Patmawati A/P Panipan

NO 16, Persiaran 11,

Taman Klebang Jaya,
31200 Chemor,
Perak. No Telefon : 010-3923571

Kepada :
Unit Pratikum,
Institusi Pendidikan Guru Raja Melewer,
Jalan Sikamat,
70400 Seremban,
Negeri Sembilan. 20 Julai 2017

Tuan,
Kebenaran Ibu Bapa untuk menjalani PBS2 di negeri lain

Saya bernombor ibu kepada pelajar yang bernama bernombor K/P dengan ini
memberi pengakuan bahawa saya membenarkan anak saya seperti nama tersebut
di atas untuk menjalankan Pengalaman Berasaskan Sekolah yang kedua yang
berlangsung mulai 20 ogos 2017 hingga 24 ogos 2017 bertempat di SJK (T)
Cantuman Chaah, Johor bersama rakannya. Saya membenarkan anak saya tinggal
di rumah rakan saya sepanjang PBS tersebut.

2. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan membuat atau
mengambil apa-apa tindakan undang-undang/makhamah terhadap pihak IPG
ataupun sesiapa yang ada kaitan atas apa-apa kemalangan, kecacatan, kematian
dan sebarang kecederaan terhadap anak saya semasa dan sepanjang PBS ini
berjalan.
Tandatangan ibu /bapa / penjaga :

Nama : Patmawati A/P Panipan

Tarikh : 20/7/2017