PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GRABAGAN
Jalan Raya Grabagan – Rengel, Kecamatan Grabagan, Tuban 62373

LAPORAN HASIL KINERJA PELAYANAN

KOORDINATOR PELAYANAN ...................................
Bulan : …………………… Tahun : 2017
N Indikator Kinerja Target Capaian Kesenja Analisa Rencana Tindak Tindak Lanjut Keterangan
O ngan lanjut

Grabagan, 2017
Mengetahui

Penanggung Jawab UKM. Essensial Koordinator pelayanan ……………………

Didik Hariyono Amd.Kep. …………………………………………….

NIP. 19781018 200604 1 013 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GRABAGAN
Jalan Raya Grabagan – Rengel, Kecamatan Grabagan, Tuban 62373

IDENTIFIKASI MASALAH DAN PELUANG INOVATIF

KOORDINATOR PELAYANAN ...................................
Bulan : …………………… Tahun : 2017
No Kegiatan Identifikasi Masalah Penyebab Masalah Penanggungjawab Upaya Pemecahan Peluang Inovasi
Masalah

Grabagan, 2017
Mengetahui

Penanggung Jawab UKM. Essensial dan Perkesmas Koordinator pelayanan ……………………

Didik Hariyono Amd.Kep. …………………………………………….

NIP. 19781018 200604 1 013 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GRABAGAN
Jalan Raya Grabagan – Rengel, Kecamatan Grabagan, Tuban 62373

IDENTIFIKASI PERMASALAHAN DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN UKM ESSENSIAL

KOORDINATOR PELAYANAN ...................................
Bulan : …………………… Tahun : 2017
No Tanggal Kegiatan Kegiatan Identifikasi masalah Hambatan Keterangan

Grabagan, 2017
Mengetahui

Penanggung Jawab UKM. Essensial dan Perkesmas Koordinator pelayanan ……………………

Didik Hariyono Amd.Kep. …………………………………………….

NIP. 19781018 200604 1 013 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GRABAGAN
Jalan Raya Grabagan – Rengel, Kecamatan Grabagan, Tuban 62373

ANALISIS MASALAH DAN HAMBATAN UPAYA

KOORDINATOR PELAYANAN ...................................
Bulan : …………………… Tahun : 2017
No Kegiatan Identifikasi masalah Hambatan Hasil Analisis RTL

Grabagan, 2017
Mengetahui

Penanggung Jawab UKM. Essensial dan Perkesmas Koordinator pelayanan ……………………

Didik Hariyono Amd.Kep. …………………………………………….

NIP. 19781018 200604 1 013 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GRABAGAN
Jalan Raya Grabagan – Rengel, Kecamatan Grabagan, Tuban 62373

RENCANA TINDAK LANJUT

KOORDINATOR PELAYANAN ...................................
Bulan : …………………… Tahun : 2017
N Kegiatan Tujuan Sasaran Penanggung Pelaksana Waktu Lokasi Indikator
o Jawab Kegiatan Keberhasilan

Grabagan, 2017
Mengetahui

Penanggung Jawab UKM. Essensial Koordinator pelayanan ……………………

Didik Hariyono Amd.Kep. …………………………………………….

NIP. 19781018 200604 1 013 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GRABAGAN
Jalan Raya Grabagan – Rengel, Kecamatan Grabagan, Tuban 62373

TINDAK LANJUT
KOORDINATOR PELAYANAN ...................................
Bulan : …………………… Tahun : 2017
N Kegiatan Tujuan Sasaran Penanggung Pelaksana Waktu Lokasi Capaian Kegiatan
o Jawab Kegiatan

Grabagan, 2017
Mengetahui

Penanggung Jawab UKM. Essensial Koordinator pelayanan ……………………

Didik Hariyono Amd.Kep. …………………………………………….

NIP. 19781018 200604 1 013 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GRABAGAN
Jalan Raya Grabagan – Rengel, Kecamatan Grabagan, Tuban 62373

EVALUASI TINDAK LANJUT

KOORDINATOR PELAYANAN ...................................
Bulan : …………………… Tahun : 2017
No Kegiatan Permasalahan Solusi/ Inovasi Keterangan

Grabagan, 2017
Mengetahui

Penanggung Jawab UKM. Essensial Koordinator pelayanan ……………………

Didik Hariyono Amd.Kep. …………………………………………….

NIP. 19781018 200604 1 013 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GRABAGAN
Jalan Raya Grabagan – Rengel, KecamatanGrabagan, Tuban 62373

MONITORING PELAKSANAAN HASIL ............................................

Bulan : …………………… Tahun : 2017
No Kegiatan Tanggal Sasaran Tempat Pelaksana Proses
Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidaks Sesuai Tidaks Sesuai Tidaks
sesuai sesuai esuai esuai esuai

Keterangan : S = sesuai
TS = Tidaksesuai
Beri tanda √ ( centang ) padajawaban yang sesuai
Grabagan, 2017
Mengetahui

PenanggungJawab UKM. Essensial dan Perkesmas Petugas Monitoring Kegiatan

DidikHariyonoAmd.Kep. …………………………………………….
NIP. 19781018 200604 1 013 NIP.