Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien Tempat Lahir
Medis Kelamin

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
 40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Tanggal Lahir Alamat Lengkap No HP No Telp. Rumah Status
Darah
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat

Suku Pekerjaan Keterangan Merokok Aktivitas Makan Alkohol Badan Badan
Fisik Sayur
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol

Arus Kadar
Lingkar Gula Darah Gula Darah Kolesterol Puncak
Sistol Diastol Trigliserida LDL HDL Alkohol
Perut Sewaktu Puasa Total Ekspirasi Pernafasan
(APE)
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Tes Benjolan Hasil

Amfetamin Abnormal Pap Smear Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3
Urin Payudara IVA
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop Dirujuk
ik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
2 fktp