BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL

PUSAT SAINS DAN TEKNOLOGI AKSELERATOR

JL. BABARSARI KOTAK POS 6101 ykbb YOGYAKARTA 55281 TEL. 488435-484436 FAX (0274) 487824 E-mail: <PSTA@batan.go.id>

* CORET YANG TIDAK PERLU

H a l : PERMOHONAN PENGARAHAN PROTEKSI
RADIASI DAN KESELAMATAN KERJA

Yth. Bidang K-3, PSTA - BATAN

(Gd 22)

Dengan surat ini saya :

Nama & Nomer Induk : ……………………………………………………………………

Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………………
Jurusan / Fakultas : ……………………………………………………………………
Institusi : ……………………………………………………………………
Mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti pengarahan Proteksi Radiasi dan
Keselamatan Kerja sebagai syarat untuk melakukan Penelitian/PKL*:

Tempat Penelitian/PKL* : BTP / BFP / BK-3 / BR*

Subbid./Subbag./Kelompok* : ……………………………………………………..………….
Judul Penelitian/PKL* : ……………………………………………………….……...
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………...

Waktu Penelitian/PKL* : mulai ……………….. s.d. ………………… (………bulan)

Demikian permohonan saya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Yogyakarta, __ ________ 20_

Pemohon

……………………….
NIM/NIS*
Mengetahui :
Ka. BTP / BFP / BK-3 / BR* Pembimbing di PSTA - BATAN

…………………………………… …………………………………….
NIP 19……………………….. NIP 19……………………………..