Nomor : Oktober 2015

Lampiran : Satu Berkas

Hal : Permohonan Laporan Direktorat Bina Kesehatan Kerja dan Olahraga

Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

(Daftar Terlampir)

Di_
Tempat

Sehubungan dengan telah berakhirnya bulan pelaporan Triwulan III Tahun 2015 serta
dalam rangka peningkatan, pembinaan dan evaluasi upaya kesehatan kerja di
puskesmas-puskesmas yang dibuktikan dengan adanya Laporan Bulanan Kesehatan
Pekerja (LBKP) dan Laporan Bulanan Kesehatan Olahraga (LBKO), dengan ini kami
memohon Saudara untuk mengirimkan:
1. Target Indikator 2015 – 2019 (format terlampir);
2. Laporan Rekapitulasi Bulanan Kesehatan Pekerja (LBKP-3 Provinsi) dan Laporan
Rekapitulasi Bulanan Kesehatan Olahraga (LBKO-3 Provinsi) periode bulan Januari
s/d Oktober 2015 dengan LBKP dan LBKO dibuat per-bulan yang diberi cap
basah dan mencantumkan nama puskesmas yang melapor;
3. Jumlah Pos UKK di wilayah nelayan dan di wilayah kerja lainnya;
4. Jumlah dan jenis sarana pemeriksaan kesehatan TKI pada instansi pemerintah
maupun swasta;
5. Hasil Pengukuran Kebugaran Jasmani (bagi Jemaah Haji/Karyawan/Anak Sekolah,
dll); dan
6. Realisasi Dekon Tahun 2015.
LBKP-3 Dinas Kesehatan Provinsi tersebut dapat dikirimkan ke:
Direktorat Bina Kesehatan Kerja dan Olahraga, Kementerian Kesehatan RI
Jl. HR. Rasuna Said Kav. X-5, No. 4 – 9 Jakarta Selatan
Gedung Adhyatma Blok C Lt. 7 Ruang 721
atau melalui fax ke: (021) 5275256, 5214875
atau email ke direktorat.kesjaor@gmail.com

Disamping hal permintaan laporan Tahun 2015, dengan ini kami sekaligus menyampaikan
Indikator Renstra Tahun 2015 – 2019 Direktorat Bina Kesehatan Kerja dan Olahraga
beserta targetnya dan Laporan Bulanan Kesehatan Pekerja (LBKP) dan Laporan Bulanan
Kesehatan Olahraga (LBKO) baru yang telah kami sesuaikan dengan Indikator Renstra
Tahun 2015 – 2019 (format terlampir). Format LBKP dan LBKO yang baru berlaku mulai
tanggal 1 Januari 2016.

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Direktur Bina Kesehatan Kerja dan Olahraga

dr. Muchtaruddin Mansyur, SpOK, PhD

NIP 195812181983121002
Tembusan :
1. Sekretaris Direktorat Jenderal Bina Gizi dan KIA
2. Arsip
Daftar Terlampir

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam / NAD

2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
4. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Riau
6. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau
7. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi
8. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
9. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Lampung
10. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
11. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
12. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
13. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten
14. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
15. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DI Yogyakarta
16. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
17. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat
18. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah
19. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan
20. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur
21. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Utara
22. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bali
23. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat
24. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur
25. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Barat
26. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Utara
27. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah
28. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan
29. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara
30. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo
31. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
32. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara
33. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua Barat
34. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA GIZI DAN KIA
JAKARTA

AGENDA No.

Diterima di Departemen : Diterima di Arsip :

Diterima di Ekspedisi :
Diselesaikan oleh penyelenggara :
Dikirim :
Diperiksa oleh Kasubag TU : Petunjuk :

Nomor : Jakarta, Oktober 2015

Terlebih dahulu :
1. Kasubdit Bina Pelayanan Kesehatan Kerja :
2. Kasubdit Bina Kapasitas Kerja :
3. Kasubdit Bina Kemitraan Kesehatan Kerja :
4. Kasubdit Bina Lingkungan Kerja :
5. Kasubdit Bina Kesehatan Perkotaan dan Olahraga :

Ditetapkan Oleh :
Direktur Bina Kesehatan Kerja Dan Olahraga

dr. Muchtaruddin Mansyur, SpOK, PhD

NIP 196209151991021001

Lamp : 1 (satu) berkas Tembusan :

Hal : Permohonan Laporan Direktorat 1. Sekretaris Direktorat Jenderal Bina
Bina Kesehatan Kerja dan OR Gizi dan KIA
2. Arsip
Nomor : Oktober 2015
Lampiran : Satu Berkas
Hal : Permohonan Laporan Direktorat Bina Kesehatan Kerja dan Olahraga

Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

(Daftar Terlampir)

Di_
Tempat

Dalam rangka peningkatan, pembinaan dan evaluasi upaya kesehatan kerja di

puskesmas-puskesmas yang dibuktikan dengan adanya Laporan Bulanan Kesehatan
Pekerja (LBKP) dan Laporan Bulanan Kesehatan Olahraga (LBKO), dengan ini kami
memohon Saudara untuk mengirimkan:
1. Target Indikator 2015 – 2019 (format terlampir);
2. LBKP-2 Dinkes Kabupaten/Kota dan LBKO-2 Dinkes Kabupaten/Kota periode bulan
Januari s/d Oktober 2015;
3. Jumlah Pos UKK di wilayah nelayan dan di wilayah kerja lainnya;
4. Jumlah dan jenis sarana pemeriksaan kesehatan TKI pada instansi pemerintah
maupun swasta; dan
5. Hasil Pengukuran Kebugaran Jasmani (bagi Jemaah Haji/Karyawan/Anak Sekolah,
dll).

LBKP/LBKO-2 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tersebut dapat dikirimkan ke Dinas

Kesehatan Provinsi dan ditembuskan ke:
Direktorat Bina Kesehatan Kerja dan Olahraga, Kementerian Kesehatan RI
Jl. HR. Rasuna Said Kav. X-5, No. 4 – 9 Jakarta Selatan
Gedung Adhyatma Blok C Lt.7 Ruang 721

atau melalui fax ke: (021) 5275256, 5214875

atau email ke direktorat.kesjaor@gmail.com

Disamping hal permintaan laporan Tahun 2015, dengan ini kami sekaligus menyampaikan
Indikator Renstra Tahun 2015 – 2019 Direktorat Bina Kesehatan Kerja dan Olahraga
beserta targetnya dan Laporan Bulanan Kesehatan Pekerja (LBKP) dan Laporan Bulanan
Kesehatan Olahraga (LBKO) baru yang telah kami sesuaikan dengan Indikator Renstra
Tahun 2015 – 2019 (format terlampir). LBKP dan LBKO yang baru berlaku mulai tanggal 1
Januari 2016.

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Direktur Bina Kesehatan Kerja dan Olahraga

Dr. Muchtaruddin Mansyur, SpOK, PhD

NIP 195812181983121002

Tembusan :
1. Sekretaris Direktorat Jenderal Bina Gizi dan KIA
2. Arsip
Daftar Terlampir
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Provinsi Sulawesi Utara

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Sangihe
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Minahasa Utara
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Manado
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bitung
5. Kepala Dinas Kesehatan Kota Kotamobagu
6. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tomohon
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Minahasa Tenggara
8. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Talaud
9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Minahasa Selatan
10. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow

Provinsi Sumatera Barat

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Selatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Solok
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Sawahlunto
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Padang Pariaman
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Limah Puluh Kota
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasaman Barat
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sijunjung
8. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bukittinggi
9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar
10. Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang

Provinsi Kalimantan Barat

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu Raya
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Landak
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Singkawang
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sanggau
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang
8. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkayang
9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sekadau
10. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kab. Mempawah

Provinsi Kalimantan Selatan

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarbaru
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kota Baru
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Kuala
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Balangan

Provinsi Bali
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Denpasar
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana

Provinsi Bengkulu
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
Daftar Terlampir
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Provinsi Sumatera Selatan

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Muara Enim
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Palembang
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ilir
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Ilir
6. Kepala Dinas Kesehatan Kota Prabumulih
7. Kepala Dinas Kesehatan Kota Palembang

Provinsi Jawa Timur

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
7. Kepala Dinas Kesehatan Kota Kediri
8. Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya
9. Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang
10. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
11. Kepala Dinas Kesehatan Kota Probolinggo
12. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
13. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo
14. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
15. Kepala Dinas Kesehatan Kota Batu
16. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang
17. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan
18. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo
19. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek
20. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
21. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi
22. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro

Provinsi Riau
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Dumai
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Siak
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hilir

Provinsi Banten
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Cilegon
5. Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak
8. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

Provinsi NTB
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Utara
Daftar Terlampir
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Provinsi Jawa Barat

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bogor
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Subang
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi
8. Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok
9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta
10. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang
11. Kepala Dinas Kesehatan Kota Cimahi
12. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
13. Kepala Dinas Kesehatan Kota Sukabumi
14. Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
15. Dinas Kesehatan Kota Bandung
16. Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
17. Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
18. Dinas Kesehatan Kota Banjar
19. Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
20. Dinas Kesehatan Kota Cirebon
21. Dinas Kesehatan Kota Bekasi
22. Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Provinsi Jawa Tengah

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jepara
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga
8. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan
9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukoharjo
10. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar
11. Kepala Dinas Kesehatan Kota Salatiga
12. Kepala Dinas Kesehatan Kota Surakarta
13. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Magelang
14. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wonosobo
15. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung
16. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara
17. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas
18. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
19. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen
20. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten
21. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali
22. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
23. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Demak
24. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal

Provinsi DKI Jakarta

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Utara
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Timur
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Selatan
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Barat
5. Kepala Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Pusat
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Administrasi Kepulauan Seribu
Daftar Terlampir
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Provinsi Sulawesi Selatan

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Luwu Timur
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bantaeng
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pangkajene dan Kepulauan
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Makassar
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Maros
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jeneponto
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba
8. Kepala Dinas Kesehatan Kota Parepare
9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gowa
10. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo
11. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru
12. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bone

Provinsi Sumatera Utara

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serdang Bedagai
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Deliserdang
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Medan
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhanbatu Utara
6. Kepala Dinas Kesehatan Kota Binjai
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Batu Bara
8. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tebing Tinggi
9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Langkat

Provinsi Lampung
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pesawaran
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
5. Kepala Dinas Kesehatan Kota Metro
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandar Lampung
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang
8. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Utara
9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur
10. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Barat

Provinsi Maluku
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Maluku Tengah
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Ambon
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buru
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Seram Bagian Barat

Provinsi Kepulauan Riau

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanjung Balai Karimun
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tanjung Pinang
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bintan
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Batam

Provinsi DI Yogyakarta
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Kidul
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman
Daftar Terlampir
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Provinsi Bangka Belitung

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Barat

Provinsi Kalimantan Tengah

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas
7. Kepala Dinas Kesehatan Kota P Boja
8. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau

Provinsi Maluku Utara

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Halmahera Tengah

Provinsi Kalimantan Timur

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Timur
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bontang
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Samarinda
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Balikpapan

Provinsi Sulawesi Tenggara

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bombana

Provinsi Sulawesi Tengah

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Palu
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Donggala

Provinsi Papua Barat

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Sorong
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Teluk Bintuni

Provinsi Gorontalo
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bone Bolango
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo

Provinsi NTT
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Kupang
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malaka
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
5. Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kota Baru
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Kuala
8. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Balangan

Provinsi Papua
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Keerom
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Jayapura

Provinsi Sulawesi Barat

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Padang Pariaman

Daftar Terlampir
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Provinsi Nangroe Aceh Darussalam (NAD)

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Selatan
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie Jaya
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Barat Daya
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Barat
8. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie
9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Simeulue
10. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Singkil
11. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bireuen
12. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan Raya

Provinsi Jambi
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanjung Jabung Timur
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sungai Penuh
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Merangin
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Batanghari