Nama : NRP : Departemen : dengan ini menyatakan bahwa tugas akhir saya yang berjudul “ .....................................” adalah bebas plagiasi. Apabila pernyataan ini terbukti tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-