca dan pengertian terhadap bahasa tulisan 29. (Tulis kalimat 1

lengkap)(kalimat yang dapat
Menulis
dimengerti)
VI KONSTRUKSI TUTUP MATA ANDA 1

NILAI MMSE 30

PENILAIAN

Kriteria penurunan fungsi kognitif, berdasar status mental mini (MMSE) adalah
(AazI, 2003; Soejono ef a/., 2006)

Normal = > 28
Dugaan MCI (Mild Cognitif Impairment) = 24 - 28
Probabilitas kognitif terganggu/ dugaan demensia = 17-
23
SKALA DEPRESI USIA LANJUT
Nama Pasien : Tanggal :
Instruksi: Pilihiah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan anda

No Pertanyaan Jawaban skor

1. Apakah anda merasa puas dengan hidup ini ? Ya / Tidak
2. Pernahkah anda meninggalkan aktivitas dan hobby anda? Ya / Tidak Diagnosis Depresi merujuk pada ICD-10
Gejala utama : Ya / Tidak
3. Apakah anda merasa hidup anda kosong ? Y a / Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan ? Ya / Tidak 1. Dirinya merasa sedih ______
5. Apakah anda dalam keadaan semangat hampir setiap waktu ? Ya / Tidak 2. Energi tidak ada/ Berkurangnya energi ______
6. Apakah anda takut akan ada hal buruk yang menimpaanda ? Ya / Tidak 3. Penurunan minat/hobi ______
4. Gejala lainnya :
7. Apakah anda merasa gembira hampir setiap waktu ? Ya / Tidak
8. Apakah anda sering merasa tidak terbantu ? Ya / Tidak 5. Rasa harga diri dan kepercayaan diri turun/berkurang ______
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi Ya / Tidak 6. Rasa bersalah dan tidak berguna ______
keluar dan melakukan hal baru ?
10. Apakah anda merasa mempunyai masalah dengan daya Ya / Tidak 7. Tidak mau makan/ nafsu makan berkurang ______
ingat/konsentrasi anda? 8. Konsentrasi dan perhatian berkurang ______
11. Menurut anda apakah hidup itu indah ? Ya / Tidak
12. Apakah anda merasa tidak berharga dengan kondisi Ya / Tidak 9. Selalu was-was pada masa depan (pandangan masa depan
sekarang? yang suram atau pesimistis) ______
13. Apakah anda merasa penuh dengan energi ? Ya / Tidak
14. Apakah anda merasa tidak ada harapan dengan kondisi Ya / Tidak 10.Seksual/libido berkurang ______
sekarang ? 11. Sulit Tidur ____
15. Apakah anda pikir sebagian besar orang lebih baik daripada Ya / Tidak
anda ? 12. Ingin merusak diri ______
TOTAL

Depresi ringan : Bila terdapat 2 gejala utama dan 3 gejala lainnya Depresi
Interpretasi pemeriksaan Skala Depresi Usia
sedang : Bila terdapat 2 gejala utama dan 4 gejala lainnya Depresi berat :
Lanjut:SKALA DEPRESI GERIATRI : Bila terdapat 3 gejala utama dan > 4 gejala lainnya

1. Tidak
2. Ya
3. Ya
4. Ya
5. Tidak
6. Ya
7. Tidak
8. Ya
9. Ya
10. Ya
11. Tidak
12. Ya
13. Tidak
14. Ya
15. Ya

Tiap jawaban sesuai diberi skor 1

Skor 0-5 adaiah normal
Skor di atas 5 mengarah pada depresi

Berikut ini cara lain untuk menilai adanya depresi pada penderita usia lanjut: Pedoman
 ASESMEN ORAL UNTUK USILA
ASESMEN NUTRISI 1. Apakah dapat membedakan jenis-jenis rasa makanan ? Ya / Tidak

A. NUTRISI SUBYEKTIF Jika Tidak, jelaskan ...........................................................

Naik tetap turun 2. Apakah saat ini memakaigigitiruan? Ya/Tidak
1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan berat badan Jika Ya, sudah berapa lama ...................................................
3. Apakah mengalami kesulitan waktu mengunyah makanan? Ya / Tidak
2. Apakah ada perubahan nafsu makan
Jika Ya, jelaskan..................................................................
YA TIDAK 4. Apakah merasakan ada gangguan waktu membuka mulut lebar ? Ya / Tidak
3. Apakah ada : perubahan pembauan ____ ____ 5. Apakah menu makanan sehari-hari dalam bentuk lembek ? Ya / Tidak
6. Apakah merasakan sakit atau ada kelainan di daerah telinga
setelah makan ? Ya / Tidak
pengecapan lidah ____ ____ Jika Ya, jelaskan..................................................................
7. Apakah ada rasa sakit atau gangguan waktu menelan ? Ya / Tidak
4. Apakah ada masalah : mengunyah ____ ____
Jika Ya, jelaskan letaknya ......................................................
Menelan ____ ____ 8. Apakah mulutnya terasa kering atau air ludahnya berkurang ? Ya / Tidak
5. Apakah ada masalah dengan gigi ____ ____ 9. Apakah saat ini sedang minum obat-obatan tertentu ? Ya / Tidak
6. Apakah ada gangguan pencernaan : mencret ____ ____ Jika Ya, jelaskan untuk sakit apa .............................................
10. Apakah merasakan adanya sisa makanan yang tertinggal di mulut setelah
sembelit ____ ____ makan ? Ya / Tidak
mual ____ ____ Jika Ya, apa yang dilakukan ..................................................
muntah ____ ____

Skor: Untuk setiap jawaban 'Ya' bernilai 1

1-3 = Gangguan ringan
B. POLA MAKAN
4-6 = Gangguan sedang perlu diperhatikan
1. Kebiasaan makan pagi : Ya / Tidak > 7 = Gangguan berat perlu perhatian khusus
2. Kebiasaan makan siang : Ya / Tidak
3. Kebiasaan makan sore : Ya / Tidak
4. Kebiasaan selingan / ngemil: Ya / Tidak; Ya, sebutkan.
5. Alergi makanan : Ya / tidak ; Ya, sebutkan ..................
6. Sebutkan bahan makanan yang biasa dikonsumsi:
a. Makanan pokok ...............................................
b. Lauk Hewani
c. Lauk Nabati
d. Sayuran ........................................................
e. Buah-buahan ...................................................
.................................................
f. Minuman ........................................................ .....................................................
 REKAPITULASI ASESMEN GERIATRI

1. IDENTITAS
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

2. DAFTAR MASALAH

a. Masalah aktiv

b. Masalah pasif

3. DD

4. DIAGNOSA

5. TERAPI
a. NONFARMAKOLOGIS
b. FARMAKOLOGIS

6. PLANNING/RENCANA PENATALAKSANAAN

* Sesuai dengan Asesmen Geriatri RSUP DR. Sardjito dengan beberapa modifikasi
penyederhanaan oleh Tim Blok Geriatri FK-UII, untuk tujuan pembelajaran
pengenalan Asesmen Geriatri