DESA : Form 1
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
PROVINSI :
TAHUN : 2017
Mengetahui, Pasaleman,
Kepala UPT Puskesmas Pasaleman Petugas Batra
dr.CHARKORO CERIA MARTIWI
NIP : 19610303 198911 1 001 NIP : -