Resume pasien – pelaksanaan ronde

A. IDENTITAS
Nama : M. Ali
Umur : 37 Tahun
Status : Kawin
Pendidikan :
Pekerjaan : Pelayaran
Alamat : Jl. Tarakan 182 C
MRS : 03 Desember 2016

B. DIAGNOSIS : SEPSIS KAKI DIABETIK, ULKUS DIABETIK, DM Type II, Sindrom

Nefrotik Sekunder, HT on Treatment, AKI on CKD, dan imbalance elektrolit.

C. KELUHAN UTAMA
Sesak napas

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien masuk dengan keluhan luka di pinggang kanan dan kiri sejak kurang lebih 1
bulan terakhir, awalnya kulit terkelupas saat membuka celana dan lama kelamaan berair
dan keluar push beberapa hari terakhir. Demam sejak 2 hari terakhir sebelum masuk RS
tidak terus menerus. Bengkak pada seluruh tubuh sejak 1 bulan yang terakhir.

E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat DM sejak 1 tahun terakhir. Minum obat metforum dan 1 jenis lain yang tidak
diketahui. Riwayat hipertensi dan tidak berobat. Biasanya pasien mengonsumsi obat
berupa daun-daunan.

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada

G. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital
Tekanan darah :
Nadi :
Pernapasan :
Suhu :
1. SISTEM PERNAPASAN (B1-Breath)
Pasien mengeluh sesak disertai batuk, pola napas tidak teratur, ada penggunaan otot
bantu dada (retraksi dada), ada ronkhi di seluruh lapang paru.
2. SISTEM KARDIOVASKULER (B2-Bleed)
Irama jantung regular, bunyi jantung (BJ I dan II murni regular), CRT > 3 detik,
akral dingin, tidak ada sianosis.

3. SISTEM PERSARAFAN (B3-Brain)

Kesadaran somnolen, kaki kanan kadang masih terasa nyeri bila digerakkan. Pasien
merasa mengantuk tapi susah tidur. Pasien biasa istirahat tidur malam kurang lebih 3
jam dan banyak tidur saat siang hari.

4. SISTEM PENCERNAAN (B4-Bladder)

Nafsu makan bagus, tidak ada mual dan muntah, bising usus (+), ( BB sebelum sakit
tidak diketahui, BB saat sakit.???. Turgor kulit kering dan mengkilat, konjungtiva
anemis.
Tanggal 17 Desember 2016 Hb:9,5gr/dL, Tanggal 12 Desember 2016 albumin: 1,5
gr/dL, Tanggal 16 Desember 2016 GDS 208 gr/dL, Tanggal 13 Desember 2016
natrium: 129,8 mmol/L, kalium: 2,35 mmol/L, klorida:111,4 mmol/L.

5. SISTEM PERKEMIHAN (B5-Bowel)

Pasien BAK via kateter, warna kuning jernih, jumlah urin kurang lebih 400 cc,
Tanggal 12 Desember 2016 ureum: 87 mg/dL, kreatinin 3,8 mg/dL., Tanggal 17
Desember 2016: Ureum, creatinin, elektrolit

6. SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN (B6-Bone)

Kemampuan pergerakan sendi terbatas, pasien merasa lemah. Kekuatan otot
Turgor kulit kering dan mengkilat, terdapat edem pada tungkai dengan derajat fitting
edem grade 4, pasien memakai infus, di tangan kiri, terdapat luka decubitus grade 3 di
bokong dan luka ulkus diabetic pada kaki kanan dan kiri sebagian kulit di kaki kiri
dan kanan terkelupas (krusta)

7. SISTEM ENDOKRIN
Tiroid tidak membesar, hipoglikemi.,ada riwayat hiperglikemia

8. KEBERSIHAN PRIBADI
Pasien dibersihkan dengan washlap setiap pagi, oral hygiene setiap pagi. Pasien
tampak tidak segar, rambut acak-acakan, penampilan tidak rapi.

9. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
Pasien tidak pernah menjalankan ibadah karena bedrest di tempat tidur, pasien
mempunyai motivasi untuk sembuh.
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

I. TERAPI
Tanggal 9 Desember 2016
Ceftriazone 2 gr/24 jam/IV
Ciprofloxacin 200 mg/12 jam/IV
Metronidazole 0,5 gr/8 jam/IV
Lasix 20 mg/12 jam/IV
Nefosteril 250 cc/hari
PCT 500 mg 3x1/oral
KSR 2x1
Novorapid 8-8-8
Levemir 0-0-12

Tanggal 10 Desember 2016

Ceftriazone 2 gr/24 jam/IV
Ciprofloxacin 200 mg/12 jam/IV
Metronidazole 0,5 gr/8 jam/IV
PCT 500 mg 3x1/oral
Novorapid 8-8-8
Levemir 0-0-12

Tanggal 12 Desember 2016

Ciprofloxacin 200 mg/12 jam/IV
Metronidazole 0,5 gr/8 jam/IV
Lasix 20 mg/12 jam/IV
PCT 500 mg 3x1/oral
SF 3x1
Novorapid 8-8-8
Levemir 0-0-12

Tanggal 13 Desember 2016

Ciprofloxacin 200 mg/12 jam/IV
Meropenem 1 gr/12 jam/IV
Lasix 20 mg/12 jam/IV
PCT 500 mg 3x1/oral
SF 3x1
Novorapid 8-8-8
Levemir 0-0-12

Tanggal 14 Desember 2016

Ciprofloxacin 200 mg/12 jam/IV
Meropenem 1 gr/12 jam/IV
Micardis 80 mg/24 jam/IV
PCT 500 mg 3x1/oral
SF 3x1
Novorapid 8-8-8
Levemir 0-0-12

Tanggal 15 Desember 2016

Spironolactone 50 mg
Lovenox 0,6 cc/24 jam/SC
Micardis 80 mg/24 jam/IV
Ciprofloxacin 200 mg/12 jam/IV
Meropenem 1 gr/12 jam/IV
PCT 500 mg 3x1/oral
SF 3x2
Novorapid 6-6-6 u/SC
Levemir 0-0-10 u/SC

Tanggal 16 Desember 2016

Spironolactone 50 mg
Lovenox 0,6 cc/24 jam/SC
Micardis 80 mg/24 jam/IV
Ciprofloxacin 200 mg/12 jam/IV
Meropenem 1 gr/12 jam/IV
PCT 500 mg 3x1/oral
SF 3x2
Novorapid 6-6-6 u/SC
Levemir 0-0-10 u/SC

Tanggal 17 Desember 2016

Spironolactone 50 mg
Lovenox 0,6 cc/24 jam/SC
Micardis 80 mg/24 jam/IV
Ciprofloxacin 200 mg/12 jam/IV
Albumin 26 tpm
 Furosemide 40 mg/24 jam/IV
Meropenem 1 gr/12 jam/IV
PCT 500 mg 3x1/oral
SF 3x2
Novorapid 4-4-4 u/SC
Levemir 0-0-8 u/SC

J. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
3. Kelebihan volume cairan
4. Kerusakan integritas kulit

K. RENCANA TINDAKAN
L. EVALUASI
DAFTAR PUSTAKA