TUBERCULOSIS (TBC) PADA ANAK

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Etiologi
 Mycobacterium tuberculosis
 Transmisi : Inhalasi droplet saat batuk atau bersin

Patogenesis
1. Pembentukan Fokus Primer Gohn
Inhalasi bakteri  Masuk ke alveolus  Fagositosis oleh makrofag  Bakteri tidak
dapat dihancurkan  Berkembang biak di dalam makrofag  Lisis makrofag 
Fokus Gohn
2. Pembentukan Kompleks Primer
Bakteri menyebar secara limfogen ke kelenjar limfe regional  Limfangitis lokal dan
limfadenitis regional  Kompleks primer
 Fokus Gohn pada lobus medius atau inferior  Kelenjar limfe parahilus
 Fokus Gohn pada apeks  Kelenjar limfe paratracheal
Kompleks primer terdiri dari fokus Gohn, limfangitis lokal, dan limfadenitis regional
3. Respons Imunitas Seluler
 Kompleks primer terbentuk  Muncul imunitas seluler dan hipersensitivitas tipe
lambat  Proliferasi bakteri berhenti, sebagian tetap hidup dalam granuloma
 Fokus Gohn  Nekrosis kaseosa dan enkapsulasi  Resolusi sempurna dengan
fibrosis atau kalsifikasi
 Kelenjar limfe regional mengalami fibrosis dan enkapsulasi. Bakteri tetap hidup
dan menetap selama bertahun – tahun dalam kelenjar limfe tanpa
menimbulkan gejala
4. Komplikasi Kompleks Primer
Fokus Primer

Kelenjar Limfe Regional

 Sequelae Komplikasi Bronchus

Penyebaran secara Hematogen

1. Occult Hematogenic Spread
 Bakteri menyebar sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala 
Bersarang di organ dengan vaskularisasi baik seperti apeks pulmo, lien, kelenjar
limfe superficial  Bakteri tetap hidup tetapi tidak aktif
 Fokus Simon : Sarang bakteri di apeks pulmo yang dapat mengalami reaktivasi
dan menyebabkan TBC apeks saat dewasa
2. Acute Generalized Hematogenic Spread
 Bakteri masuk ke pembuluh darah dalam jumlah besar  Menyebar ke seluruh
tubuh  TBC diseminata
 Disebabkan oleh imunitas yang lemah, misalnya pada balita terutama < 2 tahun
3. Protracted Hematogenic Spread
Nekrosis kaseosa pada dinding vascular pecah  Bakteri masuk ke pembuluh
darah dalam jumlah besar  Menyebar ke seluruh tubuh  TBC diseminata
Kemungkinan Infeksi dan Sakit TBC
Tidak Terinfeksi Infeksi Laten (ILTB) Sakit TBC
Gejala klinis Negatif Negatif Positif
Tes tuberkulin Negatif Positif Positif atau negatif
Radiologi Negatif Negatif Positif atau negatif
BTA atau kultur Negatif Negatif Positif atau negatif

GEJALA KLINIS
Gejala Umum
 Berat badan turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya atau terjadi gagal
tumbuh meskipun sudah diberikan perbaikan gizi selama 1 – 2 bulan
 Demam subfebris selama  2 minggu, keringat malam, tidak merespons terhadap
antibiotik atau antimalaria
 Batuk kronis  2 minggu yang tidak pernah sembuh atau semakin lama semakin
berat (non-remitting). Tidak merespons terhadap antibiotik atau obat asma
 Lesu, malaise, kurang aktif bermain
 Riwayat kontak dengan pasien TBC paru dewasa

Pemeriksaan Bakteriologi
Terutama dilakukan pada umur > 5 tahun, HIV positif, dan terdapat gambaran kelainan
paru yang luas
Cara Mendapatkan Sputum
 Ekspektorasi
Anak > 5 tahun biasanya sudah dapat mengeluarkan sputum secara langsung
 Bilas lambung
Puasa selama minimal 4 jam (3 jam untuk bayi)  Posisi telentang atau miring 
Sambung syringe ke pipa nasogastric  Masukkan pipa nasogastric melalui
hidung sampai ke lambung  Aspirasi 2 – 5 ml isi lambung dengan syringe
 Induksi sputum
Berikan bronkodilator  Berikan nebulisasi NaCl 3% selama 15 menit atau sampai 5
cm3  Lakukan ekspektorasi, suction hidung, atau aspirasi nasofaring
Kontraindikasi Induksi Sputum
 Belum puasa selama minimal 3 jam
 Distress pernapasan berat termasuk tachypnea, wheezing, hipoksia
 Riwayat asma atau wheezing
 Sedang dalam intubasi
 Pendarahan : Trombositopenia, epistaksis, mudah berdarah
 Kesadaran menurun
Cara Pemeriksaan
 Pemeriksaan mikroskopis BTA dengan pewarnaan ZN
Sebaiknya dilakukan minimal 2 kali yaitu sewaktu dan pagi hari
 Tes cepat molekular (TCM)
Mendeteksi bakteri secara molekular dan menentukan resistensi terhadap
rifampisin. Lebih baik daripada pemeriksaan mikroskopis tetapi masih lebih rendah
daripada kultur
 Kultur dan sensitivititas
Merupakan gold standard untuk diagnosis TBC. Membutuhkan waktu 4 – 8 minggu
pada media padat atau 1 – 2 minggu pada media cair

Pemeriksaan Penunjang
1. Tes Tuberkulin (Mantoux)
 Cara Pemeriksaan
 Injeksi tuberkulin PPD 0,1 ml IC di bagian volar antebrachii 5 – 10 cm di bawah
fossa cubiti
 Jika dilakukan dengan benar, maka akan muncul indurasi berupa gelembung
putih pucat yang padat, keras, dan berdiameter 6 – 10 mm
 Amati indurasi dalam waktu 72 jam setelah penyuntikan
Cara Pengukuran
 Yang diukur adalah diameter transversal indurasi, bukan eritema
 Telusuri indurasi dengan pena, mulai dari eritema sampai tepi indurasi. Lakukan
cara yang sama pada tepi kontralateralnya
 Catat hasil pengukuran dalam satuan mm

Hasil Positif
 Diameter indurasi  10 mm
 Diameter indurasi  5 mm pada immunocompromised
Hasil positif menunjukkan terdapat infeksi, bukan sakit TBC. Anak dengan tes
tuberkulin positif belum tentu sakit TBC
 Infeksi laten : Tes tuberkulin positif tanpa gejala klinis dan radiologi
 Sakit TBC : Tes tuberkulin positif dengan gejala klinis dan radiologi
2. Pemeriksaan Radiologi
  Limfadenopati hilus atau paratrachea
dengan atau tanpa infiltrat
 Konsolidasi segmental atau lobar
 Efusi pleura
 Miliar
 Atelektasis
 Cavitary
 Kalsifikasi dengan infiltrat
 Tuberkuloma
3. Pemeriksaan Histopatologi
Sarang granuloma yang terdiri dari sel epiteloid dan sel datya Langhans dengan
nekrosis kaseosa di bagian tengah

Sistem Skoring TBC Anak oleh IDAI

0 1 2 3
 Laporan
keluarga
Kontak TBC Tidak jelas  BTA negatif, BTA positif
tidak jelas,
tidak tahu
 10 mm atau
 5 mm pada
Tes tuberkulin Negatif
immuno
compromised
 Gizi buruk
 BB/TB < 90%
Berat badan  BB/TB < 70%
 BB/U < 80%
 BB/U < 60%
Demam yang tidak
diketahui  2 minggu
penyebabnya
Batuk kronis  3 minggu
 1 cm,  1
Limfadenopati colli,
limfonodus,
axilla, inguinal
tidak nyeri
Pembengkakan tulang
atau sendi panggul, Pembengkakan
lutut, phalang
Foto thoraks Normal Sugestif TBC

TERAPI
Obat yang Digunakan
1. Obat Anti Tuberculosis (OAT)
Dosis Harian Dosis Maksimal Efek Samping
10 (7 – 15) Hepatotoksik, neuritis perifer,
Isoniazid (H) 300 mg/hari
mg/kgBB/hari hipersensitivitas
Gangguan GIT, ruam kulit,
15 (10 – 20) hepatotoksik, trombositopenia,
Rifampisin (R) 600 mg/hari
mg/kgBB/hari peningkatan enzim hepar,
cairan tubuh berwarna merah
35 (30 – 40) Hepatotoksik, gangguan GIT,
Pirazinamid (Z) -
mg/kgBB/hari hiperurisemia, gout arthritis
Neuritis optik, visus menurun,
20 (15 – 25)
Etambutol (E) - buta warna merah dan hijau,
mg/kgBB/hari
hipersensitivitas, gangguan GIT

Fase Intensif Fase Lanjutan

 TBC klinis
 TBC kelenjar 2HRZ 4HR
 Efusi pleura TBC
 TBC bakteriologis
 TBC paru dengan
2HRZE 4HR
kerusakan luas
 TBC ekstraparu
 TBC tulang atau sendi
 TBC miliar 2HRZE 10HR
 TBC meningitis
Untuk mempermudah pemberian dan meningkatkan kepatuhan, OAT biasanya
diberikan dalam bentuk kombinasi dosis tetap (KDT). Dosis OAT KDT adalah :
Fase Intensif Fase Lanjutan
Berat Badan (kg)
2HRZ (50/75/150) 4HR (50/75)
5–7 1 tablet 1 tablet
8 – 11 2 tablet 2 tablet
12 – 16 3 tablet 3 tablet
17 – 22 4 tablet 4 tablet
23 – 30 5 tablet 5 tablet
> 30 Dosis dewasa
 Bayi dengan berat badan < 5 kg diberikan OAT secara terpisah bukan KDT dan
sebaiknya dirujuk ke Rumah Sakit
  Jika terdapat kenaikan berat badan, maka dosis atau jumlah tablet yang
diberikan menyesuaikan dengan berat badan saat itu
 Untuk anak dengan obesitas, dosis KDT diberikan menurut berat badan ideal
sesuai umur
 OAT KDT harus diberikan secara utuh, tidak boleh dipecah atau digerus, saat
perut kosong atau paling cepat 1 jam setelah makan
2. Kortikosteroid
Indikasi
 Meningitis TBC
 Obstruksi saluran napas akibat TBC
 Pericarditis TBC
 TBC miliar dengan gangguan napas berat
 Efusi pleura karena TBC
 TBC abdomen dengan ascites
Obat yang Diberikan
 Prednison 2 atau 4 (kasus berat) mg/kgBB/hari selama 4 minggu, tapering off
setelah 2 minggu. Untuk meningitis TBC, tapering off setelah 4 minggu
 Dosis maksimal 60 mg/hari
3. Piridoksin
Indikasi
 Malnutrisi berat
 HIV positif yang mendapatkan terapi antiretrovirus
Obat yang Diberikan
Piridoksin 5 – 10 mg/hari

Monitoring Terapi
 Dilakukan setiap 2 minggu pada fase intensif dan sebulan sekali pada fase lanjutan
 Evaluasi respons pengobatan, kepatuhan, toleransi, dan efek samping
 Pemeriksaan sputum pada bulan ke-2, 5, dan 6
 Tidak membutuhkan pemeriksaan radiologi karena perbaikan baru tampak dalam
jangka waktu lama

Hasil Akhir Terapi

Hasil pemeriksaan bakteriologi positif pada awal
Sembuh pengobatan kemudian menjadi negatif pada akhir
pengobatan atau pada pemeriksaan sebelumnya
  Sudah menyelesaikan terapi secara lengkap
 Hasil pemeriksaan bakteriologi negatif pada salah satu
Pengobatan
pemeriksaan sebelum akhir pengobatan
lengkap
 Pada akhir pengobatan, hasil pemeriksaan bakteriologi
tidak diketahui
Hasil pemeriksaan bakteriologi tetap positif atau kembali
positif pada :
Gagal  Bulan kelima atau lebih selama pengobatan atau
 Kapan saja apabila selama pengobatan, hasil
pemeriksaan menunjukkan resistensi OAT
Meninggal dengan sebab apapun sebelum memulai atau
Meninggal
selama pengobatan
Tidak memulai pengobatan atau berhenti berobat selama 
Putus berobat
2 bulan berturut – turut
 Tidak diketahui hasil akhir pengobatannya
 Termasuk pasien yang pindah ke fasilitas kesehatan lain
Tidak dievaluasi
dimana hasil akhir pengobatannya tidak diinformasikan ke
fasilitas kesehatan awal

Tatalaksana Pasien yang Berobat Tidak Teratur

Kondisi Klinis Tata Laksana
 Tidak minum obat selama > 2
minggu pada fase intensif atau
Ulangi pengobatan dari awal
 > 2 bulan pada fase lanjutan dan
 Menunjukkan gejala TBC
 Tidak minum obat selama < 2
minggu pada fase intensif atau Lanjutkan sisa pengobatan
 < 2 bulan pada fase lanjutan dan sampai selesai
 Menunjukkan gejala TBC

Pengobatan Ulang
 Evaluasi dengan pemeriksaan bakteriologi atau skoring
 Skoring dilakukan di fasilitas rujukan secara lebih teliti
 Jika pemeriksaan bakteriologi hasilnya positif, maka termasuk kasus kambuh
 Jika pernah mendapatkan OAT, maka tidak disarankan untuk tes tuberkulin ulang

Tatalaksana Efek Samping

 Efek samping OAT lebih jarang muncul pada anak daripada dewasa
 Paling sering adalah hepatotoksik karena HRZ
Efek Samping Obat Identifikasi Tata Laksana
 Hentikan obat sampai enzim
hepar kembali normal
Hepatomegali, ikterus  Diberikan dengan dosis
Hepatotoksik HRZ
Enzim hepar meningkat yang lebih kecil sambil
monitoring enzim hepar
sebelum menambah obat
Gangguan Hentikan obat atau ganti
Etambutol Tes ishihara
penglihatan dengan obat lain
 Berikan atau tingkatkan
Neuropati dosis piridoksin
Isoniazid Klinis
perifer  Jika menetap atau berat,
maka hentikan obat
Kejang, nyeri kepala,
Gangguan  Verifikasi dosis obat
Isoniazid perubahan perilaku,
neuropsikiatri  Hentikan obat
gangguan tidur
 Hentikan semua obat
 Tunggu sampai membaik
Rash yang berat, anak
Severe rash Semua  Diberikan satu demi satu
tampak sakit
setiap 2 hari sambil
monitoring gejala klinis

INVESTIGASI KONTAK
Tujuan
 Identifikasi anak yang kontak erat dengan pasien TBC
 Memeriksa status infeksi pada anak yang kontak tersebut
 Memberikan terapi yang sesuai dengan hasil pemeriksaan

Klasifikasi Pasien
Kasus TBC pertama yang ditemukan di rumah atau
Kasus indeks tempat lain seperti kantor, sekolah, tempat penitipan
anak, rumah tahanan, panti asuhan
Orang yang kontak dengan kasus indeks misalnya orang
Kontak
serumah, sekamar, satu asrama, satu kelas, satu penitipan
Kontak serumah  Orang yang tinggal serumah minimal semalam atau
  Sering tinggal serumah pada siang hari dengan kasus
indeks dalam 3 bulan terakhir sebelum kasus indeks
mendapatkan OAT
 Orang yang tidak tinggal serumah, tetapi sering
Kontak erat bertemu dengan kasus indeks dalam waktu lama
 Intensitas kontak hampir sama seperti kontak serumah

Sasaran dan Prioritas

Diprioritaskan pada anak umur 0 – 14 tahun pada kelompok yang kontak dengan
 Kasus indeks TBC yang infeksius (terkonfirmasi bakteriologi)
 Kasus indeks TBC yang resisten obat
 Kasus indeks TBC yang terinfeksi HIV
 Pasien HIV

Alur Investigasi
1. Kontak dengan Kasus Indeksi yang Sensitif OAT
2. Kontak dengan Kasus Indeksi yang Resisten OAT
PENCEGAHAN
Pengobatan Pencegahan dengan Isoniazid (PP INH)
1. Indikasi
Anak yang kontak tetapi tidak terbukti sakit TBC dengan kriteria berikut :
 Umur < 5 tahun tanpa memandang status HIV
 HIV positif
 Anak dengan HIV positif Kontak dengan pasien PP INH berapapun
TBC dewasa umur anak
Tidak sakit TBC
Tidak diketahui kontak PP INH jika umur anak
dengan pasien TBC > 12 bulan

Sakit TBC Obati sesuai pedoman

 Immunocompromised seperti gizi buruk, diabetes mellitus, keganasan, konsumsi

kortikosteroid sistemik jangka panjang
Umur Status HIV Pemeriksaan Terapi
< 5 tahun + atau - Infeksi laten PP INH
< 5 tahun + atau - Terpapar PP INH
> 5 tahun + Infeksi laten PP INH
> 5 tahun + Terpapar PP INH
> 5 tahun - Infeksi laten Observasi
> 5 tahun - Terpapar Observasi
2. Obat dan Dosis
 Isoniazid 10 mg/kgBB/hari (maksimal 300 mg/hari) selama 6 bulan. Dosis
disesuaikan dengan kenaikan berat badan
 Diberikan sehari sekali pada waktu yang sama saat perut kosong, yaitu 1 jam
sebelum makan atau 2 jam setelah makan
 Jika saat follow up terapi muncul gejala TBC, maka PP INH dihentikan dan
diberikan OAT
 Tetap diberikan selama 6 bulan meskipun kasus indeks sudah meninggal,
pindah, atau BTA menjadi negatif
 Pada malnutrisi atau infeksi HIV, diberikan vitamin B6 10 mg untuk dosis INH  200
mg/hari atau 2  10 mg untuk dosis INH > 200 mg/hari
3. Efek Samping dan Tata Laksana
Efek Samping Tata Laksana
Gatal, kulit kemerahan atau ruam Antialergi
Mual, muntah, tidak nafsu makan INH diminum pada malam hari sebelum tidur
Ikterus tanpa penyebab lain Hentikan PP INH sampai ikterus menghilang
Mati rasa, kesemutan Vitamin B6 sampai dengan 100 mg
4. Hasil Akhir PP INH
Pengobatan lengkap Menyelesaikan PP INH selama 6 bulan
Putus berobat Tidak mengonsumsi INH selama  1 bulan berturut – turut
Gagal Menjadi sakit TBC saat PP INH
Meninggal sebelum menyelesaikan PP INH selama 6 bulan
Meninggal
dengan sebab apapun
Termasuk pasien yang pindah ke fasilitas kesehatan lain
Tidak diketahui dimana hasil pengobatannya tidak diinformasikan ke
fasilitas kesehatan awal

Vaksinasi BCG
 Diberikan pada umur 0 – 2 bulan secara IC
 Pada umur > 2 bulan, harus dilakukan tes tuberkulin terlebih dahulu. Jika hasilnya
negatif, maka vaksinasi BCG diberikan. Jika positif, maka tidak perlu diberikan
 Efektif untuk mencegah TBC berat seperti TBC miliar atau meningitis TBC
 Jangan diberikan pada anak yang terinfeksi HIV  Risiko BCG diseminata