……..…………………………
Hari/Tanggal : ……………….
1. KONDISI KLIEN
DS :
DO :
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
3. TUJUAN KHUSUS
4. INTERVENSI KEPERAWATAN
5. TINDAKAN KEPERAWATAN
a. FASE ORIENTASI
1) Salam terapeutik
2) Evaluasi validasi
3) Kontrak (topik, waktu, tempat)
c. FASE TERMINASI
1) Evaluasi
- Evaluasi subjektif
- Evaluasi objektif
2) Rencana tindak lanjut
3) Kontrak yang akan datang (topik, waktu, tempat)