NO SAMPEL:.............................

INSTRUMEN SURVEY PRAKTEK KOMUNITAS

AGREGATE BALITA MENGGUNAKAN PENDEKATAN INTEGRASI

MODEL COMMUNITY AS PARTNER

Petunjuk Pengisian :

1. Isilah titik-titik yang tersedia pada pertanyaan dibawah ini dengan singkat dan jelas.
2. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti.

I. Identitas Orang Tua

1. Nama :
2. Alamat :
3. Umur :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Penghasilan perbulan :

II. Identitas Balita

1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Berat badan saat ini (rata-rata BB 3 bulan terakhir):
5. Berat badan lahir :
6. Masalah kesehatan yang dialami 6 bulan terakhir :
Batuk/pilek Demam Diare
Lain-lain
1. Pengetahuan Gizi Kurang
Petunjuk : Pernyataan berikut ini berhubungan dengan pengetahuan keluarga
tentang gizi kurang pada balita. Jawablah dengan memberi tanda (√) pada kotak pilihan
anda.

No Pertanyaan Benar Salah

1. Gizi kurang adalah kurang gizi yang disebabkan oleh
rendahnya konsumsi protein dalam makanan sehari-hari
sehingga tidak memenuhi angka kecukupan gizi.
2. Gizi kurang disebabkan karena kurangnya asupan nutrisi
pada balita.
3. Kurangnya pengetahuan orangtua mengenai gizi yang
baik merupakan penyebab dari gizi kurang pada balita.
4. Gizi kurang pada balita ditandai dengan penurunan berat
badan dari berat badan normal.
5. Tanda dan gejala gizi kurang pada balita adalah tampak
kurus, kulit keriput, rambut berwarna kusam, dan perut
terlihat buncit.
6. Ikan berguna untuk pertumbuhan badan balita.
7. Makanan sumber energy berasal dari bahan makanan
nabati seperti kacang-kacangan, tahu dan tempe.
8. Sayur-sayuran dan buah-buahan merupakan makanan
sumber vitamin.
9. ASI berfungsi sebagai sistem kekebalan tubuh.
10. Memberi makanan dalam porsi kecil tapi sering.
2. Sikap
Petunjuk : Pernyataan berikut ini berhubungan dengan sikap keluarga tentang gizi
kurang pada balita. Jawablah dengan memberi tanda (√) pada kotak pilihan anda.
Pilihan Jawaban :
SS : Sangat setuju
S : Setuju
TS : Tidak setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

No Pertanyaan SS S TS STS
1. Makanan instan sangat baik untuk dimakan oleh
balita.
2. Jajanan dilingkungan rumah mempengaruhi gizi
balita.
3. Sayur-sayuran sangat penting dikonsumsi oleh
balita.
4. Untuk merangsang nafsu makan pada balita
perlu diberikan vitamin.
5. Sebaiknya orangtua memotivasi anak untuk
makan.
6. Makanan yang bervariasi sangatlah penting
memenuhi kebutuhan gizi balita.
7. Balita membutuhkan beberapa jenis vitamin.
8. Pola jajanan mempengaruhi gizi balita.
9. Pola makan pada balita dipengaruhi oleh
aktivitas.
10. Ikan merupakan menu makanan terbaik
dikonsumsi balita.
3. Tindakan Keluarga
Petunjuk : Pernyataan berikut ini berhubungan dengan tindakan keluarga
tentang gizi kurang pada balita. Jawablah dengan memberi tanda (√) pada kotak
pilihan anda.

No Pernyataan Selalu Sering Jarang Tidak

Pernah
1. Setahun terakhir anak saya sakit-
sakitan.
2. Setelah memberi makan saya
membersihkan mulut anak.
3. Untuk memulihkan gizi kurang anak
anda diberikan makanan tambahan
4. Makanan yang saya berikan dihabiskan
oleh anak
5. Saya mencari tahu faktor penyebab
anak tidak mau makan