FORMULIR AUDIT CUCI TANGAN

Profesi :

Tanggal :

Prosedur Indikasi Iya/tidak Prosedur Indikasi Iya/tidak

Sebelum kontak dengan  Sebelum kontak dengan
pasien pasien
 Sebelum melakukan  Sebelum melakukan
tindakan aseptic tindakan aseptik
 Setelah kontak dengan  Setelah kontak dengan
darah dan cairan tubuh darah dan cairan tubuh
pasien pasien
 Setelah kontak dengan  Setelah kontak dengan
pasien pasien
 Setelah kontak dengan  Setelah kontak dengan
lingkungan pasien lingkungan pasien
Kesimpulan Kesimpulan
Prosedur Indikasi Iya/tidak Prosedur Indikasi Iya/tidak
 Sebelum kontak dengan  Sebelum kontak dengan
pasien pasien
 Sebelum melakukan  Sebelum melakukan
tindakan aseptik tindakan aseptik
 Setelah kontak dengan  Setelah kontak dengan
darah dan cairan tubuh darah dan cairan tubuh
pasien pasien
 Setelah kontak dengan  Setelah kontak dengan
pasien pasien
 Setelah kontak dengan  Setelah kontak dengan
lingkungan pasien lingkungan pasien
Kesimpulan Kesimpulan
Prosedur Indikasi Iya/tidak Prosedur Indikasi Iya/tidak
 Sebelum kontak dengan  Sebelum kontak dengan
pasien pasien
 Sebelum melakukan  Sebelum melakukan
tindakan aseptik tindakan aseptik
 Setelah kontak dengan  Setelah kontak dengan
darah dan cairan tubuh darah dan cairan tubuh
pasien pasien
 Setelah kontak dengan  Setelah kontak dengan
pasien pasien
 Setelah kontak dengan  Setelah kontak dengan
lingkungan pasien lingkungan pasien
Kesimpulan Kesimpulan