BAB III

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. L DENGAN TB PARU

DI RSUP Dr M.Djamil Padang

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Nn.L (lailatul rahma)
Umur : 18 thn
Agama : islam
Jenis kelamin : perempuan
Status : belum kawin
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : pelajar
Suku bangsa : minang
Alamat : limau manis padang
Tanggal masuk : 17 februari 2015
Tgl pengkajian : 19 februari 2015
No register : 899100
Diagnosa medis : TB paru
b. Identitas panggung jawab
Nama : Nurhasni
Umur : 48 tahun
Hub.Dengan pasien : ibu kandung
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : limau manis padang
2. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1) Keluhan utama (Saat MRS dan saat ini) :
Batuk darah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

26
 2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini :
Batuk darah sejak 2 hari, sebelum masuk rumah sakit, setiap batuk kurang
lebih mengeluarkan darah sebannyak 2 sendok makan dengan volume
total 200 cc.
Batuk sejak 1 bulan yang lalu, batuk berdahak warna putih ke kuning-
kuningan.
Demam (+)
Sesak nafas (-)
Nyeri dada (-)
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Keluarga mengatakan hanya di bawa berobat jalan, saat batuk sudah
berdarah baru dibawa ke RS.
b. Status kesehatan masa lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Tidak pernah mengalami batuk berdarah sebelumnya
2) Pernah dirawat
Belum pernah dirawat sebelumnya
3) Alergi
Tidak ada
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, tidak bertato dll
c. Riwayat penyakit keluarga
Pernah kontak langsung dengan penderita TB paru. Ayah kandung klien
pernah menderita TB Paru.
d. Diagnosa medis dan terapi
TB Paru
3. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Klien mengatakan selama ini klien merasa cukup memelihara
kesehatannya seperti dengan makan makanan yang sehat, mandi minimal
2x sehari.
b. Pola nutrisi-metabolik

27
  Sebelum sakit :
Klien mengatakan biasa makan 3x1 hari, porsi makan habis 1
porsi, tak ada makanan yang dipantang.
Frekuensi minum ± 6-7 gelas/ hari
 Saat sakit :
Klien makan dengan frekuensi 3x sehari, porsi habis 1 porsi
dengan diit tinggi kalori tinggi protein. Frekuensi minum 4-5 gelas
sehari. Terapi parenteral infus Ringer Laktat 20 gtt/ menit.
c. Pola eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
Klien mengatakan ia biasa BAB 1 - 2 x sehari, konsistensi lembek,
warna kuning, tidak menggunakan alat bantu BAB.
 Saat sakit :
Klien BAB sebanyak 1 kali/ hari, warna feses hitam dengan
konsistensi lembek.
2) BAK
 Sebelum sakit :
Klien biasa BAK ± 4 - 5 x sehari warna urine kuning muda, tidak
ada kesulitan saat BAK seperti rasa panas/ urine menetes.
 Saat sakit :
Frekuensi BAK 5-6 x sehari, warna urine kuning muda, tidak ada
kesulitan BAK, tidak terpasang kateter.
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan - 1 2 3 4
perawatan diri
Makan dan -
minum
Mandi -
Toileting -
Berpakaian -
Berpindah -
0: mandiri, 1: alat bantu. 2: dibantu orang lain, 3: di bantu orang Lain
dan alat, 4: tergantung total.

28
 2) Latihan
1. Sebelum sakit: aktifitas klien sebelum sakit adalah sekolah.
2. Saat sakit : setelah sakit dan dirawat klien tidak bisa sekolah
e. Pola kognitif dan persepsi : Klien mengatakan kurang begitu memahami
penyakit yang dialaminya dan klien juga tidak mengetahui penyebab
penyakitnya, klien cemas terhadap penyakit dan kesembuhannya, klien
sering bertanya kepada perawat mengenai penyakit dan bagaimana
kesehatannya sekarang, klien juga sering menanyakan mengenai tindakan
apa saja yang akan dilakukan petugas kesehatan untuk kesembuhannya.
f. Pola persepsi-konsep diri :
a) Body Image :Klien merasa bersyukur memiliki keadaan tubuhnya
yang normal, meskipun kini dia sedang sakit dia pasrah kepada Allah
SWT bahwa ini merupakan cobaan bagi dirinya.
b) Harga Diri : Harga diri klien baik, dia menerima keadaannya sekarang
c) Ideal Diri : Klien berharap ingin cepat sembuh dan ingin segera pulang
d) Identitas diri : Klien dapat menyebutkan kepada perawat tentang nama,
alamatnya.
g. Pola tidur dan istirahat
a) Sebelum sakit : Klien tidur di rumah ± 7 jam sehari, tidur siang
kadang-kadang. Di rumah klien tidak mengalami gangguan tidur.
b) Saat sakit : Klien mengatakan tidur ± 7 jam/ hari, klien tidak
mengalami masalah tidur.
h. Pola peran-hubungan : dalam keluarga klien adalah anak pertama dari 3
bersaudara, hubungan klien dengan keluarga juga cukup baik. Terlihat dari
anggota keluarga selalu bergiliran menjaga klien, sehingga klien tidak
pernah merasa kesepian.
i. Pola seksual-reproduksi
1. Sebelum sakit
Tidak bermasalah
2. Saat sakit
Tidak bermasalah

29
 j. Pola toleransi stres-koping : Klien terlihat sabar dalam menghadapi
penyakitnya. Klien berharap ingin cepat sembuh dan ingin segera pulang
jadi bisa sekolah lagi.
k. Pola nilai kepercayaan : Klien beragama Islam memiliki keyakinan kepada
Allah SWT dan selalu berdoa untuk kesembuhannya.
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : komposmentis
GCS : 15 (verbal: 5, motorik: 6, mata: 4)
b. Tanda-tand vital :
Nadi: 86 x/i
suhu: 36.6 c
TD: 110/70 mmhg
RR: 20 x/i
c. Keadaan fisik
a) Kepala dan leher: tidak ad masalah. Tidak ada lesi, bengkak atau kelainan
pada bentuk
b) Dada:
1. Paru : paru kanan sebagian atas terselubung, kiri terselubung difus.
Kesan : Tuberkulosis paru aktif
2. Jantung: tidak ada pemeriksaan ekg
c) Payudara dan ketiak : tidak ada masalah (payudara simetris, tidak ada
bengkak atau lesi).
d) Abdomen : Bentuk simetris, ascites tidak ada, distensi tidak ada, hasil
perkusi tidak ada pembesaran hepar dan limpe, nyeri tekan pada hepar dan
limpe tidak ada.
e) Genetalia : tidak ada masalah
f) Integumen : Kebersihan kulit klien baik, kulit teraba hangat, turgor
kulit kembali < 2 detik, tidak terdapat luka atau lesi, warna kulit coklat
kehitaman, kelembaban baik tidak ikterik.

g) Ekstremitas
1. Atas :tidak ad masalah

30
 2. Bawah : tidak ada masalah
h) Neurologis
1. Status mental dan emosi : Klien terlihat sabar dalam menghadapi
penyakitnya
2. Pengkajian syaraf :
a. Nervus I (Olfaktorius) : Pasien dapat membedakan bau
kayu putih dengan makanan
b. Nervus II (Optikus): Aktifitas Visual,pasien dapat
membaca papan nama siswa pada jarak  40 cm. Lapang
pandang, Pasien disuruh untuk melihat warna dari pita
kerudung siswa pada jarak  60 cm dan dapat melihat serta
menyebutkan warnanya
c. Nervus III (Okulomotorius): Pada saat pupil diberi
rangsangan cahaya, pupil kiri dan kanan simetris. Pada saat
cahaya dijauhkan pupil membesar.
d. Nervus IV (Trochlearis) : Kedua mata tidak terdapat
nistagmus, bola mata dapat bergerak ke arah kanan dan
kiri.
e. Nervus V (Trigemius) : Fungsi sensorik : terdapat gerakan
mengedipkan mata ketika pilinan kapas didekatkan pada
koroner, pasien dapat merasakan sentuhan kapas dengan
mata tertutup. Fungsi motorik : pasien tidak dapat
menggerakkan kaki sesaat setelah tidur karena kram.
f. Nervus VI (Abdusens) : Pasien dapat melihat ke arah kiri
dan kanan tanpa menengok.
g. Nervus VII (Fasialis) : Pasien berbicara normal, kedua pipi
simetris.
h. Nervus VIII (Akustikus) : Koklearis : pasien mampu
mendengar bisikan dengan intensitas suara rendah pada
jarak  30 cm.
i. Nervus IX (Glosofaringeal) : Refleks menelan normal.
j. Nervus X (Vagus) : Refleks menelan baik.

31
 k. Nervus XI (Accesorius) : Ketika pasien diminta untuk
mengangkat bahu yang kanan dan ditekan ternyata ada
tahanan. Pasien mampu mengangkat bahunya yang kanan
dan kiri dengan baik.
l. Nervus XII (Hypoglosius) : Bentuk lidah simetris,
kemampuan lidah pasien untuk menggerakkan ke kiri dan
ke kanan dapat dilakukan dengan mudah.
3. Pemeriksaan refleks
Refleks fisiologis
1. Refleks kornea : Ditimbulkan dengan cara menyentuhkan
kapas pada limbus kornea, kalau mata kanan yang akan
diperiksa pasien melirik ke kiri, limbus kornea mata kanan
disentuhkan dengan kapas positif mata pasien akan
mengedip.
2. Refleks faring : Faring pasien digores dengan spatel,
dikatakan positif bila reaksinya muntah dan negatif bila
pasien tidak muntah.
3. Refleks bicep : Ketika mengetuk daerah fosa cubiti dengan
lengan pada posisi fleksi terjadi kontraksi otot dan gerakan
fleksi lengan bawah.
4. Refleks tricep : Ketika mengetuk daerah siku di mana
lengan pada posisi fleksi terjadi kontraksi otot tricep dan
gerak ekstensi bagian bawah.
Refleks patologis
- Refleks hoffman – tromner : Cara membangkitkannya jari
tengah pasien diekstensikan, kemudian ujungnya digores,
positif terdapat gerakan fleksi jari lainnya
- Refleks babinsky : Ketika telapak kaki digores dengan
benda berujung tumpul (ballpoint), kelima jari kaki menjadi
plantar fleksi.
5. Pemeriksaan penunjang
a. Data laboratorium yang berhubungan

32
 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi
Hb 9,7 L :12-16 g/dl Rendah
Leukosit 8300 5000-10.000 dl Normal
LED 92/105 L: < 15m/jam Tinggi
Trombosit 280000 150.000-350.000 u/l Normal
SGOT 10-31 ul 370 C Normal
SGPT 7-32 u/l Normal
Kreatinin L :0.5-1.1 MG/DL Normal
Ureum L: 10-50 MG/DL Normal

b. Hasil radiologi
Jantung batas kanan jelas, paru kanan sebagian atas terselubung, kiri
terselubung difus. Kesan : Tuberkulosis paru aktif .

c. Therapy
Infus RL 20 tts/ menit
Ceftazidin 1x1 gr
Salbutamol 3x1
Aminofilin 2 amp, drip/ 24 jam
Nebu combivent/ 8 jam
Ranitidin 2x1
OAT Lanjutan: 1. Isoniasid 1x1
2. Rifampin 1x1
2. Etambutol 1x1
3. Pirasinamid 1x1
Analisa Data

33
A. Tabel analisa data
No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Data subjektif : Peradangan paru Bersihan

1. Klien mengeluh sesak nafas  jalan nafas
2. Klien mengeluh lemas Produksi mukus
meningkat tidak efektif
Data objektif : 
1. Frekuensi nafas 26x/mnt penumpukan
2. Suara nafas Wheezing dan sekret mukus pada
Ronchi jalan nafas
3. Adanya sekret kental pada 
saluran nafas nafas tidak efektif
4. Kadang-kadang batuk

2. Data subjektif : Mycobacterium Gangguan

1. Klien mengeluh sesak nafas tuberculosis
Pertukaran
2. Klien mengeluh lemas masuk ke
bronchus Gas
Data objektif : 
1. Adanya retraksi intercostal Peradangan kronis
2. O2 terpasang 3-4 ltr/mnt 
3. Klien sesak nafas bila tidur Lesi primer
terlentang mengalami
4. Saat sesak, klien bernafas pengapuran
dengan bibir dimonyongkan menjadi rongga-
rongga serta
jaringan nekrotik

Elastisitas recoil
paru menurun

Kolaps alveoli

Difusi O2
terganggu
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret
kental atau sekret darah
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveoler-
kapiler.

34