ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN HIPERTENSI
DI RUANGAN JANTUNG
RUMKITAL Dr. RAMELAN
SURABAYA

Oleh :
MARIA EDITH INDIATI
NIM : 153.0004 B

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

STIKES HANG TUAH SURABAY
TA. 2015/2016
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl :.23 November 2015 Jam :.....12.00...................

Pengkajian No Rekam 48-61-71
Tgl MRS 23 November 2015 Medik :.................................
Ruang : Jantung Diagnosa :Chest Pain,
Medis Hipertensi.................
.

Nama :Tn. A Pekerjaan :.Wiraswasta....:..

Umur :.48 tahun Suku Bangsa Jawa
Agama :.Islam....................................... Jenis Kelamin :.Laki-.laki
Pendidik ...SLTA......:............................. Status Menikah
an : perkawinan ..........
Alamat Perum Gren Land blok D-1 Penanggung Sendiri
Ngasem - Kediri biaya :................................

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Nyeri dada, pusing
utama

Riwayat Pasien datang ke IGD- RSAL dengan keluhan nyeri dada sejak tadi
penyakit pagi, semakin lama semakin berat, nyeri seperti diremas-remas, nyeri
sekarang bisa ditunjuk mereda dengan posisi setengah duduk atau posisi duduk
tegak.Tidak terdapat keringat dingin pasien juga mersakan pusing
kepala sampai ke leher bagian belakang, saat di IGD tekanan darah
pasien mencapai 208/128 mmHg, nadi: 100 x/menit, RR; 25 x/ menit.
 Riwayat Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, riwayat
penyakit sakit nyeri dada 3 bulan, sempat dirawat di rumah sakit oleh dokter di
dahulu diagnosa PJK.
Riwayat penyakit Diabetes Mellitus tidak ada
Riwayat penyakit Asma tidak ada.

Riwayat Riwayat sakit hipertensi di dapat dari ayah pasien.

penyakit Riwayat penyakit Diabetes Mellitus tidak ada.
keluarga

Riwayat Pasien tidak mempunyai riwayat allergi obat dan makanan.

Allergi

Keadaan umum : Sedang Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4 – V5 –M6

Nadi 82.x/menit Suhu 36 º C RR 24 x/menit Tensi 160/80 mmHg

Genogram
Pasien tinggal serumah dengan istri dan satu orang anaknya laki-laki
yang saat ini berusia 7 tahu kelas 2 SD dan tinggal di kota kediri. Pasien
mempunyai riwayat hipertensi dari ayahnya, riwayat penyakit Diabetes
mellitus tidak didapatkan.
Ayah pasien sudah meninggal, ibu pasien masih hidup,

B1 : Breath/Pernapasan
I :
Pasien bernafas menggunakan alat bantu pernapasan Oxygen 3 lpm menggunakan
nasal kanul, RR ; 24 x/ menit, bentuk dada normalchest, retraksi dada tidak terlihat.
P :
Terdapat vokal fremitus diseluruh lapang paru.
P :
Pada saat dilakukan perkusi terdapat suara sonor pada lobus atas.
A :
Suara nafas vesikuler, irama pola nafas reguler, dan tidak terdapat suara nafas
tambahan ronchi pada paru kanan dan kiri, tidak terdapa suara whizeng pada paru
kanan dan kiri.

B2 / Blood / Sirkulasi
I :
Terdapat nyeri, dada terasa bera, kepala pusing dan sklera konjungtiva normal
(tidak anemis)
P :
- CRT <3 detik, akral hangat kering merah di ekstermitas, iktus cordis teraba
di medial linea midclavicula sinistra costae 5.

B3/ Brain / Persarafan

I :
GCS : E4- V5- M6, keadaan umum sadar baik, adanya reflek cahaya (+), pupil
isokor.
P :
- Reflek Fisiologis : Patela (+), trisep (+), bisep (+)
- Reflek Patologis : Babinsky (-), Brudzinky (-), Kerning (-)
Nervus kranial :
N II : Ketajaman visual dan lapang pandang dalam batas normal
N III : Pergerakan bola mata normal

B4/ Bladder/ Perkemihan

B5/ Bowel/ Pencernaan

B6 / Bone/ Muskuloskletal

Sistem Integumen

Pola istirahat tidur

Sistem Penginderaan

Endokrin

Sistem repoduksi / genitalia

Personal Hygiene

Psikososiocultural

Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic Darah Lengkap/ Kimia klinik / Blood
gas analisa / Radiologis
Terapi Medis
Kontrain
Tanggal Terapi obat Dosis Indikasi Efek samping
dikasi

Surabaya,.......................................

................................................................
NIM
 Mahasiswa

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

............................................. .........................................................
...... .......
NIP NIP :

ANALISA DATA
Data / faktor resiko Etiologi Masalah
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

N TANGGAL PARAF
MASALAH KEPERAWATAN
O ditemukan teratasi (nama)
 Rencana Asuhan Keperawatan

N Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

o
IMPLEMENTASI & EVALUASI
Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Para Evaluasi formatif SOAPIE
Keperawatan f / Catatan perkembangan
 EVALUASI SUMATIF

Hari / tgl Diagnosa Evaluasi sumatif