Lamp Perjaldis (Puskesmas Cisarua) Bok 2017

REKAPITULASI PERJALANAN DINAS
NAMA SKPD :
SURAT TUGAS SPPD
Nama
No Pangkat/Gol
Nomor Tujuan Nomor Tanggal (TANPA GELAR)
1 2 3 4 5 6 7
001/BOK/I/P Dinas Kesehatan 001/BOK/I/P

1 1-Jan-17 Ratih Dewi Juwita sari Pengatur TK.1/ II D
KM/2017 KBB KM/2017
2 1-Jan-17 Riska Sari Dewi
KM/2017 KBB KM/2017
3 1-Jan-17 Tatang Pudori
KM/2017 KBB KM/2017
4 1-Jan-17 Candra Wulan E.S Penata Muda/ III A
KM/2017 KBB KM/2017
005/BOK/I/P 005/BOK/I/P
5 UPTD Kesehatan 1-Jan-17 Aep Kunaepi Penata Muda/ III A
KM/2017 KM/2017
6 1-Jan-17 Ratih Dewi Juwita sari Pengatur TK.1/ II D
KM/2017 KBB KM/2017
7 1-Jan-17 Riska Sari Dewi
KM/2017 KBB KM/2017
8 1-Jan-17 Tatang Pudori
KM/2017 KBB KM/2017
9 1-Jan-17 Candra Wulan E.S Penata Muda/ III A
KM/2017 KBB KM/2017
10 Desa Pasirhalang 1-Jan-17 Devy Mugiyono
KM/2017 KM/2017
11 Desa Pasirhalang 1-Jan-17 Wiwit Endah Sari Pengatur TK.1/ II D
KM/2017 KM/2017
12 Desa Pasirhalang 1-Jan-17 Sri Sudarti Pengatur TK.1/ II D
KM/2017 KM/2017
13 Desa Pasirhalang 1-Jan-17 Manorta E.S Penata Muda TK.1/ III
KM/2017 KM/2017
14 Desa Padaasih 1-Jan-17 Wiwit Endah Sari Pengatur TK.1/ II D
KM/2017 KM/2017
15 Desa Padaasih 1-Jan-17 Sri Sudarti Pengatur TK.1/ II D
KM/2017 KM/2017
16 Desa Padaasih 1-Jan-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
KM/2017 KM/2017
017/BOK/I/P Desa Kertawangi 017/BOK/I/P
17 1-Jan-17 Manorta E.S Penata Muda TK.1/ III
KM/2017 Rw12 KM/2017
18 1-Jan-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
KM/2017 KBB KM/2017
19 1-Jan-17 Teguh
KM/2017 KBB KM/2017
20 1-Jan-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
KM/2017 KBB KM/2017
21 Posyandu 1-Jan-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
KM/2017 KM/2017
SURAT TUGAS SPPD
Nama
No Pangkat/Gol
22 Desa Jambudipa 1-Jan-17 Ati Daryati Penata TK.1/ III D
KM/2017 KM/2017
023/BOK/I/P Desa Pasirhalang 023/BOK/I/P
23 1-Jan-17 Wati Marlianti Pengatur/ II C
KM/2017 Rw 10 dan 11 KM/2017
024/BOK/I/P Desa Kertawangi 024/BOK/I/P
24 1-Jan-17 Wati Marlianti Pengatur/ II C
KM/2017 Rw 05,09,11,12 KM/2017
25 Desa Pasirhalang 1-Jan-17 Estynar Rosmiana Bidan Desa
KM/2017 KM/2017
26 Desa Pasirhalang 1-Jan-17 Riska Sari Dewi
KM/2017 KM/2017
27 Desa Pasirhalang 1-Jan-17 Estynar Rosmiana Bidan Desa
KM/2017 KM/2017
KM/2017 KM/2017
KM/2017 KM/2017
KM/2017 KM/2017
KM/2017 KM/2017
32 Desa Kertawangi 1-Jan-17 Candra Wulan E.S Penata Muda/ III A
KM/2017 KM/2017
33 Desa Kertawangi 1-Jan-17 Riska Sari Dewi
KM/2017 KM/2017
LAMA PERJALANAN DINAS
HOTEL/PENGINAPA
Uang
Jabatan Jumlah Tanggal Total Uang Nama,
Tgl Kembali Representa Tipe
Hari Berangkat Harian alamat, No
si Kamar
tlp Hotel
8 9 10 11 12 13 14 15
04,11,18,25 04,11,18,25
Pelaksana Kebidanan 4 Hari Rp 300,000 - - -
Januari 2017 Januari 2017
04,11,18,25 04,11,18,25
TKK Perawat 4 Hari Rp 300,000 - - -
04,11,18,25 04,11,18,25
Staff TU 4 Hari Rp 300,000 - - -
04,11,18,25 04,11,18,25
Pelaksana KePerawatan 4 Hari Rp 300,000 - - -
Penata Muda/ III A 1 Hari 03,Januari 2017 03,Januari 2017 Rp 60,000 - - -
Pelaksana Kebidanan 2 Hari 01 Januari 2017 01 Januari 2017 Rp 150,000 - - -
TKK Perawat 2 Hari 01 Januari 2017 01 Januari 2017 Rp 150,000 - - -
Staff TU 2 Hari 01 Januari 2017 01 Januari 2017 Rp 150,000 - - -
Pelaksana KePerawatan 2 Hari 01 Januari 2017 01 Januari 2017 Rp 150,000 - - -
TKK Perawat 1 Hari 13,Januari 2017 13,Januari 2017 Rp 50,000 - - -
Pelaksana Kebidanan 1 Hari 10,Januari 2017 10,Januari 2017 Rp 50,000 - - -
Pelaksana Gizi 1 Hari 10,Januari 2017 10,Januari 2017 Rp 50,000 - - -
Pelaksana Gizi 1 Hari 09,Januari 2017 09,Januari 2017 Rp 50,000 - - -
Asisten Farmasi 1 Hari 11,Januari 2017 11,Januari 2017 Rp 75,000 - - -

HOTEL/PENGINAPA
Uang
Jabatan Jumlah Tanggal Total Uang Nama,
Tgl Kembali Representa Tipe
Hari Berangkat Harian alamat, No
si Kamar
tlp Hotel
Pelaksana Keperawatan 1 Hari 11,Januari 2017 11,Januari 2017 Rp 50,000 - - -

06,24 Januari 06,24 Januari
2017 2017
09,13,17,19 09,13,17,19

12, 26,Januari 12, 26,Januari
Pelaksana KePerawatan 2 Hari Rp 100,000 - - -
2017 2017
12, 26,Januari 12, 26,Januari
TKK Perawat 2 Hari Rp 100,000 - - -
2017 2017
RINCIAN JUMLAH (Rp.) UNTUK PERJALANAN DINAS DENGAN
NAPAN BBM Sewa Kendaraan
Nama Nomor Kode
Total Harga No. No. Tgl dan Plat No Total Harga Maskapai Tiket Booking
Jumlah
Kamar SPBU Transaksi Jam Kendaraan Sewa
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
RINCIAN JUMLAH (Rp.) UNTUK PERJALANAN DINAS DENGAN
NAPAN BBM Sewa Kendaraan
Nama Nomor Kode
Total Harga No. No. Tgl dan Plat No Total Harga Maskapai Tiket Booking
Jumlah
Kamar SPBU Transaksi Jam Kendaraan Sewa
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
Mengetahui,
Kepala Dina
………………
NIP.
UNTUK PERJALANAN DINAS DENGAN PESAWAT
Menggunak
TOTAL
an Jasa
Harga Tiket JUMLAH
Travel
Pesawat BIAYA
Agent
27 = 12 + 13 + 16
26 28
+ 20 + 22 +26
- 300,000 -
- 300,000 -
- 300,000 -
- 300,000 -
- 60,000 -
- 150,000 -
- 150,000 -
- 150,000 -
- 150,000 -
- 50,000 -
- 50,000 -
- 50,000 -
- 50,000 -
- 50,000 -
- 50,000
- 50,000
- 50,000
- 75,000
- 75,000
- 75,000
- 50,000
Menggunak
TOTAL
an Jasa
Harga Tiket JUMLAH
Travel
Pesawat BIAYA
Agent
- 50,000
- 100,000
- 200,000
- 50,000
- 50,000
- 50,000
- 50,000
- 50,000
- 50,000
- 50,000
- 100,000
- 100,000
--> "TOTAL"
harus sama
TOTAL 3,435,000 dengan
jumlah pada
LRA
Mengetahui,
Kepala Dinas
……………………………………..
NAMA SKPD :
SURAT TUGAS SPPD
Nama
No Pangkat/Gol
1 2 3 4 5 6 7
034/BOK/II/ Dinas Kesehatan 034/BOK/II/

1 1-Feb-17 Ratih Dewi Juwita sari Pengatur TK.1/ II D
PKM/2017 KBB PKM/2017
2 1-Feb-17 Riska Sari Dewi
3 1-Feb-17 Tatang Pudori
4 1-Feb-17 Candra Wulan E.S Penata Muda/ III A
038/BOK/II/ 038/BOK/II/
5 UPTD Kesehatan 1-Feb-17 Aep Kunaepi Penata Muda/ III A
PKM/2017 PKM/2017
6 Desa Pasirhalang 1-Feb-17 Devy Mugiyono
PKM/2017 PKM/2017
040/BOK/II/ Desa Kertawangi 040/BOK/II/
7 1-Feb-17 Manorta E.S Penata Muda TK.1/ III
PKM/2017 Rw 12 PKM/2017
041/BOK/II/ Desa Pasirhalang, 041/BOK/II/
8 1-Feb-17 Manorta E.S Penata Muda TK.1/ III
PKM/2017 Jambudipa PKM/2017
9 1-Feb-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
10 1-Feb-17 Tatang Pudori
11 1-Feb-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
12 Posyandu 1-Feb-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
PKM/2017 PKM/2017
13 Desa Jambudipa 1-Feb-17 Devy Mugiyono
PKM/2017 PKM/2017
047/BOK/II/ Desa Jambudipa 047/BOK/II/
14 1-Feb-17 Wati Marlianti Pengatur/ II C
PKM/2017 Rw 03,16 PKM/2017
048/BOK/II/ Desa Pasirhalang 048/BOK/II/
15 1-Feb-17 Wati Marlianti Pengatur/ II C
PKM/2017 Rw 10,05,03,07 PKM/2017
16 Desa Pasirhalang 1-Feb-17 Estynar Rosmiana Bidan Desa
PKM/2017 PKM/2017
17 Desa Pasirhalang 1-Feb-17 Devy Mugiyono
PKM/2017 PKM/2017
18 Desa Kertawangi 1-Feb-17 Devy Mugiyono
PKM/2017 PKM/2017
19 Desa Kertawangi 1-Feb-17 Estynar Rosmiana Bidan Desa
PKM/2017 PKM/2017
20 Desa Kertawangi 1-Feb-17 Devy Mugiyono
PKM/2017 PKM/2017
21 Desa Kertawangi 1-Feb-17 Estynar Rosmiana Bidan Desa
PKM/2017 PKM/2017
22 Desa Jambudipa 1-Feb-17 Candra Wulan E.S Penata Muda/ III A
PKM/2017 PKM/2017
23 Desa Jambudipa 1-Feb-17 Riska Sari Dewi
PKM/2017 PKM/2017
24 Desa Pasirhalang 1-Feb-17 Wiwit Endah Sari Pengatur TK.1/ II D
PKM/2017 PKM/2017
25 Desa Pasirhalang 1-Feb-17 Sri Sudarti Pengatur TK.1/ II D
PKM/2017 PKM/2017
26 Desa Pasirhalang 1-Feb-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
PKM/2017 PKM/2017
27 Desa Padaasih 1-Feb-17 Wiwit Endah Sari Pengatur TK.1/ II D
PKM/2017 PKM/2017
28 Desa Padaasih 1-Feb-17 Sri Sudarti Pengatur TK.1/ II D
PKM/2017 PKM/2017
29 Desa Padaasih 1-Feb-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
PKM/2017 PKM/2017
TOTAL
Uang
Jabatan Jumlah Tanggal Total Uang
Tgl Kembali Representa
Hari Berangkat Harian
si
8 9 10 11 12 13
02,09,16,23 02,09,16,23
Pelaksana Kebidanan 4 Hari Rp 300,000 -
Februari 2017 Februari 2017
02,09,16,23 02,09,16,23
TKK Perawat 4 Hari Rp 300,000 -
02,09,16,23 02,09,16,23
Staff TU 4 Hari Rp 300,000 -
02,09,16,23 02,09,16,23
Pelaksana KePerawatan 4 Hari Rp 300,000 -
03,Februari
Penata Muda/ III A 1 Hari Rp 60,000 -
03,Februari 2017 2017
09,Februari
09,Februari 2017 2017
09,Februari
Pelaksana Gizi 1 Hari Rp 50,000 -
09,Februari 2017 2017
Pelaksana Gizi 6 Hari 02,08,09,13,17 Rp 300,000 -
02,08,09,13,17
Pelaksana Kebidanan 1 Hari 08,Februari 017 Rp 75,000 -
08,Februari 017
Staff TU 1 Hari 08,Februari 017 Rp 75,000 -
08,Februari 017
10,Februari
10,Februari 2017 2017
13,Februari
13,Februari 2017 2017
15,Februari
15,Februari 2017 2017
01,16 Februari 01,16 Februari
2017 2017
09,10,17, 28 09,10,17, 28
02,Februari
02,Februari 2017 2017
02,Februari
02,Februari 2017 2017
09,Februari
09,Februari 2017 2017
09,Februari
09,Februari 2017 2017
16,Februari
16,Februari 2017 2017
16,Februari
16,Februari 2017 2017
03, 08Februari 03, 08Februari
Pelaksana KePerawatan 2 Hari Rp 100,000 -
2017 2017
03, 08Februari 03, 08Februari
2017 2017
Pelaksana Kebidanan 1 Hari 17,Januari 2017 17,Januari 2017 -
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
RINCIAN JUMLAH (Rp.)
HOTEL/PENGINAPAN BBM Sewa Kendaraan
Nama,
Tipe Total Harga No. No. Tgl dan Plat No
alamat, No Jumlah
Kamar Kamar SPBU Transaksi Jam Kendaraan
tlp Hotel
14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
Sewa Kendaraan Menggunak
TOTAL
an Jasa
Nama Nomor Kode Harga Tiket JUMLAH
Total Harga Travel
Maskapai Tiket Booking Pesawat BIAYA
Sewa Agent
27 = 12 + 13 + 16
22 23 24 25 26 28
+ 20 + 22 +26
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 60,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 75,000 -
- - - - - 75,000 -
- - - - - 75,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 100,000 -
- - - - - 200,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 100,000
- - - - - 100,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
--> "TOTAL"
harus sama
3,085,000 dengan
jumlah pada
LRA
Mengetahui,
Kepala Dinas
……………………………………..
NIP.
NAMA SKPD :
SURAT TUGAS SPPD
Nama
No Pangkat/Gol
1 2 3 4 5 6 7
063/BOK/III/ Dinas Kesehatan 063/BOK/III/

1 1-Mar-17 Ratih Dewi Juwita sari Pengatur TK.1/ II D
2 1-Mar-17 Riska Sari Dewi
3 1-Mar-17 Tatang Pudori
4 1-Mar-17 Candra Wulan E.S Penata Muda/ III A
067/BOK/III/ 067/BOK/III/
5 UPTD Kesehatan 1-Mar-17 Aep Kunaepi Penata Muda/ III A
PKM/2017 PKM/2017
6 Desa Pasirhalang 1-Mar-17 Devy Mugiyono
PKM/2017 PKM/2017
069/BOK/III/ Posyandu Wil. 069/BOK/III/ Penata Muda TK.1/
7 1-Mar-17 Manorta E.S
PKM/2017 Desa Kertawangi PKM/2017 III B
Desa Pasirhalang,
070/BOK/III/ Jambudipa, 070/BOK/III/ Penata Muda TK.1/
8 1-Mar-17 Manorta E.S
PKM/2017 Padaasih dan PKM/2017 III B
KertaWANGI
9 1-Mar-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
10 1-Mar-17 Tatang Pudori
11 1-Mar-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
12 Posyandu 1-Mar-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
PKM/2017 PKM/2017
13 Liposos 1-Mar-17 Ati Daryati Penata TK.1/ III D
PKM/2017 PKM/2017
14 Liposos 1-Mar-17 Aep Kunaepi Penata Muda/ III A
PKM/2017 PKM/2017
15 Liposos 1-Mar-17 Candra Wulan E.S Penata Muda/ III A
PKM/2017 PKM/2017
16 Liposos 1-Mar-17 Ati Daryati Penata TK.1/ III D
PKM/2017 PKM/2017
17 Liposos 1-Mar-17 Aep Kunaepi Penata Muda/ III A
PKM/2017 PKM/2017
18 Liposos 1-Mar-17 Candra Wulan E.S Penata Muda/ III A
PKM/2017 PKM/2017
19 Desa Jambudipa 1-Mar-17 Ati Daryati Penata TK.1/ III D
PKM/2017 PKM/2017
082/BOK/III/ Desa Padaasih Rw 082/BOK/III/
20 1-Mar-17 Wati Marlianti Pengatur/ II C
PKM/2017 07 dan Rw 11 PKM/2017
083/BOK/III/ Desa Jambudipa 083/BOK/III/
21 1-Mar-17 Wati Marlianti Pengatur/ II C
PKM/2017 rw 04,05,06,07 PKM/2017
084/BOK/III/ 084/BOK/III/ Penata Muda TK.1/
22 Desa Jambudipa 1-Mar-17 Rr Dwi Gianjar
PKM/2017 PKM/2017 III B
23 Desa Jambudipa 1-Mar-17 Lilis Supartini Penata TK.1/ III D
PKM/2017 PKM/2017
24 Desa Jambudipa 1-Mar-17 dr. Akbar Maulana TKK Ahli Dokter
PKM/2017 PKM/2017
25 Desa Jambudipa 1-Mar-17 Candra Wulan E.S Penata Muda/ III A
PKM/2017 PKM/2017
26 Desa Jambudipa 1-Mar-17 Devy Mugiyono TKK Keperawatan
PKM/2017 PKM/2017
27 Desa Jambudipa 1-Mar-17 Estynar Rosmiana Bidan Desa
PKM/2017 PKM/2017
28 Desa Jambudipa 1-Mar-17 Candra Wulan E.S Penata Muda/ III A
PKM/2017 PKM/2017
29 Desa Jambudipa 1-Mar-17 Ati Daryati Penata TK.1/ III D
PKM/2017 PKM/2017
30 Desa Jambudipa 1-Mar-17 Devy Mugiyono TKK Keperawatan
PKM/2018 PKM/2018
PKM/2018 PKM/2018
32 Desa Jambudipa 1-Mar-17 Riska Sari Dewi
PKM/2019 PKM/2019
PKM/2019 PKM/2019
34 Desa Pasirhalang 1-Mar-17 Candra Wulan E.S Penata Muda/ III A
PKM/2019 PKM/2019
35 Desa Pasirhalang 1-Mar-17 Ati Daryati Penata TK.1/ III D
PKM/2019 PKM/2019
TOTAL
Uang
si
8 9 10 11 12 13
01,08,16,23 Maret 01,08,16,23 Rp 300,000

Pelaksana Kebidanan 4 Hari -
2017 Maret 2017
01,08,16,23 Maret 01,08,16,23 Rp 300,000
TKK Perawat 4 Hari -
2017 Maret 2017
01,08,16,23 Maret 01,08,16,23 Rp 300,000
Staff TU 4 Hari -
2017 Maret 2017
01,08,16,23 Maret 01,08,16,23 Rp 300,000
Pelaksana KePerawatan 4 Hari -
2017 Maret 2017
Penata Muda/ III A 1 Hari 03,Maret 2017 03,Maret 2017 Rp 60,000 -
TKK Perawat 1 Hari 04,Maret 2017 04,Maret 2017 Rp 50,000 -

06,07,08,09,10,11 06,07,08,09,10, Rp 300,000
Pelaksana Gizi 6 Hari -
Maret 2017 11 Maret 2017
13,14,15,16,17 13,14,15,16,17 Rp 300,000

Pelaksana Gizi 6 Hari -
Maret 2017 Maret 2017
Pelaksana Kebidanan 1 Hari 09,Maret 2017 09,Maret 2017 Rp 75,000 -
Staff TU 1 Hari 09,Maret 2017 09,Maret 2017 Rp 75,000 -
Pelaksana Keperawatan 1 Hari 15,Maret 2017 15,Maret 2017 Rp 50,000 -
Pelaksana Keerawatan 1 Hari 22,Maret 2017 22,Maret 2017 Rp 50,000 -

13,20 Maret Rp 100,000
Pelaksana Keperawatan 2 Hari 13,20 Maret 2017 -
2017
20,21 Maret Rp 100,000
Pelaksana Kebidanan 2 Hari 20,21 Maret 2017 -
2017
08,13,14,22 08,13,14,22 Rp 200,000
Pelaksana Kebidanan 4 Hari -
TKK Perawat 1 Hari 28,Maret 2017 28,Maret 2017 Rp 50,000 -

03, 23Maret Rp 100,000
Pelaksana Keperawatan 1 Hari 03, 23Maret 2017 -
2017
03, 23Maret Rp 100,000
Pelaksana Keperawatan 1 Hari 03, 23Maret 2017 -
2017
Nama,
alamat, No Jumlah
tlp Hotel
14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
TOTAL
an Jasa
Total Harga Travel
Sewa Agent
27 = 12 + 13 + 16
22 23 24 25 26 28
+ 20 + 22 +26
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 60,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 75,000 -
- - - - - 75,000 -
- - - - - 75,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 100,000
- - - - - 100,000
- - - - - 200,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 100,000
- - - - - 100,000
--> "TOTAL"
harus sama
3,685,000 dengan
jumlah pada
LRA
Mengetahui,
Kepala Dinas
……………………………………..
NIP.
NAMA SKPD :
SURAT TUGAS SPPD
Nama
No Pangkat/Gol
1 2 3 4 5 6 7
097/BOK/IV/ 097/BOK/IV/
1 Dinas Kesehatan 1-Apr-17 Ratih Dewi Juwita sari Pengatur TK.1/ II D
PKM/2017 PKM/2017
2 Dinas Kesehatan 1-Apr-17 Riska Sari Dewi
PKM/2017 PKM/2017
3 Dinas Kesehatan 1-Apr-17 Tatang Pudori
PKM/2017 PKM/2017
4 Dinas Kesehatan 1-Apr-17 Candra Wulan E.S Penata Muda/ III A
PKM/2017 PKM/2017
5 UPTD Kesehatan 1-Apr-17 Aep Kunaepi Penata Muda/ III A
PKM/2017 PKM/2017
6 Dinas Kesehatan 1-Apr-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
PKM/2017 PKM/2017
7 Dinas Kesehatan 1-Apr-17 Tatang Pudori
PKM/2017 PKM/2017
8 Dinas Kesehatan 1-Apr-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
PKM/2017 PKM/2017
9 Posyandu 1-Apr-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
PKM/2017 PKM/2017
10 Kecamatan Cisarua 1-Apr-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
PKM/2017 PKM/2017
11 Kecamatan Cisarua 1-Apr-17 Nensi Evriyanti Penata tk 1/ III D
PKM/2017 PKM/2017
12 Kecamatan Cisarua 1-Apr-17 Ratih Dewi Juwita sari Pengatur TK.1/ II D
PKM/2017 PKM/2017
13 Kecamatan Cisarua 1-Apr-17 Wiwit Endah Sari Pengatur TK.1/ II D
PKM/2017 PKM/2017
14 Kecamatan Cisarua 1-Apr-17 Riska Sari Dewi
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
16 Kecamatan Cisarua 1-Apr-17 Nensi Evriyanti Penata tk 1/ III C
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
21 Kecamatan Cisarua 1-Apr-17 Nensi Evriyanti Penata tk 1/ III D
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
121/BOK/IV/ Desa Kertawangi 121/BOK/IV/
25 1-Apr-17 Wati Marlianti Pengatur / II C
PKM/2017 RW 03 dan 05 PKM/2017
Desa Padaasih Desa
122/BOK/IV/ Kertawangi Desa 122/BOK/IV/
26 Jambudipa Desa 1-Apr-17 Wati Marlianti Pengatur / II C
PKM/2017 PKM/2017
Pasirhalang
Desa Padaasih Desa

123/BOK/IV/ Kertawangi Desa 123/BOK/IV/ Manorta ES
27 Jambudipa Desa 1-Apr-17 Penata Muda/ III A
PKM/2017 PKM/2017 Simanungkalit,
Pasirhalang
28 Desa Padaasih 1-Apr-17 Wati Marlianti Pengatur / II C
PKM/2017 PKM/2017
29 Desa Pasirhalang 1-Apr-17 Ati Daryati Penata tk 1/ III C
PKM/2017 PKM/2017
126/BOK/IV/ Desa Padaasih dan 126/BOK/IV/
30 1-Apr-17 Candra Wulan E.S Penata Muda/ III A
PKM/2017 Pasirhalang PKM/2017
127/BOK/IV/ Desa Padaasih dan 127/BOK/IV/
31 1-Apr-17 Estynar Rosmianna S
PKM/2017 Pasirhalang PKM/2017
128/BOK/IV/ Sekolah diwilayah 128/BOK/IV/

32 1-Apr-17 Devi Mugiyono
PKM/2017 Kerja PKM Cisarua PKM/2017
33 Desa Pasirhalang 1-Apr-17 Devi Mugiyono
PKM/2017 PKM/2017
34 Desa Pasirhalang 1-Apr-17 Wiwit Endah Sari Pengatur TK.1/ II D
PKM/2017 PKM/2017
35 Desa Kertawangi 1-Apr-17 Estynar Rosmianna S
PKM/2017 PKM/2017
36 Desa Kertawangi 1-Apr-17 Sri Sudarti Pengatur TK.1/ II D
PKM/2018 PKM/2018
Kertawangi RW 04
133/BOK/IV/ Padaasih RW 10 133/BOK/IV/ Manorta ES
37 1-Apr-17 Penata Muda/ III A
PKM/2018 Jambudipa RW 03 PKM/2018 Simanungkalit,
Pasirhalang RW 06
134/BOK/IV/ Desa Pasirhalang 134/BOK/IV/ Manorta ES

38 1-Apr-17 Penata Muda/ III A
PKM/2019 RW 01 PKM/2019 Simanungkalit,
135/BOK/IV/ Desa Pasirhalang 135/BOK/IV/
39 1-Apr-17 Emma Hermawati Penata tk 1/ III D
PKM/2019 RW 11 PKM/2019
136/BOK/IV/ Desa Jambudipa 136/BOK/IV/
40 1-Apr-17 Estynar Rosmianna S
PKM/2020 RW 11 PKM/2020
TOTAL
Uang
si
8 9 10 11 12 13
4 ( Empat ) 03, 10, 17 dan 24 03, 10, 17 dan 24

Pelaksana Kebidanan April 2017 April 2017
Rp 300,000 -
Hari
4 ( Empat ) 03, 10, 17 dan 24 03, 10, 17 dan 24
TKK Perawat April 2017 April 2017
Rp 300,000 -
Hari
4 ( Empat ) 03, 10, 17 dan 24 03, 10, 17 dan 24
Staff TU April 2017 April 2017
Rp 300,000 -
Hari
4 ( Empat ) 03, 10, 17 dan 24 03, 10, 17 dan 24
Pelaksana KePerawatan April 2017 April 2017
Rp 300,000 -
Hari
1 ( Satu )
Pelaksana Laboratorium 03 April 2017 03 April 2017 Rp 60,000 -
Hari
1 ( Satu )
Pelaksana Kebidanan 04 April 2017 04 April 2017 Rp 75,000 -
Hari
1 ( Satu )
Staff TU 04 April 2017 04 April 2017 Rp 75,000 -
Hari
1 ( Satu )
Hari
1 ( Satu )
Hari
1 ( Satu )
Hari
1 ( Satu )
Kepala Tata Usaha 05 April 2017 05 April 2017 Rp 50,000 -
Hari
1 ( Satu )
Hari
1 ( Satu )
Hari
1 ( Satu )
TKK Perawat 05 April 2017 05 April 2017 Rp 50,000 -
Hari
1 ( Satu )
Hari
1 ( Satu )
Hari
1 ( Satu )
Hari
1 ( Satu )
Hari
1 ( Satu )
Hari
1 ( Satu )
Hari
1 ( Satu )
Hari
1 ( Satu )
Hari
1 ( Satu )
Hari
1 ( Satu )
Hari
2 ( dua ) 13 dan 20 April
Pelaksana Kebidanan 13 dan 20 April 2017
2017
Rp 100,000 -
Hari
04 April 2017 04 April 2017
03 April 2017 03 April 2017
4 ( Empat )
Pelaksana Kebidanan 06 April 2017 06 April Rp 200,000 -
Hari 05 April 2017 05
2017 April 2017
04 April 2017 04 April 2017
03 April 2017 03 April 2017
4 ( Empat )
Pelaksana Gizi 06 April 2017 06 April Rp 200,000 -
Hari 05 April 2017 05
2017 April 2017
4 ( Empat ) 10, 19, 26, 12 April 10, 19, 26, 12
Pelaksana Kebidanan 2017 April 2017
Rp 200,000 -
Hari
1 ( Satu )
Pelaksana KePerawatan 07 April 2017 07 April 2017 Rp 50,000 -
Hari
Pelaksana KePerawatan 04 dan 10 April 2017
2017
Rp 100,000 -
Hari
Pelaksana Kebidanan 04 dan 10 April 2017
2017
Rp 100,000 -
Hari
10 05, 06, 07, 08, 10, 05, 06, 07, 08, 10,
Pelaksana KePerawatan ( Sepuluh ) 11, 12 , 13, 14, dan 11, 12 , 13, 14, Rp 500,000 -
Hari 15 April 2017 dan 15 April 2017
8 ( Delapan 17, 18, 19, 20, 21, 17, 18, 19, 20, 21,
Pelaksana KePerawatan 22, 24, dan 25 April 22, 24, dan 25 Rp 400,000 -
) Hari 2017 April 2017
8 ( Delapan 17, 18, 19, 20, 21, 17, 18, 19, 20, 21,
Pelaksana Kebidanan 22, 24, dan 25 April 22, 24, dan 25 Rp 400,000 -
) Hari 2017 April 2017
2 ( dua ) 05 April 2017 05 05 April 2017 05

Pelaksana Kebidanan 12 April 2017 10 12 April 2017 10
Rp 100,000 -
Hari
05 April 2017
2 ( dua ) 05 April 2017 dan
Pelaksana Kebidanan 12 April 2017
dan 12 April 2017 Rp 100,000 -
Hari
06 April 2017
06 April 2017
10 April 2017
4 ( Empat ) 10 April 2017
Pelaksana Gizi 11 April 2017 Rp 200,000 -
Hari 11 April 2017
17 April 2017
17 April 2017

Pelaksana Gizi 12 dan 13 April 2017
2017
Rp 100,000 -
Hari
2 ( dua )
Hari
2 ( dua )
Hari
Nama,
alamat, No Jumlah
tlp Hotel
14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
TOTAL
an Jasa
Total Harga Travel
Sewa Agent
27 = 12 + 13 + 16
22 23 24 25 26 28
+ 20 + 22 +26
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 60,000 -
- - - - - 75,000 -
- - - - - 75,000 -
- - - - - 75,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 100,000
- - - - - 200,000
- - - - - 200,000
- - - - - 200,000
- - - - - 50,000
- - - - - 100,000
- - - - - 100,000
- - - - - 500,000
- - - - - 400,000
- - - - - 400,000
- - - - - 100,000
- - - - - 100,000
- - - - - 200,000
- - - - - 100,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
--> "TOTAL"
harus sama
5,135,000 dengan
jumlah pada
LRA
Mengetahui,
Kepala Dinas
……………………………………..
NIP.
NAMA SKPD :
SURAT TUGAS SPPD
Nama
No Pangkat/Gol
1 2 3 4 5 6 7
137/BOK/V/P 137/BOK/V/
1 Dinas Kesehatan 1-May-17 Ratih Dewi Juwita sari Pengatur TK.1/ II D
KM/2017 PKM/2017
2 Dinas Kesehatan 1-May-17 Riska Sari Dewi
KM/2017 PKM/2017
3 Dinas Kesehatan 1-May-17 Tatang Pudori
KM/2017 PKM/2017
4 Dinas Kesehatan 1-May-17 Candra Wulan E.S Penata Muda/ III A
KM/2017 PKM/2017
5 UPTD Kesehatan 1-May-17 Aep Kunaepi Penata Muda/ III A
KM/2017 PKM/2017
6 Dinas Kesehatan 1-May-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
KM/2017 PKM/2017
7 Dinas Kesehatan 1-May-17 Tatang Pudori
KM/2017 PKM/2017
8 Dinas Kesehatan 1-May-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
KM/2017 PKM/2017
9 Posyandu 1-May-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
KM/2017 PKM/2017
146/BOK/V/P Desa Kertawangi RW 146/BOK/V/
10 13 dan 02 1-May-17 Estynar Rosmianna S
KM/2017 PKM/2017
147/BOK/V/P Desa Kertawangi RW 147/BOK/V/
11 13 dan 02 1-May-17 Sri Sudarti Pengatur TK.1/ II D
KM/2017 PKM/2017
12 Desa Pasirhalang 1-May-17 Ati Daryati Penata tk 1/ III C
KM/2017 PKM/2017
13 Desa Kertawangi 1-May-17 Candra Wulan E.S Penata Muda/ III A
KM/2017 PKM/2017
14 Desa Kertawangi 1-May-17 Devi Mugiyono
KM/2017 PKM/2017
15 Desa Kertawangi 1-May-17 Wati Marlianti Pengatur / II C
KM/2017 PKM/2017
152/BOK/V/P Desa Pasirhalang 152/BOK/V/
16 RW 02 1-May-17 Emma Hermawati Penata tk 1/ III D
KM/2017 PKM/2017
153/BOK/V/P Desa Pasirhalang 153/BOK/V/
17 RW 02 1-May-17 Estynar Rosmianna S
KM/2017 PKM/2017
154/BOK/V/P Desa Jambudipa RW 154/BOK/V/ Manorta ES
18 16 1-May-17 Penata Muda/ III A
KM/2017 PKM/2017 Simanungkalit,
TOTAL
Uang
si
8 9 10 11 12 13
4 ( Empat ) 02, 09, 16 dan 23 02, 09, 16 dan

Pelaksana Kebidanan Rp 300,000 -
Hari Mei 2017 23 Mei 2017
4 ( Empat ) 02, 09, 16 dan 23 02, 09, 16 dan
TKK Perawat Rp 300,000 -
4 ( Empat ) 02, 09, 16 dan 23 02, 09, 16 dan
Staff TU Rp 300,000 -
4 ( Empat ) 02, 09, 16 dan 23 02, 09, 16 dan
Pelaksana KePerawatan Rp 300,000 -
1 ( Satu )
Pelaksana Laboratorium 03 Mei 2017 03 Mei 2017 Rp 60,000 -
Hari
1 ( Satu )
Pelaksana Kebidanan 04 Mei 2017 04 Mei 2017 Rp 75,000 -
Hari
1 ( Satu )
Staff TU 04 Mei 2017 04 Mei 2017 Rp 75,000 -
Hari
1 ( Satu )
Hari
1 ( Satu )
Hari
4 ( dua ) 05, 06, 07 Mei
Pelaksana Kebidanan 05, 06 Mei 2017 Rp 150,000 -
Hari 2017
4 ( dua ) 05, 06, 07 Mei
Pelaksana Kebidanan 05, 06 Mei 2017 Rp 150,000 -
Hari 2017
1 ( Satu )
Pelaksana KePerawatan 05 Mei 2017 05 Mei 2017 Rp 50,000 -
Hari
4 ( Empat ) 05, 12, 19, dan 26 05, 12, 19, dan
4 ( Empat ) 05, 12, 19, dan 26 05, 12, 19, dan
4 ( Empat ) 05, 12, 19, dan 26 05, 12, 19, dan
1 ( Satu )
Hari
1 ( Satu )
Hari
1 ( Satu )
Pelaksana Gizi 05 Mei 2017 05 Mei 2017 Rp 50,000 -
Hari
Nama,
alamat, No Jumlah
tlp Hotel
14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
TOTAL
an Jasa
Total Harga Travel
Sewa Agent
27 = 12 + 13 + 16
22 23 24 25 26 28
+ 20 + 22 +26
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 60,000 -
- - - - - 75,000 -
- - - - - 75,000 -
- - - - - 75,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
--> "TOTAL"
harus sama
2,635,000 dengan
jumlah pada
LRA
Mengetahui,
Kepala Dinas
……………………………………..
NIP.
NAMA SKPD :
SURAT TUGAS SPPD
Nama
No Pangkat/Gol
1 2 3 4 5 6 7
156/BOK/VI/ 156/BOK/VI/
1 Dinas Kesehatan 1-Jun-17 Ratih Dewi Juwita sari Pengatur TK.1/ II D
PKM/2017 PKM/2017
2 Dinas Kesehatan 1-Jun-17 Riska Sari Dewi
PKM/2017 PKM/2017
3 Dinas Kesehatan 1-Jun-17 Tatang Pudori
PKM/2017 PKM/2017
4 Dinas Kesehatan 1-Jun-17 Candra Wulan E.S Penata Muda/ III A
PKM/2017 PKM/2017
5 UPTD Kesehatan 1-Jun-17 Aep Kunaepi Penata Muda/ III A
PKM/2017 PKM/2017
6 Dinas Kesehatan 1-Jun-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
PKM/2017 PKM/2017
7 Dinas Kesehatan 1-Jun-17 Tatang Pudori
PKM/2017 PKM/2017
8 Dinas Kesehatan 1-Jun-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
PKM/2017 PKM/2017
9 Posyandu 1-Jun-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
PKM/2017 PKM/2017
10 Desa Jambudipa 1-Jun-17 Ati Daryati Penata tk 1/ III C
PKM/2017 PKM/2017
11 Desa Jambudipa 1-Jun-17 Candra Wulan E.S Penata Muda/ III A
PKM/2017 PKM/2017
12 Desa Jambudipa 1-Jun-17 Ati Daryati Penata tk 1/ III C
PKM/2017 PKM/2017
13 Desa Jambudipa 1-Jun-17 Wati Marlianti Pengatur / II C
PKM/2017 PKM/2017
169/BOK/VI/ Desa Padaasih RW 169/BOK/VI/
14 1-Jun-17 Emma Hermawati Penata tk 1/ III D
PKM/2017 09 PKM/2017
170/BOK/VI/ Desa Padaasih RW 170/BOK/VI/
15 1-Jun-17 Estynar Rosmianna S
PKM/2017 09 PKM/2017
171/BOK/VI/ Desa Padaasih RW 171/BOK/VI/ Manorta ES
16 1-Jun-17 Penata Muda/ III A
PKM/2017 03 PKM/2017 Simanungkalit,
172/BOK/VI/ Posyandu Wilayah 172/BOK/VI/ Manorta ES

17 1-Jun-17 Penata Muda/ III A
PKM/2017 Kerja PKM Cisarua PKM/2017 Simanungkalit,
TOTAL
Uang
si
8 9 10 11 12 13
4 ( Empat ) 02, 09, 16 dan 30 02, 09, 16 dan 30

Hari Juni 2017 Juni 2017
4 ( Empat ) 02, 09, 16 dan 30 02, 09, 16 dan 30
TKK Perawat Rp 300,000 -
4 ( Empat ) 02, 09, 16 dan 30 02, 09, 16 dan 30
Staff TU Rp 300,000 -
4 ( Empat ) 02, 09, 16 dan 30 02, 09, 16 dan 30
1 ( Satu )
Pelaksana Laboratorium 02 Juni 2017 02 Juni 2017 Rp 60,000 -
Hari
1 ( Satu )
Pelaksana Kebidanan 06 Juni 2017 06 Juni 2017 Rp 75,000 -
Hari
1 ( Satu )
Staff TU 06 Juni 2017 06 Juni 2017 Rp 75,000 -
Hari
1 ( Satu )
Hari
1 ( Satu )
Hari
1 ( Satu )
Pelaksana KePerawatan 07 Juni 2017 07 Juni 2017 Rp 50,000 -
Hari
4 ( Empat ) 06, 13, 20 dan 27 06, 13, 20 dan 27
4 ( Empat ) 06, 13, 20 dan 27 06, 13, 20 dan 27
4 ( Empat ) 19, 20, 21 dan 22 19, 20, 21 dan 22
1 ( Satu )
Hari
1 ( Satu )
Hari
1 ( Satu )
Pelaksana Gizi 01 Juni 2017 01 Juni 2017 Rp 50,000 -
Hari
02, 03, 05, 06, 07, 02, 03, 05, 06, 07,
08, 09, 10, 12, 13, 08, 09, 10, 12, 13,
Pelaksana Gizi 17 Hari 14, 15, 16, 17, 19, 14, 15, 16, 17, 19, Rp 850,000 -
20, dan 21 Juni 20, dan 21 Juni
2017 2017
Nama,
alamat, No Jumlah
tlp Hotel
14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
TOTAL
an Jasa
Total Harga Travel
Sewa Agent
27 = 12 + 13 + 16
22 23 24 25 26 28
+ 20 + 22 +26
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 60,000 -
- - - - - 75,000 -
- - - - - 75,000 -
- - - - - 75,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000
- - - - - 850,000
--> "TOTAL"
harus sama
3,185,000 dengan
jumlah pada
LRA
Mengetahui,
Kepala Dinas
……………………………………..
NIP.
NAMA SKPD :
SURAT TUGAS SPPD LAMA PERJALANAN DINAS
Nama
No Pangkat/Gol Jabatan Jumlah Tanggal
Nomor Tujuan Nomor Tanggal (TANPA GELAR) Tgl Kembali
Hari Berangkat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
173/BOK/VII Dinas Kesehatan 173/BOK/VII 03, 10, 17, 24 Juli 03, 10, 17, 24 Juli
1 1-Jul-17 Ratih Dewi Juwita sari Pengatur TK.1/ II D Pelaksana Kebidanan 4 Hari
/PKM/2017 KBB /PKM/2017 2017 2017
2 1-Jul-17 Riska Sari Dewi TKK Perawat 4 Hari
/PKM/2017 KBB /PKM/2017 2017 2017
3 1-Jul-17 Tatang Pudori Staff TU 4 Hari
/PKM/2017 KBB /PKM/2017 2017 2017
4 1-Jul-17 Candra Wulan E.S Penata Muda/ III A Pelaksana KePerawatan 4 Hari
/PKM/2017 KBB /PKM/2017 2017 2017
177/BOK/VII 177/BOK/VII 03, 05, 07, 10 Juli 03, 05, 07, 10 Juli
5 1-Jul-17 Aep Kunaepi Penata Muda/ III A Penata Muda/ III A 4 Hari
/PKM/2017 UPTD Kesehatan /PKM/2017 2017 2017
Desa Padaasih RW
178/BOK/VII 178/BOK/VII 03, 14, 21, 28, Juli 03, 14, 21, 28, Juli
6 11, 09, 13, dan RW 1-Jul-17 Wati Marlianti Pengatur / II C Pelaksana Kebidanan 1 Hari
/PKM/2017 /PKM/2017 2017 2017
14
179/BOK/VII 179/BOK/VII
7 1-Jul-17 Candra Wulan E.S Penata Muda/ III A Pelaksana KePerawatan 2 Hari
/PKM/2017 Desa Jambudipa /PKM/2017 12 dan 27 Juli 12 dan 27 Juli
8 1-Jul-17 Devi Mugiyono - TKK Perawat 2 Hari
/PKM/2017 Desa Jambudipa /PKM/2017 12 dan 27 Juli 12 dan 27 Juli
181/BOK/VII Aula Kecamatan 181/BOK/VII Manorta ES Penata Muda Tk 1 /
9 1-Jul-17 Pelaksana Gizi 1 Hari 03 Juli 2017 03 Juli 2017
/PKM/2017 Cisarua /PKM/2017 Simanungkalit III B
182/BOK/VII Aula Kecamatan 182/BOK/VII
10 1-Jul-17 Wiwit Endah Sari Pengatur tk 1 / II D Pelaksana Kebidanan 1 Hari 03 Juli 2017 03 Juli 2017
/PKM/2017 Cisarua /PKM/2017
183/BOK/VII Desa Kertawang, 183/BOK/VII
11 1-Jul-17 Wiwit Endah Sari Pengatur tk 1 / II D Pelaksana Kebidanan 2 Hari 05, 06 Juli 2017 05, 06 Juli 2017
/PKM/2017 Jambudipa /PKM/2017
184/BOK/VII Desa Kertawang, 184/BOK/VII Manorta ES Penata Muda Tk 1 /
12 1-Jul-17 Pelaksana Gizi 2 Hari 05, 06 Juli 2017 05, 06 Juli 2017
/PKM/2017 Jambudipa /PKM/2017 Simanungkalit III B
185/BOK/VII Desa Kertawang, 185/BOK/VII
13 1-Jul-17 Eny Sutarni Penata Muda / III A Pelaksana Kebidanan 2 Hari 05, 06 Juli 2017 05, 06 Juli 2017
/PKM/2017 Jambudipa /PKM/2017
186/BOK/VII Dinas Kesehatan 186/BOK/VII
14 1-Jul-17 Eny Sutarni Penata Muda / III A Pelaksana Kebidanan 1 Hari 19 Juli 2017 19 Juli 2017
/PKM/2017 KBB /PKM/2017
187/BOK/VII Dinas Kesehatan 187/BOK/VII
15 1-Jul-17 Tatang Pudori Staff TU 1 Hari 19 Juli 2017 19 Juli 2017
/PKM/2017 KBB /PKM/2017
TOTAL
RINCIAN JUMLAH (Rp.) UNTUK PERJALANAN DINAS DENGAN PESAWAT
Uang
Total Uang Nama, Nama Nomor Kode
Representa Tipe Total Harga No. No. Tgl dan Plat No Total Harga
Harian alamat, No Jumlah Maskapai Tiket Booking
si Kamar Kamar SPBU Transaksi Jam Kendaraan Sewa
tlp Hotel
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
- - - - - - - - - - - - -
Rp 300,000
- - - - - - - - - - - - -
Rp 300,000
- - - - - - - - - - - - -
Rp 300,000
- - - - - - - - - - - - -
Rp 300,000
- - - - - - - - - - - - -
Rp 240,000
Rp 200,000 - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
Rp 100,000
- - - - - - - - - - - - -
Rp 100,000
Rp 50,000 - - - - - - - - - - - - -
Rp 50,000 - - - - - - - - - - - - -
Rp 100,000 - - - - - - - - - - - - -
Rp 100,000 - - - - - - - - - - - - -
Rp 100,000 - - - - - - - - - - - - -
Rp 75,000 - - - - - - - - - - - - -
Rp 75,000 - - - - - - - - - - - - -
Mengetahui,
Kepala Dinas
……………………………………..
NIP.
AS DENGAN PESAWAT
Menggunak
TOTAL
an Jasa
Harga Tiket JUMLAH
Travel
Pesawat BIAYA
Agent
27 = 12 + 13 + 16
26 28
+ 20 + 22 +26
- 300,000 -
- 300,000 -
- 300,000 -
- 300,000 -
- 240,000 -
- 200,000 -
- 100,000 -
- 100,000 -
- 50,000 -
- 50,000 -
- 100,000 -
- 100,000 -
- 100,000 -
- 75,000 -
- 75,000
--> "TOTAL"
harus sama
2,390,000 dengan
jumlah pada
LRA
Mengetahui,
Kepala Dinas
……………………………………..
NAMA SKPD :
SURAT TUGAS SPPD
Nama
No Pangkat/Gol
1 2 3 4 5 6 7
1 Dinas Kesehatan 1-Aug-17 Ratih Dewi Juwita sari Pengatur TK.1/ II D
I/PKM/2017 I/PKM/2017
2 Dinas Kesehatan 1-Aug-17 Riska Sari Dewi
I/PKM/2017 I/PKM/2017
3 Dinas Kesehatan 1-Aug-17 Tatang Pudori
I/PKM/2017 I/PKM/2017
4 Dinas Kesehatan 1-Aug-17 Candra Wulan E.S Penata Muda/ III A
I/PKM/2017 I/PKM/2017
5 UPTD Kesehatan 1-Aug-17 Aep Kunaepi Penata Muda/ III A
I/PKM/2017 I/PKM/2017
Desa Kertawangi,
193/BOK/VII Desa Jambudipa, 193/BOK/VII Manorta ES
6 1-Aug-17 Penata Muda/ III A
I/PKM/2017 Desa Padaasih, Desa I/PKM/2017 Simanungkalit
Pasirhalang
194/BOK/VII Kertawangi dan 194/BOK/VII Manorta ES

7 1-Aug-17 Penata Muda/ III A
I/PKM/2017 Padaasih I/PKM/2017 Simanungkalit
195/BOK/VII Pasirhalang dan 195/BOK/VII

8 1-Aug-17 Wati Marlianti Pengatur / II C
I/PKM/2017 Jambudipa I/PKM/2017
196/BOK/VII Desa Pasirhalang, 196/BOK/VII

9 Padaasih, dan 1-Aug-17 Wati Marlianti Pengatur / II C
I/PKM/2017 Kertawangi I/PKM/2017
197/BOK/VII Desa Jambudipa dan 197/BOK/VII
10 1-Aug-17 Emma Hermawati Penata tk 1/ III D
I/PKM/2017 Padaasih I/PKM/2017
Desa Kertawangi,
198/BOK/VII Desa Jambudipa, 198/BOK/VII
11 1-Aug-17 Estynar Rosmianna S
I/PKM/2017 Desa Padaasih, Desa I/PKM/2017
Pasirhalang
Desa Kertawangi,
12 1-Aug-17 Anna Herlina Penata / III C
Pasirhalang
13 Desa Kertawangi 1-Aug-17 Estynar Rosmianna S
I/PKM/2017 I/PKM/2017
14 Desa Kertawangi 1-Aug-17 Sri Sudarti Pengatur TK.1/ II D
I/PKM/2017 I/PKM/2017
202/BOK/VII Desa Pasirhalang 202/BOK/VII
15 Desa Kertawangi 1-Aug-17 Sri Sudarti Pengatur TK.1/ II D
I/PKM/2017 I/PKM/2017
203/BOK/VII Padaasih dan 203/BOK/VII
16 Pasirhlang 1-Aug-17 Candra Wulan E.S Penata Muda/ III A
I/PKM/2017 I/PKM/2017
204/BOK/VII Padaasih dan 204/BOK/VII
17 Pasirhlang 1-Aug-17 Devi Mugiyono
I/PKM/2017 I/PKM/2017
Desa Kertawangi,
18 1-Aug-17 Wiwit Endah Sari Pengatur tk 1 / II D
Pasirhalang
Desa Kertawangi,
19 1-Aug-17 Supartiningsih Penata / III C
Pasirhalang
20 Desa Pasirhalang 1-Aug-17 Devi Mugiyono
I/PKM/2017 I/PKM/2017
21 Dinas Kesehatan 1-Aug-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
I/PKM/2017 I/PKM/2017
22 Dinas Kesehatan 1-Aug-17 Tatang Pudori
I/PKM/2017 I/PKM/2017
Desa Kertawangi,
23 1-Aug-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
Pasirhalang
Desa Kertawangi,
Pasirhalang
Desa Kertawangi,
Pasirhalang
26 Posyandu 1-Aug-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
I/PKM/2017 I/PKM/2017
TOTAL
Uang
si
8 9 10 11 12 13
4 ( Empat ) 01, 08, 15 dan 22 01, 08, 15 dan 22

Pelaksana Kebidanan Agustus 2017 Agustus 2017 Rp 300,000 -
Hari
4 ( Empat ) 01, 08, 15 dan 22 01, 08, 15 dan 22
TKK Perawat Agustus 2017 Agustus 2017 Rp 300,000 -
Hari
4 ( Empat ) 01, 08, 15 dan 22 01, 08, 15 dan 22
Staff TU Agustus 2017 Agustus 2017 Rp 300,000 -
Hari
4 ( Empat ) 01, 08, 15 dan 22 01, 08, 15 dan 22
Pelaksana KePerawatan Agustus 2017 Agustus 2017 Rp 300,000 -
Hari
1 ( Satu )
Pelaksana Laboratorium 01 Agustus 2017 01 Agustus 2017 Rp 60,000 -
Hari
01, 02, 03, 04, 05,
01, 02, 03, 04, 05,
07, 08, 09, 10, 11,
Pelaksana Gizi 12 Hari 12, dan 14 Agst
07, 08, 09, 10, 11, Rp 600,000 -
12, dan 14 Agst 2017
2017
15, 16, 18, 19, 21, 15, 16, 18, 19, 21,
Pelaksana Gizi 10 Hari 22, 23, 24, 25, 26 22, 23, 24, 25, 26 Rp 500,000 -
Agst 2017 Agst 2017
15, 16, 18, 19, 21, 15, 16, 18, 19, 21,
Pelaksana Kebidanan 10 Hari 22, 23, 24, 25, 26 22, 23, 24, 25, 26 Rp 500,000 -
Agst 2017 Agst 2017
01, 02, 03, 04, 05 01, 02, 03, 04, 05

Pelaksana Kebidanan 6 Hari dan 07 Agst 2017 dan 07 Agst 2017 Rp 300,000 -
07, 08, 09 dan 10 07, 08, 09 dan 10

Pelaksana Kebidanan 4 Hari Agst 2017 Agst 2017 Rp 200,000 -
01, 02, 03, 04, 05, 01, 02, 03, 04, 05,
07 08, 09, 10, 11, 07 08, 09, 10, 11,
Pelaksana Kebidanan 12 Hari 12, dan 14 Agustus 12, dan 14 Agustus Rp 600,000 -
2017 2017
01, 02, 03, 04, 05, 01, 02, 03, 04, 05,
07 08, 09, 10, 11, 07 08, 09, 10, 11,
Pelaksana Kebidanan 12 Hari 12, dan 14 Agustus 12, dan 14 Agustus Rp 600,000 -
2017 2017
Pelaksana Kebidanan 2 Hari 15 Agustus 2017 15 Agustus 2017 Rp 100,000 -
Pelaksana Kebidanan 2 Hari 11, 12 Agst 2017 11, 12 Agst 2017 Rp 100,000 -
Pelaksana KePerawatan 2 Hari 02 dan 09 Agst 2017 02 dan 09 Agst 2017 Rp 100,000 -
Pelaksana KePerawatan 2 Hari 02 dan 09 Agst 2017 02 dan 09 Agst 2017 Rp 100,000 -
01, 02, 03, 04, 07, 01, 02, 03, 04, 07, 08
Pelaksana Kebidanan 6 Hari 08 Agustus 2017 Agustus 2017 Rp 300,000 -
01, 02, 03, 04, 07, 01, 02, 03, 04, 07, 08
Pelaksana Kebidanan 6 Hari 08 Agustus 2017 Agustus 2017 Rp 300,000 -
1 ( Satu )
Pelaksana KePerawatan 01 Agustus 2017 01 Agustus 2017 Rp 50,000 -
Hari
1 ( Satu )
Pelaksana Kebidanan 03 Agustus 2017 03 Agustus 2017 Rp 75,000 -
Hari
1 ( Satu )
Staff TU 03 Agustus 2017 03 Agustus 2017 Rp 75,000 -
Hari
04, 05, 07 dan 08 04, 05, 07 dan 08

Pelaksana Kebidanan 4 Hari Agustus 2017 Agustus 2017 Rp 200,000 -
Pelaksana Kebidanan 1 Hari 10 agustus 2017 10 agustus 2017 Rp 50,000 -
1 ( Satu )
Pelaksana Kebidanan 11 Agustus 2017 11 Agustus 2017 Rp 50,000 -
Hari
Nama,
alamat, No Jumlah
tlp Hotel
14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
TOTAL
an Jasa
Total Harga Travel
Sewa Agent
27 = 12 + 13 + 16
22 23 24 25 26 28
+ 20 + 22 +26
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 60,000 -
- - - - - 600,000 -
- - - - - 500,000 -
- - - - - 500,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 600,000 -
- - - - - 600,000 -
- - - - - 100,000 -
- - - - - 100,000 -
- - - - - 100,000
- - - - - 100,000 -
- - - - - 100,000
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000
- - - - - 50,000 -
- - - - - 75,000
- - - - - 75,000 -
- - - - - 200,000
- - - - - 50,000 -
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000 -
--> "TOTAL"
harus sama
6,210,000 dengan
jumlah pada
LRA
Mengetahui,
Kepala Dinas
……………………………………..
NIP.
NAMA SKPD :
SURAT TUGAS SPPD
No
Nomor Tujuan Nomor Tanggal
1 2 3 4 5
214/BOK/IX/ 214/BOK/IX/
1 Dinas Kesehatan 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
5 UPTD Kesehatan 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
6 Desa Kertawangi Desa Jambudipa 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
7 Desa Kertawangi Desa Jambudipa 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
8 Desa Kertawangi 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
12 Posyandu 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
13 Desa Jambudipa 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
14 Desa Jambudipa 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
15 Desa Padaasih, Pasirhalang, Jambudipa, Kertawangi 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
20 SD di Wilayah Kerja PKM 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
21 SD di Wilayah Kerja PKM 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
22 SMP di wilayah Kerja PKM 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
23 SMP di wilayah Kerja PKM 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
24 SMA di wilayah Kerja PKM 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
25 SMA di wilayah Kerja PKM 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
Pospin 1 Desa Pasirhalang, Pospin 4 Desa Pasirhalang,

Pospin 7 Desa Pasirhalang, Pospin 10 Desa
Pasirhalang, Pospin 1 Desa Jambudipa, Pospin 4 Desa
Jambudipa, Pospin 7 Desa Jambudipa, Pospin 10 Desa
241/BOK/IX/ Jambudipa, Pospin 13 Desa Jambudipa, Pospin 16 241/BOK/IX/
28 Desa Jambudipa, Pospin 19 Desa Jambudipa,Pospin 2 1-Aug-17
PKM/2017 Desa Padaasih, Pospin 5 Desa Padaasih, Pospin 8 PKM/2017
Desa Padaasih, Pospin 11 Desa Padaasih, Pospin 14
Desa Padaasih, Pospin 3 Desa Kertawangi, Pospin 6
Desa Kertawangi, Pospin 9 Desa Kertawangi, Pospin 12
Desa Kertawangi

Desa Kertawangi
Desa Kertawangi

31 Desa Jambudipa, Pospin 20 Desa Jambudipa, Pospin 3 1-Aug-17
Desa Kertawangi, Pospin 10 Desa Kertawangi, Pospin
13 Desa Kertawangi

13 Desa Kertawangi

13 Desa Kertawangi
13 Desa Kertawangi

13 Desa Kertawangi

36 Desa Jambudipa, Pospin 1 Desa Padaasih, Pospin 4 1-Aug-17
PKM/2017 Desa Padaasih,Pospin 7 Desa Padaasih, Pospin 10 PKM/2017
Desa Padaasih , Pospin 13 Desa Padaasih, Pospin 2
14 Desa Kertawangi

14 Desa Kertawangi
14 Desa Kertawangi

14 Desa Kertawangi
253/BOK/IX/ SD Pameungpeuk, SD Barukai, SD Budi Mulya, SD 253/BOK/IX/

40 Cijanggel 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
258/BOK/IX/ SD Pasirhalang 1, SD Jambudipa 2, SD Budi Asih, SD 258/BOK/IX/
45 Cisarua 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
46 Cisarua 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
47 Cisarua 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
48 Cisarua 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
49 Cisarua 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
263/BOK/IX/ SD Pasirhalang 2, SD Gandrung, SD Cipanas 1, MI 263/BOK/IX/
50 Tazkiya 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
51 Tazkiya 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
52 Tazkiya 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
53 Tazkiya 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
54 Tazkiya 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
268/BOK/IX/ SD Pasirhalang 3, SD Harapan Mekar ,SD Kertasari , MI 268/BOK/IX/
55 Bina Insani 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
SD Pasirhalang 3, SD Harapan Mekar ,SD Kertasari , MI
58 271 Bina Insani 271 1-Aug-17
SD Pasirhalang 3, SD Harapan Mekar ,SD Kertasari , MI
59 272 Bina Insani 272 1-Aug-17
SD Jambudipa 1,SD Cipanas 2 ,SD Garuda
60 273 273 1-Aug-17
274/BOK/IX/ SD Jambudipa 1,SD Cipanas 2 ,SD Garuda 274/BOK/IX/
61 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
62 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
SD Jambudipa 1,SD Cipanas 2 ,SD Garuda
63 276 276 1-Aug-17
64 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
278/BOK/IX/ SMP 1 Cisarua, SMP 4 Cisarua ,MTS Al-furqon ,MTS 278/BOK/IX/
65 As-Sofa, Mts Tazkiya 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017

PKM/2017 PKM/2017

PKM/2017 PKM/2017

PKM/2017 PKM/2017

PKM/2017 PKM/2017

PKM/2017 PKM/2017

PKM/2017 PKM/2017

PKM/2017 PKM/2017

PKM/2017 PKM/2017

PKM/2017 PKM/2017
288/BOK/IX/ SMP 3 Cisarua ,SMP Cahya Harapan ,MTS Darul 288/BOK/IX/
75 Inayah ,MTS Asih Mulya 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
298/BOK/IX/ PAUD Bina Trampil, TK Kemala Bayangkara, RA 298/BOK/IX/
85 Asolihin, Mawar 5, PAUD Aliya , RA Al Falah ,TK Riyadul 1-Aug-17
PKM/2017 Jannah , RA MAdrasah Alam PKM/2017



302/BOK/IX/ RA Miftahul najaa, Paud Rosella, PAUD Nurul Hikmah, 302/BOK/IX/

89 PAUD Ade Irma Suryani, RA Firdaus, PAUD Al Muslimin, 1-Aug-17
PKM/2017 TK Pertiwi, RA Al Hikmah PKM/2017







310/BOK/IX/ Pospin 1 Desa Pasirhlang, Pospin 9 Desa Jambudipa, 310/BOK/IX/

97 Pospin 9 Desa Padaasih, Pospin 12 Desa Kertawangi 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017

98 Pospin 10 Desa Padaasih, Pospin 13 Desa Kertawangi PKM/2017 1-Aug-17
PKM/2017

99 Pospin 11 Desa Padaasih, Pospin 14 Desa Kertawangi PKM/2017 1-Aug-17
PKM/2017
100 Pospin 12 Desa Padaasih 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
103 1-Aug-17
PKM/2017 Pospin 15 Desa Padaasih PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
319/BOK/IX/ Pospin 10 Desa Pasirhlang, Pospin 18 Desa 319/BOK/IX/
106 Jambudipa, Pospin 1 Desa Kertawangi 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
107 Pospin 2 Desa Kertawangi 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
321/BOK/IX/ Pospin 12 Desa Pasirhlang, Pospin 20 Desa 321/BOK/IX/
108 Jambudipa, Pospin 3 Desa Kertawangi 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
322/BOK/IX/ Pospin 4 Desa Kertawangi, Pospin 1 Desa Padaasih, 322/BOK/IX/
109 Pospin 1 Desa Jambudipa 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
110 Pospin 2 Jambudipa 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
117 RA Al Istiqomah dan PAUD Al Hikmah 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
118 PAUD Bina Bangsa dan RA Alfalah 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
119 TK Pertiwi dan PAUD Mekarwangi 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
120 PAUD Ade Irma Suryani dan PAUD Seroja V 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
121 PAUD Bina Bangsa PAUD Nurul Hikmah 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
122 SD Kertasari SD Cijanggel 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
123 SD Budimulya SD Cipanas 1 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
124 SD Harapan Mekar SD Gandrung 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
125 SD Pasirhalang 3 dan SD Pasirhalang 1 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
126 SMPN 1 Cisarua 1-Aug-17
PKM/2017
340/BOK/IX/ PKM/2017
340/BOK/IX/
127 SMPN 3 Cisarua 1-Aug-17
PKM/2017
341/BOK/IX/ PKM/2017
341/BOK/IX/
128 SMP Asih Mulya 1-Aug-17
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
TOTAL
Nama
Pangkat/Gol Jabatan
(TANPA GELAR) Jumlah Tanggal
Hari Berangkat
6 7 8 9 10
4 ( Empat ) 05, 12, 19, dan 26

Ratih Dewi Juwita sari Pengatur TK.1/ II D Pelaksana Kebidanan
Hari September 2017
4 ( Empat ) 05, 12, 19, dan 26

Riska Sari Dewi TKK Perawat
Hari September 2017
4 ( Empat ) 05, 12, 19, dan 26

Tatang Pudori Staff TU
Hari September 2017
4 ( Empat ) 05, 12, 19, dan 26

Cana Wulan E.S Penata Muda/ III A Pelaksana KePerawatan
Hari September 2017
1 ( Satu )
Aep Kunaepi Penata Muda/ III A Pelaksana Laboratorium 08 September 2017
Hari
06 dan 13
Cana Wulan E.S Penata Muda/ III A Pelaksana KePerawatan 2 Hari
September 2017
06 dan 13
Devi Mugiyono Pelaksana KePerawatan 2 Hari
September 2017
1 ( Satu )
Devi Mugiyono Pelaksana KePerawatan 02 September 2017
Hari
1 ( Satu )
Eny Sutarni Penata Muda/ III A Pelaksana Kebidanan 08 September 2017
Hari
1 ( Satu )
Hari
1 ( Satu )
Tatang Pudori Staff TU 07 September 2017
Hari
1 ( Satu )
Hari
01 , 02 September
Estynar Rosmianna S Pelaksana Kebidanan 2 Hari
2017
01 , 02 September
Sri Sudarti Pengatur TK.1/ II D Pelaksana Kebidanan 2 Hari
2017
02, 04, 05, 06, 07,
Manorta ES 08, 09, 11, 12, 13,
Penata Muda/ III A Pelaksana Gizi 12 Hari
Simanungkalit 14 dan 15
September 2017
16, 18, 19, 20, 22,
Manorta ES 23, 25, 26, 27, 28,
Penata Muda/ III A Pelaksana Gizi 12 Hari
Simanungkalit 29 dan 30
September 2017
04, 05, 06, 07, 08
Wati Marlianti Pengatur / II C Pelaksana Kebidanan 6 Hari dan 09 September
2017
4 ( Empat ) 04, 05, 06 dan 07
Anna Herlina Penata / III C Pelaksana Kebidanan
Hari September 2017
4 ( Empat ) 04, 05, 06 dan 07
Wiwit Endah Sari Pengatur tk 1 / II D Pelaksana Kebidanan
Hari September 2017
02, 04, 05, 06, 07,

08, 09, 11, 12, 13,
Penata Muda tk 1 / 17 ( Tujuh
Rr.Dwi Gianjar Pelaksana KePerawatan 14, 15, 16, 18, 19,
III B Belas ) Hari
20, dan 22
September 2017
02, 04, 05, 06, 07,

08, 09, 11, 12, 13,
17 ( Tujuh
Lilis Supartini Penata tk 1 / III D Pelaksana Perawat Gigi 14, 15, 16, 18, 19,
Belas ) Hari
20, dan 22
September 2017
Penata Muda tk 1 / 4 ( Empat ) 23, 24, 25, dan 26

Rr.Dwi Gianjar Pelaksana KePerawatan
III B Hari Agustus 2017
4 ( Empat ) 23, 24, 25, dan 26
Lilis Supartini Penata tk 1 / III D Pelaksana Perawat Gigi
Hari Agustus 2017
04, 07, 08 dan 09
Cana Wulan E.S Penata Muda/ III A Pelaksana KePerawatan 2 Hari
September 2017
04, 07, 08 dan 09
Devi Mugiyono Pelaksana KePerawatan 2 Hari
September 2017
1 ( Satu )
Hari
1 ( Satu )
Tatang Pudori Staff TU 12 September 2017
Hari
02, 04, 05, 06, 07,

08, 09, 11, 12, 13,
Susi Hermawati Bidan Desa Jambudipa 21 Hari 14, 15, 16, 18, 19,
20, 21, 22, 23, 25
September 2017
02, 04, 05, 06, 07,

08, 09, 11, 12, 13,
Sulika Sibagariang, Bidan Desa Pasirhalang 21 Hari 14, 15, 16, 18, 19,
20, 21, 22, 23, 25
September 2017
02, 04, 05, 06, 07,
08, 09, 11, 12, 13,
Subandiyah Bidan Desa Kertawangi 21 Hari 14, 15, 16, 18, 19,
20, 21, 22, 23, 25
September 2017
02, 04, 05, 06, 07,

08, 09, 11, 12, 13,
Eka Novianti Hadi Bidan Desa Padaasih 21 Hari 14, 15, 16, 18, 19,
20, 21, 22, 23, 25
September 2017
02, 04, 05, 06, 07,

08, 09, 11, 12, 13,
Supartiningsih Penata / III C Pelaksana Kebidanan 21 Hari 14, 15, 16, 18, 19,
20, 21, 22, 23, 25
September 2017
02, 04, 05, 06, 07,

08, 09, 11, 12, 13,
Sri Sudarti Pengatur TK.1/ II D Pelaksana Kebidanan 21 Hari 14, 15, 16, 18, 19,
20, 21, 22, 23, 25
September 2017
02, 04, 05, 06, 07,
08, 09, 11, 12, 13,
.Dwi Mulyati Pembina / IV A Kepala PKM Cisarua 21 Hari 14, 15, 16, 18, 19,
20, 21, 22, 23, 25
September 2017
02, 04, 05, 06, 07,

08, 09, 11, 12, 13,
Kheo Nonta Pelaksana KePerawatan 21 Hari 14, 15, 16, 18, 19,
20, 21, 22, 23, 25
September 2017
02, 04, 05, 06, 07,

08, 09, 11, 12, 13,
Penata Muda tk 1 /
Tuti Sriatun Asisten Keperawatan 21 Hari 14, 15, 16, 18, 19,
III B
20, 21, 22, 23, 25
September 2017
02, 04, 05, 06, 07,

08, 09, 11, 12, 13,
Pelaksana KePerawatan
Nensi Evriyanti Penata tk 1 / III D 21 Hari 14, 15, 16, 18, 19,
dan Kepala Tata Usaha
20, 21, 22, 23, 25
September 2017
02, 04, 05, 06, 07,
08, 09, 11, 12, 13,
.Yanti Suherman Penata tk 1 / III D dokter Gigi 21 Hari 14, 15, 16, 18, 19,
20, 21, 22, 23, 25
September 2017
02, 04, 05, 06, 07,

08, 09, 11, 12, 13,
.Akbar Maulana Dokter Umum 21 Hari 14, 15, 16, 18, 19,
20, 21, 22, 23, 25
September 2017
15, 16, 18, 19

.Dwi Mulyati Pembina / IV A Kepala PKM Cisarua 4 ( Hari )
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Lillis Supartini Penata tk 1 / III D Pelaksana Perawat Gigi 4 ( Hari )
Agustus 2017
Pelaksana KePerawatan 15, 16, 18, 19
Nensi Evriyanti Penata tk 1 / III D 4 ( Hari )
dan Kepala Tata Usaha Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Emma Hermawati Penata tk 1/ III D Pelaksana Kebidanan 4 ( Hari )
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
g. Yanti Suherman Penata tk 1/ III D dokter Gigi 4 ( Hari )
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Supartiningsih Penata / III C Pelaksana Kebidanan 4 ( Hari )
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Ati Daryati Penata tk 1/ III C Pelaksana KePerawatan 4 ( Hari )
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Anna Herlina Penata / III C Pelaksana Kebidanan 4 ( Hari )
Agustus 2017
Penata Muda tk 1 / 15, 16, 18, 19
Tuti Sriatun Asisten Keperawatan 4 ( Hari )
III B Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Aep Kunaepi Penata Muda/ III A Pelaksana Laboratorium 4 ( Hari )
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Devi Mugiyono Pelaksana KePerawatan 4 ( Hari )
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
.Akbar Maulana Dokter Umum 4 ( Hari )
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Kheo Nonta Perawat TKK 4 ( Hari )
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Wati Marlianti Pengatur / II C Pelaksana Kebidanan 4 ( Hari )
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Tatang Pudori Staff TU 4 ( Hari )
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Eny Sutarni Penata Muda/ III A Pelaksana Kebidanan 4 ( Hari )
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Subandiyah Bidan Desa Kertawangi 4 ( Hari )
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Eka Novianti Hadi Bidan Desa Padaasih 4 ( Hari )
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Susi Hermawati Bidan Desa Jambudipa 4 ( Hari )
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Sulika Sibagariang, Bidan Desa Pasirhalang 4 ( Hari )
Agustus 2017
15, 16, 18 Agustus
Sri Sudarti Pengatur TK.1/ II D Pelaksana Kebidanan 3 ( Hari )
2017
15, 16, 18 Agustus
Ratih Dewi Juwita sari Pengatur TK.1/ II D Pelaksana Kebidanan 3 ( Hari )
2017
15, 16, 18 Agustus
Riska Sari Dewi TKK Perawat 3 ( Hari )
2017
15, 16, 18 Agustus
Cana Wulan E.S Penata Muda/ III A Pelaksana KePerawatan 3 ( Hari )
2017
15, 16, 18 Agustus
Estynar Rosmianna S Pelaksana Kebidanan 3 ( Hari )
2017
21, 22 ,23 , 24 dan
25 Agustus 2017
21, 22 ,23 , 24 dan

25 Agustus 2017
21, 22 ,23 , 24 dan

25 Agustus 2017
21, 22 ,23 , 24 dan

25 Agustus 2017
21, 22 ,23 , 24 dan

25 Agustus 2017
21, 22 ,23 , 24 dan

25 Agustus 2017
Pelaksana KePerawatan 21, 22 ,23 , 24 dan

dan Kepala Tata Usaha 25 Agustus 2017
21, 22 ,23 , 24 dan

25 Agustus 2017
21, 22 ,23 , 24 dan

25 Agustus 2017
21, 22 ,23 , 24 dan

25 Agustus 2017
21, 22, 23 dan 24
Agustus 2017
21, 22, 23 dan 24
Agustus 2017
Penata Muda tk 1 / 21, 22, 23 dan 24
III B Agustus 2017
21, 22, 23 dan 24
Agustus 2017
21, 22, 23 dan 24
Agustus 2017
21, 22, 23 dan 24
Agustus 2017
21, 22, 23 dan 24
Agustus 2017
Penata Muda tk 1 / 21, 22, 23 dan 24
Rr.Dwi Gianjar Pelaksana KePerawatan 4 ( Hari )
III B Agustus 2017
21, 22, 23 dan 24
Agustus 2017
21, 22, 23 dan 24
Agustus 2017
05, 07, 08, 09, 10,
11, 12, 14 Agustus
2017
05, 07, 08, 09, 10,
11, 12, 14 Agustus
2017
05, 07, 08, 09, 10,
11, 12, 14 Agustus
2017
05, 07, 08, 09, 10,
11, 12, 14 Agustus
2017
05, 07, 08, 09, 10,
11, 12, 14 Agustus
2017
05, 07, 08, 09, 10,
11, 12, 14 Agustus
2017
05, 07, 08, 09, 10,
Penata Muda tk 1 / 11, 12, 14 Agustus
III B 2017
05, 07, 08, 09, 10,
11, 12, 14 Agustus
2017
05, 07, 08, 09, 10,
11, 12, 14 Agustus
2017
05, 07, 08, 09, 10,
11, 12, 14 Agustus
2017
05, 07, 08, 09, 10,
11, 12, 14 Agustus
2017
05, 07, 08, 09, 10,
Penata Muda tk 1 / 11, 12, 14 Agustus
III B 2017
26, 27, 28 dan 29

Sept 2017
26, 27, 28 dan 29

Sept 2017
26, 27, 28 dan 29

Sept 2017
26, 27 dan 28 Sept
2017
26, 27 dan 28 Sept
2017
26, 27 dan 28 Sept
2017
Pelaksana KePerawatan 26, 27 dan 28 Sept
dan Kepala Tata Usaha 2017
26, 27 dan 28 Sept
2017
26, 27 dan 28 Sept
2017
26, 27 dan 28 Sept
2017
26, 27 dan 28 Sept
2017
26, 27 dan 28 Sept
2017
Penata Muda tk 1 / 26, 27 dan 28 Sept
III B 2017
26, 27 dan 28 Sept
2017
26, 27 dan 28 Sept
2017
26, 27 dan 28 Sept
2017
26, 27 dan 28 Sept
2017
Penata Muda tk 1 / 26, 27 dan 28 Sept
III B 2017
26, 27 dan 28 Sept
2017
26, 27 dan 28 Sept
2017
Subandiyah Bidan Desa Kertawangi 2 ( Hari ) 04 dan 05 Sept 2017
Eka Novianti Hadi Bidan Desa Padaasih 2 ( Hari ) 04 dan 05 Sept 2017
Susi Hermawati Bidan Desa Jambudipa 2 ( Hari ) 04 dan 05 Sept 2017
Sulika Sibagariang, Bidan Desa Pasirhalang 2 ( Hari ) 04 dan 05 Sept 2017
Estynar Rosmianna S Pelaksana Kebidanan 2 ( Hari ) 04 dan 05 Sept 2017
Subandiyah Bidan Desa Kertawangi 2 ( Hari ) 06 dan 07 Sept 2017
Eka Novianti Hadi Bidan Desa Padaasih 2 ( Hari ) 06 dan 07 Sept 2017
Susi Hermawati Bidan Desa Jambudipa 2 ( Hari ) 06 dan 07 Sept 2017
Sulika Sibagariang, Bidan Desa Pasirhalang 2 ( Hari ) 06 dan 07 Sept 2017

Susi Hermawati Bidan Desa Jambudipa 1 ( Hari ) 08 Sept 2017
Subandiyah Bidan Desa Kertawangi 1 ( Hari ) 08 Sept 2017
Sulika Sibagariang, Bidan Desa Pasirhalang 1 ( Hari ) 08 Sept 2017
14 dan 15
Ratih Dewi Juwita sari Pengatur TK.1/ II D Pelaksana Kebidanan 2 ( Hari )
September 2017
14 dan 15
Riska Sari Dewi TKK Perawat 2 ( Hari )
September 2017
14 dan 15
Tatang Pudori Staff TU 2 ( Hari )
September 2017
14 dan 15
September 2017
ERJALANAN DINAS RINCIAN JUMLAH (Rp.)
Sewa
HOTEL/PENGINAPAN BBM Kendaraan
Uang
Total Uang Nama, Plat
Tgl Kembali Repres Total No. Tgl
Harian alamat Tipe No. Jumla No
entasi Harga Trans dan
, No tlp Kamar SPBU h Kenda
Kamar aksi Jam
Hotel raan
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
05, 12, 19, dan 26

Rp 300,000 - - - - - - - - -
September 2017
05, 12, 19, dan 26

Rp 300,000 - - - - - - - - -
September 2017
05, 12, 19, dan 26

Rp 300,000 - - - - - - - - -
September 2017
05, 12, 19, dan 26

Rp 300,000 - - - - - - - - -
September 2017
08 September 2017 Rp 60,000 - - - - - - - - -

06 dan 13 September
Rp 100,000 - - - - - - - - -
2017
06 dan 13 September
Rp 100,000 - - - - - - - - -
2017
02 September 2017 Rp 50,000 - - - - - - - - -
08 September 2017 Rp 75,000 - - - - - - - - -
07 September 2017 Rp 75,000 - - - - - - - - -
07 September 2017 Rp 75,000 - - - - - - - - -
11 September 2017 Rp 50,000 - - - - - - - - -

01 , 02 September
Rp 100,000 - - - - - - - - -
2017
01 , 02 September
Rp 100,000 - - - - - - - - -
2017
02, 04, 05, 06, 07,
08, 09, 11, 12, 13,
Rp 600,000 - - - - - - - - -
14 dan 15 September
2017
16, 18, 19, 20, 22,
23, 25, 26, 27, 28,
Rp 600,000 - - - - - - - - -
29 dan 30 September
2017
04, 05, 06, 07, 08
dan 09 September Rp 300,000 - - - - - - - - -
2017
04, 05, 06 dan 07
Rp 400,000 - - - - - - - - -
September 2017
04, 05, 06 dan 07
Rp 400,000 - - - - - - - - -
September 2017
02, 04, 05, 06, 07,

08, 09, 11, 12, 13,
14, 15, 16, 18, 19, Rp 850,000 - - - - - - - - -
20, dan 22
September 2017
02, 04, 05, 06, 07,

08, 09, 11, 12, 13,
14, 15, 16, 18, 19, Rp 850,000 - - - - - - - - -
20, dan 22
September 2017
23, 24, 25, dan 26

Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
23, 24, 25, dan 26
Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
04, 07, 08 dan 09
Rp 200,000 - - - - - - - - -
September 2017
04, 07, 08 dan 09
Rp 200,000 - - - - - - - - -
September 2017
12 September 2017 Rp 75,000 - - - - - - - - -
12 September 2017 Rp 50,000 - - - - - - - - -
02, 04, 05, 06, 07,

08, 09, 11, 12, 13,
14, 15, 16, 18, 19, Rp 1,050,000 - - - - - - - - -
20, 21, 22, 23, 25
September 2017
02, 04, 05, 06, 07,

08, 09, 11, 12, 13,
14, 15, 16, 18, 19, Rp 1,050,000 - - - - - - - - -
20, 21, 22, 23, 25
September 2017
02, 04, 05, 06, 07,
08, 09, 11, 12, 13,
14, 15, 16, 18, 19, Rp 1,050,000 - - - - - - - - -
20, 21, 22, 23, 25
September 2017
02, 04, 05, 06, 07,

08, 09, 11, 12, 13,
14, 15, 16, 18, 19, Rp 1,050,000 - - - - - - - - -
20, 21, 22, 23, 25
September 2017
02, 04, 05, 06, 07,

08, 09, 11, 12, 13,
14, 15, 16, 18, 19, Rp 1,050,000 - - - - - - - - -
20, 21, 22, 23, 25
September 2017
02, 04, 05, 06, 07,

08, 09, 11, 12, 13,
14, 15, 16, 18, 19, Rp 1,050,000 - - - - - - - - -
20, 21, 22, 23, 25
September 2017
02, 04, 05, 06, 07,
08, 09, 11, 12, 13,
14, 15, 16, 18, 19, Rp 1,050,000 - - - - - - - - -
20, 21, 22, 23, 25
September 2017
02, 04, 05, 06, 07,

08, 09, 11, 12, 13,
14, 15, 16, 18, 19, Rp 1,050,000 - - - - - - - - -
20, 21, 22, 23, 25
September 2017
02, 04, 05, 06, 07,

08, 09, 11, 12, 13,
14, 15, 16, 18, 19, Rp 1,050,000 - - - - - - - - -
20, 21, 22, 23, 25
September 2017
02, 04, 05, 06, 07,

08, 09, 11, 12, 13,
14, 15, 16, 18, 19, Rp 1,050,000 - - - - - - - - -
20, 21, 22, 23, 25
September 2017
02, 04, 05, 06, 07,
08, 09, 11, 12, 13,
14, 15, 16, 18, 19, Rp 1,050,000 - - - - - - - - -
20, 21, 22, 23, 25
September 2017
02, 04, 05, 06, 07,

08, 09, 11, 12, 13,
14, 15, 16, 18, 19, Rp 1,050,000 - - - - - - - - -
20, 21, 22, 23, 25
September 2017
15, 16, 18, 19

Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
15, 16, 18, 19
Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
15, 16, 18 Agustus
Rp 150,000 - - - - - - - - -
2017
15, 16, 18 Agustus
Rp 150,000 - - - - - - - - -
2017
15, 16, 18 Agustus
Rp 150,000 - - - - - - - - -
2017
15, 16, 18 Agustus
Rp 150,000 - - - - - - - - -
2017
15, 16, 18 Agustus
Rp 150,000 - - - - - - - - -
2017
21, 22 ,23 , 24 dan
Rp 250,000 - - - - - - - - -
25 Agustus 2017
21, 22 ,23 , 24 dan

Rp 250,000 - - - - - - - - -
25 Agustus 2017
21, 22 ,23 , 24 dan

Rp 250,000 - - - - - - - - -
25 Agustus 2017
21, 22 ,23 , 24 dan

Rp 250,000 - - - - - - - - -
25 Agustus 2017
21, 22 ,23 , 24 dan

Rp 250,000 - - - - - - - - -
25 Agustus 2017
21, 22 ,23 , 24 dan

Rp 250,000 - - - - - - - - -
25 Agustus 2017
21, 22 ,23 , 24 dan

Rp 250,000 - - - - - - - - -
25 Agustus 2017
21, 22 ,23 , 24 dan

Rp 250,000 - - - - - - - - -
25 Agustus 2017
21, 22 ,23 , 24 dan

Rp 250,000 - - - - - - - - -
25 Agustus 2017
21, 22 ,23 , 24 dan

Rp 250,000 - - - - - - - - -
25 Agustus 2017
21, 22, 23 dan 24
Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
21, 22, 23 dan 24
Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
21, 22, 23 dan 24
Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
21, 22, 23 dan 24
Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
21, 22, 23 dan 24
Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
21, 22, 23 dan 24
Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
21, 22, 23 dan 24
Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
21, 22, 23 dan 24
Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
21, 22, 23 dan 24
Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
21, 22, 23 dan 24
Rp 200,000 - - - - - - - - -
Agustus 2017
05, 07, 08, 09, 10,
11, 12, 14 Agustus
Rp 400,000 - - - - - - - - -
2017
05, 07, 08, 09, 10,
11, 12, 14 Agustus
Rp 400,000 - - - - - - - - -
2017
05, 07, 08, 09, 10,
11, 12, 14 Agustus
Rp 400,000 - - - - - - - - -
2017
05, 07, 08, 09, 10,
11, 12, 14 Agustus
Rp 400,000 - - - - - - - - -
2017
05, 07, 08, 09, 10,
11, 12, 14 Agustus
Rp 400,000 - - - - - - - - -
2017
05, 07, 08, 09, 10,
11, 12, 14 Agustus
Rp 400,000 - - - - - - - - -
2017
05, 07, 08, 09, 10,
11, 12, 14 Agustus
Rp 400,000 - - - - - - - - -
2017
05, 07, 08, 09, 10,
11, 12, 14 Agustus
Rp 400,000 - - - - - - - - -
2017
05, 07, 08, 09, 10,
11, 12, 14 Agustus
Rp 400,000 - - - - - - - - -
2017
05, 07, 08, 09, 10,
11, 12, 14 Agustus
Rp 400,000 - - - - - - - - -
2017
05, 07, 08, 09, 10,
11, 12, 14 Agustus
Rp 400,000 - - - - - - - - -
2017
05, 07, 08, 09, 10,
11, 12, 14 Agustus
Rp 400,000 - - - - - - - - -
2017
26, 27, 28 dan 29

Rp 200,000 - - - - - - - - -
Sept 2017
26, 27, 28 dan 29

Rp 200,000 - - - - - - - - -
Sept 2017
26, 27, 28 dan 29

Rp 200,000 - - - - - - - - -
Sept 2017
26, 27 dan 28 Sept
Rp 150,000 - - - - - - - - -
2017
26, 27 dan 28 Sept
Rp 150,000 - - - - - - - - -
2017
26, 27 dan 28 Sept
Rp 150,000 - - - - - - - - -
2017
26, 27 dan 28 Sept
Rp 150,000 - - - - - - - - -
2017
26, 27 dan 28 Sept
Rp 150,000 - - - - - - - - -
2017
26, 27 dan 28 Sept
Rp 150,000 - - - - - - - - -
2017
26, 27 dan 28 Sept
Rp 150,000 - - - - - - - - -
2017
26, 27 dan 28 Sept
Rp 150,000 - - - - - - - - -
2017
26, 27 dan 28 Sept
Rp 150,000 - - - - - - - - -
2017
26, 27 dan 28 Sept
Rp 150,000 - - - - - - - - -
2017
26, 27 dan 28 Sept
Rp 150,000 - - - - - - - - -
2017
26, 27 dan 28 Sept
Rp 150,000 - - - - - - - - -
2017
26, 27 dan 28 Sept
Rp 150,000 - - - - - - - - -
2017
26, 27 dan 28 Sept
Rp 150,000 - - - - - - - - -
2017
26, 27 dan 28 Sept
Rp 150,000 - - - - - - - - -
2017
26, 27 dan 28 Sept
Rp 150,000 - - - - - - - - -
2017
26, 27 dan 28 Sept
Rp 150,000 - - - - - - - - -
2017
04 dan 05 Sept 2017 Rp 100,000 - - - - - - - - -
04 dan 05 Sept 2017 Rp 100,000 - - - - - - - - -
04 dan 05 Sept 2017 Rp 100,000 - - - - - - - - -
04 dan 05 Sept 2017 Rp 100,000 - - - - - - - - -
04 dan 05 Sept 2017 Rp 100,000 - - - - - - - - -
06 dan 07 Sept 2017 Rp 100,000 - - - - - - - - -
06 dan 07 Sept 2017 Rp 100,000 - - - - - - - - -
06 dan 07 Sept 2017 Rp 100,000 - - - - - - - - -
06 dan 07 Sept 2017 Rp 100,000 - - - - - - - - -

08 Sept 2017 Rp 50,000 - - - - - - - - -
08 Sept 2017 Rp 50,000 - - - - - - - - -
08 Sept 2017 Rp 50,000 - - - - - - - - -
14 dan 15 September
Rp 150,000 - - - - - - - - -
2017
14 dan 15 September
Rp 150,000 - - - - - - - - -
2017
14 dan 15 September
Rp 150,000 - - - - - - - - -
2017
14 dan 15 September
Rp 150,000 - - - - - - - - -
2017
UNTUK PERJALANAN
DINAS DENGAN PESAWAT
Sewa Menggunak
Kendaraan Harga an Jasa
Nama Kode TOTAL JUMLAH BIAYA
Nomo Tiket Travel
Total Maska Booki
r Tiket Pesaw Agent
Harga pai ng
at
Sewa
22 23 24 25 26 27 = 12 + 13 + 16 + 20 + 22 +26 28
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 60,000 -
- - - - - 100,000 -
- - - - - 100,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 75,000 -
- - - - - 75,000 -
- - - - - 75,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 100,000 -
- - - - - 100,000 -
- - - - - 600,000
- - - - - 600,000 -
- - - - - 300,000
- - - - - 400,000 -
- - - - - 400,000
- - - - - 850,000 -
- - - - - 850,000
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000
- - - - - 75,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 1,050,000 -
- - - - - 1,050,000 -
- - - - - 1,050,000 -
- - - - - 1,050,000 -
- - - - - 1,050,000 -
- - - - - 1,050,000 -
- - - - - 1,050,000 -
- - - - - 1,050,000 -
- - - - - 1,050,000 -
- - - - - 1,050,000 -
- - - - - 1,050,000 -
- - - - - 1,050,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 250,000 -
- - - - - 250,000 -
- - - - - 250,000 -
- - - - - 250,000 -
- - - - - 250,000 -
- - - - - 250,000 -
- - - - - 250,000 -
- - - - - 250,000 -
- - - - - 250,000 -
- - - - - 250,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 400,000 -
- - - - - 400,000 -
- - - - - 400,000 -
- - - - - 400,000 -
- - - - - 400,000 -
- - - - - 400,000 -
- - - - - 400,000 -
- - - - - 400,000 -
- - - - - 400,000 -
- - - - - 400,000 -
- - - - - 400,000 -
- - - - - 400,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 100,000 -
- - - - - 100,000 -
- - - - - 100,000 -
- - - - - 100,000 -
- - - - - 100,000 -
- - - - - 100,000 -
- - - - - 100,000 -
- - - - - 100,000 -
- - - - - 100,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 150,000 -
--> "TOTAL"
harus sama
38,360,000 dengan
jumlah pada
LRA
Mengetahui,
Kepala Dinas
……………………………………..
NIP.
NAMA SKPD :
SURAT TUGAS SPPD
Nama
No Pangkat/Gol
1 2 3 4 5 6 7
346/BOK/X/P 346/BOK/X/
1 Dinas Kesehatan 1-Oct-17 Ratih Dewi Juwita sari Pengatur TK.1/ II D
KM/2017 PKM/2017
2 Dinas Kesehatan 1-Oct-17 Riska Sari Dewi
KM/2017 PKM/2017
3 Dinas Kesehatan 1-Oct-17 Tatang Pudori
KM/2017 PKM/2017
4 Dinas Kesehatan 1-Oct-17 Candra Wulan E.S Penata Muda/ III A
KM/2017 PKM/2017
02 = Desa
350/BOK/X/P Pasirhalang , 03, 04 350/BOK/X/ Penata Muda tk 1 /
5 Desa Jambudipa 05, 1-Oct-17 Manorta ES Simanungkalit
KM/2017 Desa Padaasih 06, PKM/2017 III C
07 Desa Kertawangi
9 = Pasirhalang 10
351/BOK/X/P = Jambudipa 11 = 351/BOK/X/ Penata Muda tk 1 /
6 Padaasih 12 = 1-Oct-17 Manorta ES Simanungkalit
KM/2017 PKM/2017 III C
Kertawangi
7 Kecamatan 1-Oct-17 Emma Hermawati Penata / III D
KM/2017 PKM/2017
8 Kecamatan 1-Oct-17 dr.Akbar Maulana
KM/2017 PKM/2017
354/BOK/X/P 354/BOK/X/ Penata Muda tk 1 /
9 Kecamatan 1-Oct-17 Aep Kunaefi
10 Kecamatan 1-Oct-17 Devi Mugiyono
KM/2017 PKM/2017
356/BOK/X/P Desa Padaasih dan 356/BOK/X/
11 Jambudipa 1-Oct-17 Emma Hermawati Penata / III D
KM/2017 PKM/2017
357/BOK/X/P Desa Padaasih dan 357/BOK/X/
12 Jambudipa 1-Oct-17 Estynar Rosmianna S
KM/2017 PKM/2017
13 Desa Jambudipa 1-Oct-17 Susi Hermawati
KM/2017 PKM/2017
14 Desa Kertawangi 1-Oct-17 Subandiyah
KM/2017 PKM/2017
15 Desa Pasirhalang 1-Oct-17 Sulika Sibagariang
KM/2017 PKM/2017
361/BOK/X/P 361/BOK/X/ Eka Novianti Hadi ,
16 Desa Padaasih 1-Oct-17 Amd.Keb
KM/2017 PKM/2017
17 Desa Jambudipa 1-Oct-17 Candra Wulan E.S Penata Muda/ III A
KM/2017 PKM/2017
18 Desa Kertawangi 1-Oct-17 Riska Sari Dewi
KM/2017 PKM/2017
364/BOK/X/P Desa Pasirhalang, 364/BOK/X/

19 Jambudipa. Padaasih 1-Oct-17 Kheo Novita Wiandari
KM/2017 dan Kertawangi PKM/2017
Pasirhalang ( 4 hr )
365/BOK/X/P Jambudipa ( 4 hr ) 365/BOK/X/
20 Padaasih ( 4 hr ) 1-Oct-17 Devi Mugiyono
KM/2017 Kertawangi ( 4 hr ) PKM/2017
21 Desa Jambudipa 1-Oct-17 Ati Daryati
KM/2017 PKM/2017
22 Dinas Kesehatan 1-Oct-17 Candra Wulan E.S Penata Muda/ III A
KM/2017 SD PKM/2017
Pameungpeuk
SD
Jambudipa 1
SD
Jambudipa 2
SD Harapan
Mekar
SD Gandrung
SD
368/BOK/X/P Barukai 368/BOK/X/
23 SD Cipanas PKM/2017 1-Oct-17 Rr.Dwi Gianjar
KM/2017
1
SD Cipanas 2
SD
Budi Asih
SD
Budimulya
SD
KertaSari
SD SD
Cisarua
Pameungpeuk
SD
Jambudipa 1
SD
Jambudipa 2
SD Harapan
Mekar
SD Gandrung
SD
369/BOK/X/P Barukai 369/BOK/X/
24 SD Cipanas PKM/2017 1-Oct-17 Lilis Suparti
KM/2017
1
SD Cipanas 2
SD
Budi Asih
SD
Budimulya
SD
KertaSari
SD
Cisarua
SMP 1 Cisarua SMP
370/BOK/X/P 2 Cisarua SMP 4 370/BOK/X/
25 Cisarua MTS AL- PKM/2017 1-Oct-17 Rr.Dwi Gianjar
KM/2017
Furqon
SMP 1 Cisarua SMP
371/BOK/X/P 2 Cisarua SMP 4 371/BOK/X/
26 Cisarua MTS AL- 1-Oct-17 Lilis Suparti
KM/2017 PKM/2017
Furqon
372/BOK/X/P SMA 3 Cisarua 372/BOK/X/

27 1-Oct-17 Rr.Dwi Gianjar
KM/2017 MA Alfurqon PKM/2017
MA
373/BOK/X/P SMA 3 Cisarua 373/BOK/X/

28 1-Oct-17 Lilis Suparti
KM/2017 MA Alfurqon PKM/2017
MA
29 Dinas Kesehatan 1-Oct-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
KM/2017 PKM/2017
KM/2017 PKM/2017
31 4 Desa 1-Oct-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
KM/2017 PKM/2017
32 Dinas Kesehatan 1-Oct-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
KM/2017 PKM/2017
KM/2017 PKM/2017
34 Desa Pasirhalang 1-Oct-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
KM/2017 PKM/2017
5 Hari Pasirhalang 5
380/BOK/X/P Hari Padaasih 6 380/BOK/X/
35 Hari Jambudipa 5 1-Oct-17 Ati Daryati
KM/2017 PKM/2017
Hari Kertawangi
2 Hari Pasirhalang 2
381/BOK/X/P Hari Padaasih 3 381/BOK/X/ Penata Muda tk 1 /
36 Hari Jambudipa 2 1-Oct-17 Aep Kunaefi
Hari Kertawangi
KM/2017 PKM/2017
38 Kecamatan 1-Oct-17 Emma Hermawati Penata / III D
KM/2017 PKM/2017
39 Kecamatan 1-Oct-17 dr.Akbar Maulana
KM/2017 PKM/2017
385/BOK/X/P 385/BOK/X/ Penata Muda tk 1 /
40 Kecamatan 1-Oct-17 Aep Kunaefi
41 Kecamatan 1-Oct-17 Riska Sari Dewi
KM/2017 PKM/2017
KM/2017 PKM/2017
Desa Pasirhalang
388/BOK/X/P Desa Jambudipa 388/BOK/X/ Penata Muda tk 1 /
43 Desa Padaasih 1-Oct-17 Aep Kunaefi
Desa Kertawangi
Desa Pasirhalang
389/BOK/X/P Desa Jambudipa 389/BOK/X/
44 Desa Padaasih 1-Oct-17 Riska Sari Dewi
KM/2017 PKM/2017
Desa Kertawangi
Desa Pasirhalang
390/BOK/X/P Desa Jambudipa 390/BOK/X/
45 Desa Padaasih 1-Oct-17 Candra Wulan E.S Penata Muda/ III A
KM/2017 PKM/2017
Desa Kertawangi
2 = Pasirhalang 3
391/BOK/X/P = Jambudipa 2 = 391/BOK/X/ Penata Muda tk 1 /
46 Padaasih 3 PKM/2017 1-Oct-17 Manorta ES Simanungkalit
KM/2017 III C
= Kertawangi
2 = Pasirhalang 3
392/BOK/X/P = Jambudipa 2 = 392/BOK/X/
47 Padaasih 3 PKM/2017 1-Oct-17 Wati Marlianti
KM/2017
= Kertawangi
TOTAL
Uang
si
8 9 10 11 12 13
05 , 12, 19 dan 26 05 , 12, 19 dan 26

Pelaksana Kebidanan 4 Hari
Oktober 2017 Oktober 2017
300,000 -
05 , 12, 19 dan 26 05 , 12, 19 dan 26
TKK Perawat 4 Hari
300,000 -
05 , 12, 19 dan 26 05 , 12, 19 dan 26
Staff TU 4 Hari
300,000 -
05 , 12, 19 dan 26 05 , 12, 19 dan 26
Pelaksana KePerawatan 4 Hari
300,000 -
2, 3, 4, 5, 6, 7 2, 3, 4, 5, 6, 7
Pelaksana Gizi 6 Hari
300,000 -
09, 10, 11, 12 09, 10, 11, 12

Pelaksana Gizi 4 hari
200,000 -
Pelaksana Kebidanan 1 Hari 2-Oct-17 2-Oct-17 50,000 -
Dokter Umum 1 Hari 2-Oct-17 2-Oct-17 50,000 -
Pelaksana Laboratorium 1 Hari 2-Oct-17 2-Oct-17 50,000 -
Perawat 1 Hari 2-Oct-17 2-Oct-17 50,000 -

09 dan 10 Oktober 09 dan 10 Oktober
2017 2017
100,000 -
Pelaksana Kebidanan 100,000 -
Bidan Desa Jambudipa 1 Hari 3-Oct-17 3-Oct-17 50,000 -
Bidan Desa Kertawangi 1 Hari 3-Oct-17 3-Oct-17 50,000 -
Bidan Desa Pasirhalang 1 Hari 3-Oct-17 3-Oct-17 50,000 -
Bidan Desa Padaasih 1 Hari 3-Oct-17 3-Oct-17 50,000 -

2017 2017
100,000 -
TKK Perawat 2 Hari
2017 2017
100,000 -
09, 10, 11 dan 12 09, 10, 11 dan 12

Perawat 4 Hari
200,000 -
13, 14, 16, 17, 18 ,

13, 14, 16, 17, 18 ,
19, 20, 21, 23, 24,
19, 20, 21, 23, 24,
Perawat 16 Hari 25, 26, 27, 28, 30
25, 26, 27, 28, 30
800,000 -
dan 31 Oktober
dan 31 Oktober 2017
2017
Perawat 2 Hari
2017 2017
100,000 -
2017 2017
150,000 -
02, 03, 04, 05, 06, 02, 03, 04, 05, 06,
07, 09, 10, 11, 12, 07, 09, 10, 11, 12,
Perawat 17 SD/Hari
13, 14, 16, 17, 18, 13, 14, 16, 17, 18,
850,000 -
19, 20 Oktober 2017 19, 20 Oktober 2017
02, 03, 04, 05, 06, 02, 03, 04, 05, 06,
07, 09, 10, 11, 12, 07, 09, 10, 11, 12,
Perawat Gigi 17 SD/Hari
13, 14, 16, 17, 18, 13, 14, 16, 17, 18,
850,000 -
19, 20 Oktober 2017 19, 20 Oktober 2017
21, 22, 23, dan 24 21, 22, 23, dan 24

Perawat 4 SMP/MTS
200,000 -
21, 22, 23, dan 24 21, 22, 23, dan 24
Perawat Gigi 4 SMP/MTS
200,000 -
26, 27, 28, dan 30 26, 27, 28, dan 30

Perawat 4 SMA/MA
200,000 -
26, 27, 28, dan 30 26, 27, 28, dan 30

Perawat Gigi 4 SMA/MA
200,000 -
Staff TU 1 Hari 2-Oct-17 2-Oct-17 75,000 -
Staff TU 1 Hari 4-Oct-17 4-Oct-17 75,000 -
03, 04, 05, 06, 07,

03, 04, 05, 06, 07,
09, 10, 11, 12, 13,
09, 10, 11, 12, 13,
14, 16, 17, 18, 19,
Perawat 21 Hari
20, 21, 23, 24, 25,
14, 16, 17, 18, 19, 1,050,000 -
20, 21, 23, 24, 25,
dan 26 Oktober
dan 26 Oktober 2017
2017
03, 04, 05, 06, 07, 03, 04, 05, 06, 07,
Pelaksana Laboratorium 9 Hari 09, 10, 11, dan 12 09, 10, 11, dan 12 450,000 -

Perawat 2 Hari
2017 2017
100,000 -
2017 2017
100,000 -
Dokter Umum 2 Hari
2017 2017
100,000 -
Pelaksana Laboratorium 2 Hari
2017 2017
100,000 -
TKK Perawat 2 Hari
2017 2017
100,000 -
Perawat 3 Hari 30-Oct-17 30-Oct-17 50,000 -
21, 23, 24 dan 25 21, 23, 24 dan 25

Pelaksana Laboratorium 4 Hari
200,000 -
21, 23, 24 dan 25 21, 23, 24 dan 25

TKK Perawat 4 Hari
200,000 -
21, 23, 24 dan 25 21, 23, 24 dan 25
200,000 -
16, 17, 18, 19, 20, 16, 17, 18, 19, 20,
Pelaksana Gizi 10 hari 21, 23, 24, 25 dan 21, 23, 24, 25 dan 26 500,000 -
26 Oktober 2017 Oktober 2017
16, 17, 18, 19, 20, 16, 17, 18, 19, 20,
Pelaksana Kebidanan 10 hari 21, 23, 24, 25 dan 21, 23, 24, 25 dan 26 500,000 -
26 Oktober 2017 Oktober 2017
Nama,
alamat, No Jumlah
tlp Hotel
14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
TOTAL JUMLAH an Jasa
Nama Nomor Kode Harga Tiket
Total Harga BIAYA Travel
Maskapai Tiket Booking Pesawat
Sewa Agent
27 = 12 + 13 + 16 + 20
22 23 24 25 26 28
+ 22 +26
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 100,000 -
- - - - - 100,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000 -
- - - - - 100,000
- - - - - 100,000 -
- - - - - 200,000
- - - - - 800,000 -
- - - - - 100,000
- - - - - 150,000 -
- - - - - 850,000
- - - - - 850,000 -
- - - - - 200,000
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 75,000 -
- - - - - 75,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 75,000 -
- - - - - 75,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 1,050,000 -
- - - - - 450,000 -
- - - - - 100,000 -
- - - - - 100,000 -
- - - - - 100,000 -
- - - - - 100,000 -
- - - - - 100,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 500,000 -
- - - - - 500,000 -
--> "TOTAL"
harus sama
10,300,000 dengan
jumlah pada
LRA
Mengetahui,
Kepala Dinas
……………………………………..
NIP.
NAMA SKPD :
SURAT TUGAS SPPD
Nama
No Pangkat/Gol
1 2 3 4 5 6 7
393/BOK/XI/ 393/BOK/XI/
1 Dinas Kesehatan 1-Nov-17 Ratih Dewi Juwita sari Pengatur TK.1/ II D
PKM/2017 PKM/2017
2 Dinas Kesehatan 1-Nov-17 Riska Sari Dewi
PKM/2017 PKM/2017
3 Dinas Kesehatan 1-Nov-17 Tatang Pudori
PKM/2017 PKM/2017
4 Dinas Kesehatan 1-Nov-17 Candra Wulan E.S Penata Muda/ III A
PKM/2017 PKM/2017
Pasirhalang ( 1 hari )
Jambudipa ( 1
397/BOK/XI/ hari ) 397/BOK/XI/ Manorta ES Penata Muda tk 1 / III
5 1-Nov-17 Simanungkalit,AMG C
PKM/2017 Padaasih ( 1 hari ) PKM/2017
Kertawangi ( 1
hari )
398/BOK/XI/ Desa Pasirhalang dan
398/BOK/XI/ Emma
6 Kertawangi 1-Nov-17 Hermawati,Amd.Keb
Penata / III D
PKM/2017 PKM/2017
399/BOK/XI/ Desa Pasirhalang dan 399/BOK/XI/ Estynar Rosmianna
7 Kertawangi 1-Nov-17 S,Amd.Keb
PKM/2017 PKM/2017
8 Desa Jambudipa 1-Nov-17 Susi Hermawati ,Amd.Keb
PKM/2017 PKM/2017
9 Desa Kertawangi 1-Nov-17 Subandiyah
PKM/2017 PKM/2017
402/BOK/XI/ 402/BOK/XI/ Sulika Sibagariang
10 Desa Pasirhalang 1-Nov-17 ,Amd.Keb
PKM/2017 PKM/2017
403/BOK/XI/ 403/BOK/XI/ Eka Novianti Hadi ,
11 Desa Padaasih 1-Nov-17 Amd.Keb
PKM/2017 PKM/2017
12 Desa Pasirhalang 1-Nov-17 Candra Wulan E.S Penata Muda/ III A
PKM/2017 PKM/2017
13 Desa Pasirhalang 1-Nov-17 Riska Sari Dewi
PKM/2017 PKM/2017
406/BOK/XI/ Desa Jambudipa 406/BOK/XI/
14 Desa Padaasih Desa 1-Nov-17 Devi Mugiyono,Amd.Kep
PKM/2017 Kertawangi PKM/2017
407/BOK/XI/ Jambudipa ( 4 hr ) 407/BOK/XI/
15 Padaasih ( 4 hr ) 1-Nov-17 Devi Mugiyono,Amd.Kep
PKM/2017 Kertawangi ( 4 hr ) PKM/2017
16 Desa Jambudipa 1-Nov-17 Ati Daryati
PKM/2017 PKM/2017
17 Dinas Kesehatan 1-Nov-17 Candra Wulan E.S Penata Muda/ III A
PKM/2017 PKM/2017
18 Dinas Kesehatan 1-Nov-17 Eny Sutarni,Amd.Keb Penata Muda/ III A
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
21 413 Desa Pasirhalang 413 1-Nov-17 Eny Sutarni,Amd.Keb Penata Muda/ III A
414/BOK/XI/ Jambudipa, 414/BOK/XI/ Manorta ES Penata Muda tk 1 / III

22 Pasirhalang, Padaasih PKM/2017 1-Nov-17 Simanungkalit,AMG C
PKM/2017
Desa Pasirhalang dan Emma
23 415 Kertawangi 415 1-Nov-17 Hermawati,Amd.Keb
Penata / III D
SD Jambudipa 1
416/BOK/XI/ SD Gandrung endah 416/BOK/XI/
24 SD Budimulya 1-Nov-17 Rr.Dwi Gianjar,S.Kep
PKM/2017 SD Cijanggel PKM/2017
SD Kertasari
PKM/2017 PKM/2017
PKM/2017 PKM/2017
Pasirhalang 3
SD
Pameungpeuk
SD Jambudipa
1 SD
Jambudipa 2
SD Harapan
Mekar
SD Gandrung
SD Barukai
27 1-Nov-17 Eny Sutarni,Amd.Keb Penata Muda/ III A
PKM/2017 SD Cipanas 1 PKM/2017
SD Cipanas
2
SD Budi Asih
SD
Budimulya
SD
KertaSari
SD
Cisarua
Pasirhalang 3
SD
Pameungpeuk
SD Jambudipa
1 SD
Jambudipa 2
SD Harapan
Mekar
SD Gandrung
SD Barukai
28 1-Nov-17 Susi Hermawati ,Amd.Keb
SD Cipanas
2
SD Budi Asih
SD
Budimulya
SD
KertaSari
SD
Cisarua
Pasirhalang 3
SD
Pameungpeuk
SD Jambudipa
1 SD
Jambudipa 2
SD Harapan
Mekar
SD Gandrung
SD Barukai
29 1-Nov-17 Subandiyah
SD Cipanas
2
SD Budi Asih
SD
Budimulya
SD
KertaSari
SD
Cisarua
Pasirhalang 3
SD
Pameungpeuk
SD Jambudipa
1 SD
Jambudipa 2
SD Harapan
Mekar
SD Gandrung
SD Barukai
422/BOK/XI/ 422/BOK/XI/ Sulika Sibagariang
30 1-Nov-17 ,Amd.Keb
SD Cipanas
2
SD Budi Asih
SD
Budimulya
SD
KertaSari
SD
Cisarua
Pasirhalang 3
SD
Pameungpeuk
SD Jambudipa
1 SD
Jambudipa 2
SD Harapan
Mekar
SD Gandrung
SD Barukai
423/BOK/XI/ 423/BOK/XI/ Eka Novianti Hadi ,
31 1-Nov-17 Amd.Keb
SD Cipanas
2
SD Budi Asih
SD
Budimulya
SD
KertaSari
SD
Cisarua
4 Hari : Pasirhalang
424/BOK/XI/ 4 Hari : Jambudipa 424/BOK/XI/
32 4 Hari : Padaasih 1-Nov-17 dr.Dwi Mulyati
PKM/2017 PKM/2017
4 Hari : Kertawangi
33 4 Hari : Padaasih 1-Nov-17 Lilis Suparti,AMG
PKM/2017 PKM/2017
4 Hari : Kertawangi
34 4 Hari : Padaasih 1-Nov-17 Nensi Evriyanti,Amd.Kep
PKM/2017 PKM/2017
4 Hari : Kertawangi
427/BOK/XI/ 4 Hari : Jambudipa 427/BOK/XI/ Emma
35 4 Hari : Padaasih 1-Nov-17 Hermawati,Amd.Keb
PKM/2017 PKM/2017
4 Hari : Kertawangi
36 4 Hari : Padaasih 1-Nov-17 drg.Yanti Suherman
PKM/2017 PKM/2017
4 Hari : Kertawangi
37 4 Hari : Padaasih 1-Nov-17 Supartiningsih
PKM/2017 PKM/2017
4 Hari : Kertawangi
38 4 Hari : Padaasih 1-Nov-17 Ati Daryati
PKM/2017 PKM/2017
4 Hari : Kertawangi
39 4 Hari : Padaasih 1-Nov-17 Anna Herlina,Amd.Keb
PKM/2017 PKM/2017
4 Hari : Kertawangi
40 4 Hari : Padaasih 1-Nov-17 Rr.Dwi Gianjar,S.Kep
PKM/2017 PKM/2017
4 Hari : Kertawangi
433/BOK/XI/ 4 Hari : Jambudipa 433/BOK/XI/ Manorta ES
41 4 Hari : Padaasih 1-Nov-17 Simanungkalit,AMG
PKM/2017 PKM/2017
4 Hari : Kertawangi
42 4 Hari : Padaasih 1-Nov-17 Tuti Sriatun,Amd.Farm
PKM/2017 PKM/2017
4 Hari : Kertawangi
43 4 Hari : Padaasih 1-Nov-17 Aep Kunaefi,AMAK
PKM/2017 PKM/2017
4 Hari : Kertawangi
44 4 Hari : Padaasih 1-Nov-17 Eny Sutarni,Amd.Keb
PKM/2017 PKM/2017
4 Hari : Kertawangi
437/BOK/XI/ 4 Hari : Jambudipa 437/BOK/XI/ Candra Wulan Eka
45 4 Hari : Padaasih 1-Nov-17 Sundari,Amd.Kep
PKM/2017 PKM/2017
4 Hari : Kertawangi
46 4 Hari : Padaasih 1-Nov-17 Sri Sudarti,Amd.Keb
PKM/2017 PKM/2017
4 Hari : Kertawangi
47 4 Hari : Padaasih 1-Nov-17 Wiwit Endah Sari,Amd.Keb
PKM/2017 PKM/2017
4 Hari : Kertawangi
440/BOK/XI/ 4 Hari : Jambudipa 440/BOK/XI/ Ratih Dewi Juwita
48 4 Hari : Padaasih 1-Nov-17 Sari,Amd.Keb
PKM/2017 PKM/2017
4 Hari : Kertawangi
49 4 Hari : Padaasih 1-Nov-17 Wati Marlianti,Amd.Keb
PKM/2017 PKM/2017
4 Hari : Kertawangi
50 4 Hari : Padaasih 1-Nov-17 Susi Hermawati ,Amd.Keb
PKM/2017 PKM/2017
4 Hari : Kertawangi
51 4 Hari : Padaasih 1-Nov-17 Subandiyah
PKM/2017 PKM/2017
4 Hari : Kertawangi
444/BOK/XI/ 4 Hari : Jambudipa 444/BOK/XI/ Estynar Rosmianna
52 4 Hari : Padaasih 1-Nov-17 S,Amd.Keb
PKM/2017 PKM/2017
4 Hari : Kertawangi
445/BOK/XI/ 4 Hari : Jambudipa 445/BOK/XI/ Sulika Sibagariang
53 4 Hari : Padaasih 1-Nov-17 ,Amd.Keb
PKM/2017 PKM/2017
4 Hari : Kertawangi
446/BOK/XI/ 4 Hari : Jambudipa 446/BOK/XI/ Eka Novianti Hadi ,
54 4 Hari : Padaasih 1-Nov-17 Amd.Keb
PKM/2017 PKM/2017
4 Hari : Kertawangi
55 4 Hari : Padaasih 1-Nov-17 dr.Akbar Maulana
PKM/2017 PKM/2017
4 Hari : Kertawangi
448/BOK/XI/ 4 Hari : Jambudipa 448/BOK/XI/ Kheo Novita
56 4 Hari : Padaasih 1-Nov-17 Wiandari,S.Kep
PKM/2017 PKM/2017
4 Hari : Kertawangi
57 4 Hari : Padaasih 1-Nov-17 Devi Mugiyono,Amd.Kep
PKM/2017 PKM/2017
4 Hari : Kertawangi
58 4 Hari : Padaasih 1-Nov-17 Riska Sari Dewi,Amd.Kep
PKM/2017 PKM/2017
4 Hari : Kertawangi
59 1 Hari : Padaasih 1-Nov-17 Anna Herlina,Amd.Keb
PKM/2017 PKM/2017
1 Hari : Kertawangi
60 Desa Jambudipa Ati Daryati
PKM/2017 PKM/2017
453/BOK/XI/ Desa Jambudipa dan 453/BOK/XI/
61 kertawangi
Wati Marlianti,Amd.Keb
PKM/2017 PKM/2017
TOTAL
Uang
si
8 9 10 11 12 13
03 , 10, 17 dan 24 03 , 10, 17 dan 24

November 2017 November 2017
300,000 -
03 , 10, 17 dan 24 03 , 10, 17 dan 24
TKK Perawat 4 Hari
300,000 -
03 , 10, 17 dan 24 03 , 10, 17 dan 24
Staff TU 4 Hari
300,000 -
03 , 10, 17 dan 24 03 , 10, 17 dan 24
300,000 -
06, 07, 08 , 09 06, 07, 08 , 09

200,000 -
Pelaksana KePerawatan 2 Hari 06 November 2017 06 November 2017 50,000 -
Pelaksana Kebidanan 2 Hari 06 November 2017 06 November 2017 50,000 -
Bidan Desa Jambudipa 1 Hari 07 November 2017 07 November 2017 50,000 -
Bidan Desa Kertawangi 1 Hari 07 November 2017 07 November 2017 50,000 -
Bidan Desa Pasirhalang 1 Hari 07 November 2017 07 November 2017 50,000 -
Bidan Desa Padaasih 1 Hari 07 November 2017 07 November 2017 50,000 -

08 dan 09 08 dan 09
100,000 -
08 dan 09 08 dan 09
TKK Perawat 2 Hari
100,000 -
09, 10, 11 dan 13 09, 10, 11 dan 13

Perawat 4 Hari
150,000 -
13, 14, 15, 16, 17, 13, 14, 15, 16, 17,
18, 20, 21, 22, 23, 18, 20, 21, 22, 23,
Perawat 16 Hari 24, 25, 27, 28, 29 24, 25, 27, 28, 29 800,000 -
dan 30 November dan 30 November
2017 2017
01 dan 02 01 dan 02 November
Perawat 2 Hari
November 2017 2017
100,000 -
November 2017 2017
150,000 -
Staff TU 1 Hari 02 November 2017 02 November 2017 75,000 -
01, 02, 03 01, 02, 03 November

November 2017 2017
150,000 -

November 2017 2017
100,000 -
06, 07, 08, 09 dan 06, 07, 08, 09 dan 10

Perawat 5 Hari
10 November 2017 November 2017
250,000 -

November 2017 2017
150,000 -
Staff TU 2 Hari
November 2017 2017
150,000 -
10, 11, 13, 14, 15, 10, 11, 13, 14, 15,
16, 17, 18, 21, 22, 16, 17, 18, 21, 22,
Pelaksana Kebidanan 18 hari / SD 23, 24, 25, 27, 28, 23, 24, 25, 27, 28, 900,000 -
29, dan 30 29, dan 30
10, 11, 13, 14, 15, 10, 11, 13, 14, 15,
16, 17, 18, 21, 22, 16, 17, 18, 21, 22,
Bidan Desa Jambudipa 18 hari / SD 23, 24, 25, 27, 28, 23, 24, 25, 27, 28, 900,000 -
29, dan 30 29, dan 30
10, 11, 13, 14, 15, 10, 11, 13, 14, 15,
16, 17, 18, 21, 22, 16, 17, 18, 21, 22,
Bidan Desa Kertawangi 18 hari / SD 23, 24, 25, 27, 28, 23, 24, 25, 27, 28, 900,000 -
29, dan 30 29, dan 30
10, 11, 13, 14, 15, 10, 11, 13, 14, 15,
16, 17, 18, 21, 22, 16, 17, 18, 21, 22,
Bidan Desa Pasirhalang 18 hari / SD 23, 24, 25, 27, 28, 23, 24, 25, 27, 28, 900,000 -
29, dan 30 29, dan 30
10, 11, 13, 14, 15, 10, 11, 13, 14, 15,
16, 17, 18, 21, 22, 16, 17, 18, 21, 22,
Bidan Desa Padaasih 18 hari / SD 23, 24, 25, 27, 28, 23, 24, 25, 27, 28, 900,000 -
29, dan 30 29, dan 30
13, 14, 15, 16, 17, 13, 14, 15, 16, 17,
18, 21, 22, 23, 24, 18, 21, 22, 23, 24,
Kepala Puskesmas 16 Hari
25, 27, 28, 29, dan 25, 27, 28, 29, dan
800,000 -
30 November 2017 30 November 2017
13, 14, 15, 16, 17, 13, 14, 15, 16, 17,
18, 21, 22, 23, 24, 18, 21, 22, 23, 24,
Perawat Gigi 16 Hari
25, 27, 28, 29, dan 25, 27, 28, 29, dan
800,000 -
13, 14, 15, 16, 17, 13, 14, 15, 16, 17,
18, 21, 22, 23, 24, 18, 21, 22, 23, 24,
Kepala Tata Usaha 16 Hari
25, 27, 28, 29, dan 25, 27, 28, 29, dan
800,000 -
13, 14, 15, 16, 17, 13, 14, 15, 16, 17,
18, 21, 22, 23, 24, 18, 21, 22, 23, 24,
25, 27, 28, 29, dan 25, 27, 28, 29, dan
800,000 -
13, 14, 15, 16, 17, 13, 14, 15, 16, 17,
18, 21, 22, 23, 24, 18, 21, 22, 23, 24,
Dokter Gigi 16 Hari
25, 27, 28, 29, dan 25, 27, 28, 29, dan
800,000 -
13, 14, 15, 16, 17, 13, 14, 15, 16, 17,
18, 21, 22, 23, 24, 18, 21, 22, 23, 24,
25, 27, 28, 29, dan 25, 27, 28, 29, dan
800,000 -
13, 14, 15, 16, 17, 13, 14, 15, 16, 17,
18, 21, 22, 23, 24, 18, 21, 22, 23, 24,
Pelaksana Keperawatan 16 Hari
25, 27, 28, 29, dan 25, 27, 28, 29, dan
800,000 -
13, 14, 15, 16, 17, 13, 14, 15, 16, 17,
18, 21, 22, 23, 24, 18, 21, 22, 23, 24,
25, 27, 28, 29, dan 25, 27, 28, 29, dan
800,000 -
13, 14, 15, 16, 17, 13, 14, 15, 16, 17,
18, 21, 22, 23, 24, 18, 21, 22, 23, 24,
25, 27, 28, 29, dan 25, 27, 28, 29, dan
800,000 -
13, 14, 15, 16, 17, 13, 14, 15, 16, 17,
18, 21, 22, 23, 24, 18, 21, 22, 23, 24,
25, 27, 28, 29, dan 25, 27, 28, 29, dan
800,000 -
13, 14, 15, 16, 17, 13, 14, 15, 16, 17,
18, 21, 22, 23, 24, 18, 21, 22, 23, 24,
Pelaksana Farmasi 16 Hari
25, 27, 28, 29, dan 25, 27, 28, 29, dan
800,000 -
13, 14, 15, 16, 17, 13, 14, 15, 16, 17,
18, 21, 22, 23, 24, 18, 21, 22, 23, 24,
Analis Kesehatan 16 Hari
25, 27, 28, 29, dan 25, 27, 28, 29, dan
800,000 -
13, 14, 15, 16, 17, 13, 14, 15, 16, 17,
18, 21, 22, 23, 24, 18, 21, 22, 23, 24,
25, 27, 28, 29, dan 25, 27, 28, 29, dan
800,000 -
13, 14, 15, 16, 17, 13, 14, 15, 16, 17,
18, 21, 22, 23, 24, 18, 21, 22, 23, 24,
25, 27, 28, 29, dan 25, 27, 28, 29, dan
800,000 -
13, 14, 15, 16, 17, 13, 14, 15, 16, 17,
18, 21, 22, 23, 24, 18, 21, 22, 23, 24,
25, 27, 28, 29, dan 25, 27, 28, 29, dan
800,000 -
13, 14, 15, 16, 17, 13, 14, 15, 16, 17,
18, 21, 22, 23, 24, 18, 21, 22, 23, 24,
25, 27, 28, 29, dan 25, 27, 28, 29, dan
800,000 -
13, 14, 15, 16, 17, 13, 14, 15, 16, 17,
Pelaksana Kebidanan / 18, 21, 22, 23, 24, 18, 21, 22, 23, 24,
Bendahara BOK
16 Hari
25, 27, 28, 29, dan 25, 27, 28, 29, dan
800,000 -
13, 14, 15, 16, 17, 13, 14, 15, 16, 17,
18, 21, 22, 23, 24, 18, 21, 22, 23, 24,
25, 27, 28, 29, dan 25, 27, 28, 29, dan
800,000 -
13, 14, 15, 16, 17, 13, 14, 15, 16, 17,
18, 21, 22, 23, 24, 18, 21, 22, 23, 24,
Bidan Desa Jambudipa 16 Hari
25, 27, 28, 29, dan 25, 27, 28, 29, dan
800,000 -
13, 14, 15, 16, 17, 13, 14, 15, 16, 17,
18, 21, 22, 23, 24, 18, 21, 22, 23, 24,
Bidan Desa Kertawangi 16 Hari
25, 27, 28, 29, dan 25, 27, 28, 29, dan
800,000 -
13, 14, 15, 16, 17, 13, 14, 15, 16, 17,
18, 21, 22, 23, 24, 18, 21, 22, 23, 24,
Bidan Desa Puskesmas 16 Hari
25, 27, 28, 29, dan 25, 27, 28, 29, dan
800,000 -
13, 14, 15, 16, 17, 13, 14, 15, 16, 17,
18, 21, 22, 23, 24, 18, 21, 22, 23, 24,
Bidan Desa Pasirhalang 16 Hari
25, 27, 28, 29, dan 25, 27, 28, 29, dan
800,000 -
13, 14, 15, 16, 17, 13, 14, 15, 16, 17,
18, 21, 22, 23, 24, 18, 21, 22, 23, 24,
Bidan Desa Padaasih 16 Hari
25, 27, 28, 29, dan 25, 27, 28, 29, dan
800,000 -
13, 14, 15, 16, 17, 13, 14, 15, 16, 17,
18, 21, 22, 23, 24, 18, 21, 22, 23, 24,
Dokter Umum 16 Hari
25, 27, 28, 29, dan 25, 27, 28, 29, dan
800,000 -
13, 14, 15, 16, 17, 13, 14, 15, 16, 17,
18, 21, 22, 23, 24, 18, 21, 22, 23, 24,
Perawat TKK 16 Hari
25, 27, 28, 29, dan 25, 27, 28, 29, dan
800,000 -
13, 14, 15, 16, 17, 13, 14, 15, 16, 17,
18, 21, 22, 23, 24, 18, 21, 22, 23, 24,
Perawat TKK 16 Hari
25, 27, 28, 29, dan 25, 27, 28, 29, dan
800,000 -
13, 14, 15, 16, 17, 13, 14, 15, 16, 17,
18, 21, 22, 23, 24, 18, 21, 22, 23, 24,
Perawat TKK 16 Hari
25, 27, 28, 29, dan 25, 27, 28, 29, dan
800,000 -
20, 21, 22, dan 23 20, 21, 22, dan 23

200,000 -
27, 28, dan 30 27, 28, dan 30

Perawat 3 Hari
50,000 -
Pelaksana Kebidanan 2 hari 01, dan 02 01, dan 02 100,000 -

Nama,
alamat, No Jumlah
tlp Hotel
14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
TOTAL JUMLAH an Jasa
Nama Nomor Kode Harga Tiket
Total Harga BIAYA Travel
Maskapai Tiket Booking Pesawat
Sewa Agent
27 = 12 + 13 + 16 + 20
22 23 24 25 26 28
+ 22 +26
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 100,000 -
- - - - - 100,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 800,000
- - - - - 100,000 -
- - - - - 150,000
- - - - - 75,000 -
- - - - - 75,000
- - - - - 75,000 -
- - - - - 50,000
- - - - - 150,000 -
- - - - - 100,000
- - - - - 250,000 -
- - - - - 150,000
- - - - - 150,000 -
- - - - - 900,000 -
- - - - - 900,000 -
- - - - - 900,000 -
- - - - - 900,000 -
- - - - - 900,000 -
- - - - - 800,000 -
- - - - - 800,000 -
- - - - - 800,000 -
- - - - - 800,000 -
- - - - - 800,000 -
- - - - - 800,000 -
- - - - - 800,000 -
- - - - - 800,000 -
- - - - - 800,000 -
- - - - - 800,000 -
- - - - - 800,000 -
- - - - - 800,000 -
- - - - - 800,000 -
- - - - - 800,000 -
- - - - - 800,000 -
- - - - - 800,000 -
- - - - - 800,000 -
- - - - - 800,000 -
- - - - - 800,000 -
- - - - - 800,000 -
- - - - - 800,000 -
- - - - - 800,000 -
- - - - - 800,000 -
- - - - - 800,000 -
- - - - - 800,000 -
- - - - - 800,000 -
- - - - - 800,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 100,000 -
--> "TOTAL"
harus sama
30,625,000 dengan
jumlah pada
LRA
Mengetahui,
Kepala Dinas
……………………………………..
NIP.
NAMA SKPD :
SURAT TUGAS SPPD

Nama
No Pangkat/Gol
1 2 3 4 5 6 7
454/BOK/XII 454/BOK/XII
1 Dinas Kesehatan 1-Dec-17 Ratih Dewi Juwita sari Pengatur TK.1/ II D
/PKM/2017 /PKM/2017
2 Dinas Kesehatan 1-Dec-17 Riska Sari Dewi
/PKM/2017 /PKM/2017
3 Dinas Kesehatan 1-Dec-17 Tatang Pudori
/PKM/2017 /PKM/2017
4 Dinas Kesehatan 1-Dec-17 Candra Wulan E.S Penata Muda/ III A
/PKM/2017 /PKM/2017
Pasirhalang ( 1 hari )
Jambudipa ( 1
462/BOK/XII hari ) 462/BOK/XII Penata Muda tk 1 / III
5 1-Dec-17 Manorta ES Simanungkalit
/PKM/2017 Padaasih ( 1 hari ) /PKM/2017 C
Kertawangi ( 1
hari )
464/BOK/XII Desa Pasirhalang dan
464/BOK/XII
6 1-Dec-17 Emma Hermawati Penata / III D
/PKM/2017 Kertawangi /PKM/2017
466/BOK/XII Desa Pasirhalang dan 466/BOK/XII
7 1-Dec-17 Estynar Rosmianna S
/PKM/2017 Kertawangi /PKM/2017
8 Desa Jambudipa 1-Dec-17 Susi Hermawati
/PKM/2017 /PKM/2017
9 Desa Kertawangi 1-Dec-17 Subandiyah
/PKM/2017 /PKM/2017
10 Desa Pasirhalang 1-Dec-17 Sulika Sibagariang
/PKM/2017 /PKM/2017
11 Desa Padaasih 1-Dec-17 Eka Novianti Hadi ,
/PKM/2017 /PKM/2017
12 Desa Pasirhalang 1-Dec-17 Devi Mugiyono
/PKM/2017 /PKM/2017
478/BOK/XII Jambudipa ( 4 hr ) 478/BOK/XII
13 Padaasih ( 4 hr ) 1-Dec-17 Devi Mugiyono
/PKM/2017 Kertawangi ( 4 hr ) /PKM/2017
14 Desa Jambudipa 1-Dec-17 Ati Daryati
/PKM/2017 /PKM/2017
/PKM/2017 /PKM/2017
16 Dinas Kesehatan 1-Dec-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
/PKM/2017 /PKM/2017
/PKM/2017 /PKM/2017
18 Dinas Kesehatan 1-Dec-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
/PKM/2017 /PKM/2017
19 Desa Jambudipa 1-Dec-17 Eny Sutarni Penata Muda/ III A
/PKM/2017 /PKM/2017
20 Kecamatan Cisarua 1-Dec-17 Wiwit Endah Sari
/PKM/2017 /PKM/2017
/PKM/2017 /PKM/2017
/PKM/2017 /PKM/2017
23 Dinas Kesehatan 1-Dec-17 Wiwit Endah Sari
/PKM/2017 /PKM/2017
24 Dinas Kesehatan 1-Dec-17 Rr.Dwi Gianjar,S.Kep
/PKM/2017 /PKM/2017
25 Dinas Kesehatan 1-Dec-17 Ratih Dewi Juwita sari Pengatur TK.1/ II D
/PKM/2017 /PKM/2017
26 Dinas Kesehatan 1-Dec-17 Riska Sari Dewi
/PKM/2017 /PKM/2017
/PKM/2017 /PKM/2017
/PKM/2017 /PKM/2017
/PKM/2017 /PKM/2017
/PKM/2017 /PKM/2017
/PKM/2017 /PKM/2017
32 UPT Lab 1-Dec-17 Aep Kunaefi,
/PKM/2017 /PKM/2017
33 Desa Kertawangi 1-Dec-17 Wiwit Endah Sari
/PKM/2017 /PKM/2017
2 = Pasirhalang
2 = Jambudipa
34 2= 1-Dec-17 Wati Marlianti
/PKM/2017 Padaasih /PKM/2017
2 = Kertawangi
TOTAL
Jabatan Uang
Jumlah Tanggal Total Uang
si
8 9 10 11 12 13
8, 15, 22, dan 29 8, 15, 22, dan 29

Desember 2017 Desember 2017
300,000 -
8, 15, 22, dan 29 8, 15, 22, dan 29
TKK Perawat 4 Hari
300,000 -
8, 15, 22, dan 29 8, 15, 22, dan 29
Staff TU 4 Hari
300,000 -
8, 15, 22, dan 29 8, 15, 22, dan 29
300,000 -
04, 05, 06, 07 04, 05, 06, 07

200,000 -
Pelaksana KePerawatan 1 Hari 04 Desember 2017 04 Desember 2017 50,000 -
Pelaksana Kebidanan 1 Hari 04 Desember 2017 04 Desember 2017 50,000 -

04, 05 dan 06 04, 05 dan 06
Bidan Desa Jambudipa 1 Hari
150,000 -
04, 05 dan 06 04, 05 dan 06
Bidan Desa Kertawangi 1 Hari
150,000 -
04, 05 dan 06 04, 05 dan 06
Bidan Desa Pasirhalang 1 Hari
150,000 -
04, 05 dan 06 04, 05 dan 06
Bidan Desa Padaasih 1 Hari
150,000 -
Perawat 1 Hari 02 Desember 2017 02 Desember 2017 50,000 -
04, 05, 06,07, 08, 09, 04, 05, 06,07, 08, 09,
11, 12, 13, 14, 15, 16, 11, 12, 13, 14, 15,
Perawat 16 Hari
18, 19 20 dan 21 16, 18, 19 20 dan 21
800,000 -
04 dan 05 Desember 04 dan 05 Desember

Perawat 2 Hari
2017 2017
100,000 -
2017 2017
150,000 -
Staff TU 1 Hari 04 Desember 2017 04 Desember 2017 75,000 -

2017 2017
100,000 -
Pelaksana Kebidanan 1 hari 04 Desember 2017 04 Desember 2017 50,000 -
12, 13, 14, 15, dan 18 12, 13, 14, 15, dan
Desember 2017 18 Desember 2017
375,000 -
Pelaksana Keperawatan 1 Hari 28 Desember 2017 28 Desember 2017 50,000 -
TKK Perawat 1 Hari 29 Desember 2017 29 Desember 2017 75,000 -
Staff TU 1 Hari 29 Desember 2017 29 Desember 2017 75,000 -
Pelaksana KePerawatan 1 Hari 29 Desember 2017 29 Desember 2017 75,000 -
31 Januari 2017 28 31 Januari 2017

Februari 2017 31 28 Februari 2017
Maret 2017 29 31 Maret 2017
April 2017 31 29 April 2017
Mei 2017 30 31 Mei 2017
Juni 2017 31 30 Juni 2017
Juli 2017 31 31 Juli 2017
Staff TU 12 Hari
Agustus 2017 30 31 Agustus 2017
900,000 -
September 2017 30 September 2017
31 Oktober 2017 31 Oktober
30 2017 30
30 Desember 30
2017 Desember 2017

Perawat 90 Hari s/d 30 Desember s/d 30 Desember 350,000 -
2017 2017
22, 23, 27, 28, 29
22, 23, 27, 28, 29 dan
Analis Kesehatan 6 Hari
30 Desember 2017
dan 30 Desember 450,000 -
2017
04, 05, 06, 07, 08, 11, 04, 05, 06, 07, 08,
Pelaksana Kebidanan 8 hari 12, dan 13 Desember 11, 12, dan 13 400,000 -
2017 Desember 2017
Nama,
alamat, No Jumlah
tlp Hotel
14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
UNTUK PERJALANAN DINAS DENGAN PESAWAT Menggunak
Sewa Kendaraan TOTAL JUMLAH an Jasa
Nama Nomor Kode Harga Tiket BIAYA Travel
Total Harga Maskapai Tiket Booking Pesawat
Sewa Agent
27 = 12 + 13 + 16 + 20
22 23 24 25 26 28
+ 22 +26
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 200,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 150,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 800,000 -
- - - - - 100,000 -
- - - - - 150,000
- - - - - 75,000 -
- - - - - 75,000
- - - - - 75,000 -
- - - - - 100,000
- - - - - 50,000 -
- - - - - 50,000
- - - - - 50,000 -
- - - - - 375,000
- - - - - 50,000 -
- - - - - 75,000
- - - - - 75,000 -
- - - - - 75,000 -
- - - - - 75,000 -
- - - - - 900,000 -
- - - - - 50,000 -
- - - - - 350,000 -
- - - - - 450,000 -
- - - - - 300,000 -
- - - - - 400,000 -
--> "TOTAL"
harus sama
6,850,000 dengan
jumlah pada
LRA
30,625,000
10,300,000
Mengetahui, 47655000
Kepala Dinas 120,000
……………………………………..
NIP.

Lamp Perjaldis (Puskesmas Cisarua) Bok 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lamp Perjaldis (Puskesmas Cisarua) Bok 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAPITULASI PERJALANAN DINAS

SURAT TUGAS SPPD

001/BOK/I/P Dinas Kesehatan 001/BOK/I/P

Pelaksana Kebidanan 2 Hari 01 Januari 2017 01 Januari 2017 Rp 150,000 - - -

TKK Perawat 2 Hari 01 Januari 2017 01 Januari 2017 Rp 150,000 - - -

Staff TU 2 Hari 01 Januari 2017 01 Januari 2017 Rp 150,000 - - -

Pelaksana KePerawatan 2 Hari 01 Januari 2017 01 Januari 2017 Rp 150,000 - - -

TKK Perawat 1 Hari 13,Januari 2017 13,Januari 2017 Rp 50,000 - - -

Pelaksana Kebidanan 1 Hari 10,Januari 2017 10,Januari 2017 Rp 50,000 - - -

Pelaksana Kebidanan 1 Hari 10,Januari 2017 10,Januari 2017 Rp 50,000 - - -

Pelaksana Gizi 1 Hari 10,Januari 2017 10,Januari 2017 Rp 50,000 - - -

Pelaksana Kebidanan 1 Hari 13,Januari 2017 13,Januari 2017 Rp 50,000 - - -

Pelaksana Kebidanan 1 Hari 13,Januari 2017 13,Januari 2017 Rp 50,000 - - -

Pelaksana Kebidanan 1 Hari 13,Januari 2017 13,Januari 2017 Rp 50,000 - - -

Pelaksana Gizi 1 Hari 09,Januari 2017 09,Januari 2017 Rp 50,000 - - -

Pelaksana Kebidanan 1 Hari 11,Januari 2017 11,Januari 2017 Rp 75,000 - - -

Asisten Farmasi 1 Hari 11,Januari 2017 11,Januari 2017 Rp 75,000 - - -

Pelaksana Kebidanan 1 Hari 13,Januari 2017 13,Januari 2017 Rp 75,000 - - -

Pelaksana Kebidanan 1 Hari 09,Januari 2017 09,Januari 2017 Rp 50,000 - - -

Pelaksana Keperawatan 1 Hari 11,Januari 2017 11,Januari 2017 Rp 50,000 - - -

TKK Perawat 1 Hari 18,Januari 2017 18,Januari 2017 Rp 50,000 - - -

Pelaksana Kebidanan 1 Hari 05,Januari 2017 05,Januari 2017 Rp 50,000 - - -

TKK Perawat 1 Hari 02,Januari 2017 02,Januari 2017 Rp 50,000 - - -

TKK Perawat 1 Hari 02,Januari 2017 02,Januari 2017 Rp 50,000 - - -

TKK Perawat 1 Hari 19,Januari 2017 19,Januari 2017 Rp 50,000 - - -

TKK Perawat 1 Hari 19,Januari 2017 19,Januari 2017 Rp 50,000 - - -

SURAT TUGAS SPPD

034/BOK/II/ Dinas Kesehatan 034/BOK/II/

SURAT TUGAS SPPD

063/BOK/III/ Dinas Kesehatan 063/BOK/III/

01,08,16,23 Maret 01,08,16,23 Rp 300,000

TKK Perawat 1 Hari 04,Maret 2017 04,Maret 2017 Rp 50,000 -

13,14,15,16,17 13,14,15,16,17 Rp 300,000

Pelaksana Kebidanan 1 Hari 09,Maret 2017 09,Maret 2017 Rp 75,000 -

Staff TU 1 Hari 09,Maret 2017 09,Maret 2017 Rp 75,000 -

Pelaksana Kebidanan 1 Hari 14,Maret 2017 14,Maret 2017 Rp 75,000 -

Pelaksana Kebidanan 1 Hari 13,Maret 2017 13,Maret 2017 Rp 50,000 -

Pelaksana Keperawatan 1 Hari 15,Maret 2017 15,Maret 2017 Rp 50,000 -

Penata Muda/ III A 1 Hari 15,Maret 2017 15,Maret 2017 Rp 50,000 -

Pelaksana Keperawatan 1 Hari 15,Maret 2017 15,Maret 2017 Rp 50,000 -

Pelaksana Keperawatan 1 Hari 22,Maret 2017 22,Maret 2017 Rp 50,000 -

Penata Muda/ III A 1 Hari 22,Maret 2017 22,Maret 2017 Rp 50,000 -

Pelaksana Keerawatan 1 Hari 22,Maret 2017 22,Maret 2017 Rp 50,000 -

Pelaksana Keperawatan 1 Hari 02,Maret 2017 02,Maret 2017 Rp 50,000 -

Pelaksana Keperawatan 1 Hari 02,Maret 2017 02,Maret 2017 Rp 50,000 -

Pelaksana Keperawatan 1 Hari 02,Maret 2017 02,Maret 2017 Rp 50,000 -

Pelaksana Keperawatan 1 Hari 02,Maret 2017 02,Maret 2017 Rp 50,000 -

Pelaksana Kebidanan 1 Hari 27,Maret 2017 27,Maret 2017 Rp 50,000 -

Pelaksana Keperawatan 1 Hari 27,Maret 2017 27,Maret 2017 Rp 50,000 -

Pelaksana Keperawatan 1 Hari 27,Maret 2017 27,Maret 2017 Rp 50,000 -

Pelaksana Keperawatan 1 Hari 27,Maret 2017 27,Maret 2017 Rp 50,000 -

Pelaksana Kebidanan 1 Hari 28,Maret 2017 28,Maret 2017 Rp 50,000 -

TKK Perawat 1 Hari 28,Maret 2017 28,Maret 2017 Rp 50,000 -

Pelaksana Kebidanan 1 Hari 29,Maret 2017 29,Maret 2017 Rp 50,000 -

SURAT TUGAS SPPD

Desa Padaasih Desa

128/BOK/IV/ Sekolah diwilayah 128/BOK/IV/

134/BOK/IV/ Desa Pasirhalang 134/BOK/IV/ Manorta ES

4 ( Empat ) 03, 10, 17 dan 24 03, 10, 17 dan 24

2 ( dua ) 05 April 2017 05 05 April 2017 05

2 ( dua ) 12 dan 13 April

SURAT TUGAS SPPD

4 ( Empat ) 02, 09, 16 dan 23 02, 09, 16 dan

SURAT TUGAS SPPD