Tanggal masuk : 15-09-2003.

Ruang / kelas : Nifas / III

gkajian tgl : 18 September 2003.

Jam masuk : 12.30 WITA.

No : -
Jam : 10.00 WITA.

1. Identitas.

Nama Px : Ny. B.
Umur : 34 th.
uku / Bangsa : Banjar / Indonesia.
Alamat : Jl. A.Yani km 6 ½.
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam.
atus : Pernah menikah / janda.
x Medis : Kista Ovarium
Nama suami : Tn. F.
Umur : 37 th.
bangsa : Banjar/ Indonesia
Agama : Islam.
Pendidikan : SMA.
Pekerjaan : Buruh.
2. Status Kesehatan.
1) Alasan kunjungan ke rumah sakit.
Menurut pasien sejak 2 bulan terakhir haid tidak teratur, bahkan ½ bulan terakhir haid semakin banyak.
Oleh pasien segera diperiksakan kebidan setempat, kemudian dianjurkan oleh bidan tersebut untuk USG karena ada
benjolan di abdomen bagian bawah, setelah di USG ternyata benjolan tersebut dipastikan kista ovarium dan
dianjurkan untuk operasi, pasien masuk RS tanggal 18 september 2003 jam12.00 WITA.
2) Keluhan utama saat ini.
Pasien mengatakan ia merasakan nyeri pada area luka operasi ( post op hari 3 ), pasien tampak meringis
menahan nyeri.
Nyeri terasa bila bergerak, skala nyeri 3 serta batuk yang kadang disertai sputum.
3) Timbulnya keluhan.
Keluhan yang dirasakan saat ini adalah nyeri yang datang terutama bila melakukan aktifitas.
4) Upaya yang dilakukan untuk mengatasi.
Selama dirumah pasien hanya melakukan pengobatan kebidan setempat oleh bidan dianjurkan periksa ke
RS karena ada benjolan pada abdomen.
5) Diagnosa medik.
Kista ovarium.

3. Riwayat Keperawatan.
1) Riwayat obstetri.
a) Riwayat menstruasi.
♦ Menorhoe umur 12 th, banyaknya 2 – 3 pembalut / hr, siklus teratur, lamanya 1minggu, keluhan : Nyeri bila haid
datang.
b) Riwayat kehamilan, persalinan nifas yang lalu.
♦ Ke I.
Tahun 1998, umur 5 ½ tahun, penyulit tidak ada, ada episiotomi, dengan pendarahan cukup selama masa
nifas sampai 2 bulan, persalinan spontan ditolong bidan di RS menurut pasien saat melahirkan dulu kala I lama,
anak lahir dengan jenis kelamin perempuan, berat badan waktu lahir 3200 gram dengan panjang badan 52 cm.
c) Genogram.

Keterangan:
= Laki-laki.
= Perempuan.
= Pasien.

d) Riwayat KB.
Menurut pasien ia tidak pernah ber KB sebelumnya.
 e) Riwayat kesehatan.
Sebelumnya pasien tidak pernah masuk RS, selama ini pasien hanya mengeluh punggungnye sering pegal
karena terlalu lama duduk untuk menjaga dagangannya, px hanya membawa keluhan tersebut ketukang pijat,
menurut px ia tidak mempunyai riwayat penyakit seperti: DM, hipertensi, asma, hepatitis, demikian juga
dikeluarganya yang mempunyai riwayat penyakit tersebut.
f) Riwayat lingkungan.
Menurut px ia tinggal dirumahnya Jl. Stadion lambung mangkurat (km 6 ½) , dan keadaan lingkungannya
cukup bersih dan tidak tampak adanya bahaya dilingkungan sekitarnya.
g) Aspek psikososial
♦ Persepsi ibu tentang keluhan / nyeri.
Menurut ibu penyakitnya tersebut merupakan ujian dari Allah SWT, ia akan selalu berdoa dan berharap
segera sembuh agar bisa secapatnya kembali berdagang.
♦ Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan thd kehidupan sehari-hari.
Menurut px keadaan ini sangat mempengaruhi dirinya karena ia tidak bisa melakukakan aktifitas sehari-
hari yaitu sebagai pedagang
♦ Harapan yang ibu inginkan.
Px sangat berharap ia dapat sembuh, dan berdoa jangan sampai penyakitnya kembali terjadi dan berharap
semoga jangan pernah terjadi pada orang lain atau keluarganya.
♦ Ibu tinggal dengan siapa.
Menurut px sejak bercerai 3 tahun yang lalu ia tinggal dirumah orang tuanya bersama 3 orang saudaranya
serta seorang anak perempuan.
♦ Orang terpenting bagi ibu.
Menurut px orang terpenting bagi dirinya adalah orang tua dan anaknya.
♦ Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini.
Menurut px keluarganya sangat memperhatikannya, bahkan sering mengunjunginya di RS untuk
memberikan semangat.
h) Kebutuhan dasar khusus.
♦ Pola Nutrisi.
Dirumah : Frekuensi makan 3x sehari, tidak ada makanan pantangan, tidak ada makanan yang tidak disukai, nafsu makan baik,
dengan nasi biasa + sayur + lauk pauk.
Di RS : Menurut px selama di RS, px setelah post op (serat diperbolehkan makan) memperoleh diet bubur saring dengan
frekuensi makan 3x sehari, nafsu makan baik, px mampu menghabiskan porsi yang disediakan RS.
♦ Pola Eliminasi.
Dirumah : BAK 4 – 5 x/hr, dengan warna kuning bau pesing, tidak ada keluhan saat BAK.
BAB 1 x/hr dengan warna kuning kecoklatan, tidak keluhan saat BAB.
Di RS : Px BAK melalui kateter, saat pengkajian kateter terisi + 750 cc, kateter terpasang sejak 3 hari yang lalu (saat
operasi), menurut px sejak post op px sudah , dengan warna kuning bau pesing, tidak ada keluhan saat BAK.
♦ Pola Personal hygene
Dirumah : Px biasa mandi 2 x/hr dengan menggunakan sabun, oral hygene setelah makan pagi dan sore, keramas 2 – 3 x/mgg.
Di RS : Menurut px sejak post op px cuma diseka 1 x/hr oleh keluarganya, oral hygene 1 x/hr dibantu keluarga, keramas
tidak dilakukan.
♦ Pola tidur dan istirahat.
Dirumah : Px tidur malam biasanya 4 – 5 jam, tidur siang 1 – 2 jam, tdk ada kebiasan menjelang tidur, tdk ada keluhan dlm
tidur
Di RS : Sejak masuk RS px tidur malam sekitar 7 – 8 jam, tidur siang 30 – 60 menit, tidak ada keluhan gangguan tidur
selama di RS.
♦ Aktifitas dan latihan.
Dirumah : Px bekerja sebagai pedagang dipasar subuh, aktifitas dimulai sekitar pukul 02.00 WITA, menurut px ia tidak
melakukan olah raga khusus karena menurut px aktifitasnya dipasar subuh merupakan olah raga, waktu luang
digunakan px untuk tinggal dirumah atau menemani anaknya.
Di RS : Px tampak sangat berhati-hati bila bergerak, px tampak meringis bila bergerak, skala nyeri sedang.
♦ Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan.
Menurut px ia tidak pernah merokok, minum-minuman keras bahkan dan obat-obatan terlarang.
i) Pemeriksan fisik.
♦ Keadaan umum.
 Keadaan umum px baik dengan kesadaran compos mentis, GCS = 4,5,6 saat dilakukan pengkajian
diperoleh hasil pengukuran.

TTV: TD : 120/80 mmHg. TB : 156 cm.

N: 60 x/m. BB : 50 kg.
R: 20 x/m. LLA: 24 cm
S: 36,5 ‘C
♦ Kulit.
Kulit berwarna sawo matang, tidak tampak adanya lesi, turgor kulit baik (dicubit kembali dalam 1 detik),
kulit teraba lembut dan hangat dengan temperatur 36,5 ‘C.
♦ Kepala.
Kepala tampak simetris, tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada riwayat trauma kepala, kebersihan kepala
baik.
♦ Mata.
Kelopak mata tampak baik, gerakan bola mata normal, konjunctiva kemerahan, sklera mata bersih / putih,
px tidak menggunakan alat bantu penglihatan, kebersihan baik.
♦ Telinga.
Telinga tampak simetris, tidak tampak pendarahan / peradangan, tidak ada keluhan telinga berdengung,
fungsi pendengaran baik.
♦ Mulut dan tenggorokan.
Menurut px ia tidak menggunakan gigi palsu, bagian belakang gigi bawah berlobang 2 buah, tidak ada
keluhan dalam proses mengunyah, mukosa mulut lembab, bibir tampak kemerahan, lidah bersih.
♦ Dada dan axila.
Mamae tidak ada keluhan pembesaran yang tampak, areola mamae berwarna coklat muda, papila mamae
menonjol, tidak ada cairan yang keluar, tidak ada keluhan nyeri atau benjolan abnormal pada payudara.
♦ Pernafasan.
Px tampak bernafas melalui hidung, suara nafas normal, tidak tampak penggunaan otot bantu nafas, tidak
ada keluhan obstruksi / kesulitan untuk bernafas, frekuensi nafas 20 x/m, menurut px kadang batuk dengan dahak.
♦ Sirkulasi jantung.
Frekuensi nadi 64 x/m dengan irama teratur, tidka terdengar adanya kelainan bunyi jantung saat
diauskultasi ( S1, S2 tunggal ), tidak ada keluhan nyeri dada, dada tampak simetris.
♦ Abdomen.
Pada abdomen tampak bersih, tidak tampak adanya striae, tampak ada luka bekas operasi, dan luka tertutup
kasa, arah luka memanjang dan umbulikus ke arah simfisis.
♦ Genitourinary.
Px tidak ada keluhan haemorroid, tidak ada pendarahan pervagina, terpasang kateter sejak px operasi,
kantong kateter tampak terisi urine + 750 cc.
♦ Ekstrimitas.
Turgor kulit baik, ekstrimitas tampak simetris, cuma pada bagian jari pada ekstrimitas tampak tidak
terbentuk dengan sempurna, menurut px hal tersebut merupakan pembawaan sejak lahir, tidak ada riwayat trauma
pada ekstrimitas, tidak ada kesulitan pergerakan, terpasang infus pada ekstrimtas atas sinistra, kekuatan otot normal.
Skala kekuatan otot:

5 5
5 5

j) Data penunjang
♦ Laboratorium. ( tgl 16 september 2003 )
HB : 14,1 gram % ( L: 13,5-17,5 P: 11,5-15,5 )
Leukosit : 11.200 / mm3 ( 4000-11000)
♦ USG. ( tgl 16 september 2003)
Kontrol USG dengan fullblandder
Comform ovarial kista 76 mm uterus membesar 70 mm.
♦ Foto thorax / rontgen.
Tanggal 16 september 2003.
♦ Obat – obatan.
Infus : ( RL: D5%, 3:1 ) 20 tts/m.
Kedacillin : 3x1 gram.
Antrain : 3x1 amp.
Pronalges : Supp.
Klaneksi : 3x500 mg
Paracetamol : 3x1 tab.
Vit C : 3x1 amp.
Becombion syr : 3x1.
Data Fokus.
♦ Inspeksi.
Pasien tampak meringis bila bergerak dan sangat berhati-hati, px tampak berbaring ditempat tidur, px
kadang batuk dengan sputum, terdapat luka post op pada abdomen ( post op hari 3 ) yang tertutup kasa, luka
memanjang dari umbilikus sampai ke arah simfisis, dalam beraktifitas px tampak dibantu ibu / keluarga, pada
ekstrimitas atas sebelah kiri terpasang infus RL 20 tts/m, pada genetalia terpasang DC dikantong penampung tampak
terisi urin berwarna kekuningan, agak merah dengan volume + 750 cc.
♦ Palpasi.
Saat dipalpasi kulit tampak hangat dengan temperatur 36,5 ‘C, pada daerah abdomen terdapat nyeri tekan
dengan skala nyeri 2; sedang.
♦ Perkusi.
Saat diperkusi pada daerah dada terdengar bunyi sonor.
♦ Auskultasi.
Bunyi nafas normal, tidak terdengar bunyi jantung tambahan.

ANALISA DATA

No Data Penunjang Masalah Etiologi

1. DO : Nyeri akut Luka post op
♦ Pasien tampak meringis bila bergerak
♦ Skala nyeri 2 (sedang)
0 : Tidak nyeri.
1 : Nyeri ringan.
2 : Nyeri sedang.
3 : Nyeri berat.
4 : Nyeri tidak tertahankan
♦ Px tampak sangat berhati-hati bila bergerak
♦ Terdapat luka post op pada abdomen yang tertutup kasa
♦ TTV: TD: 120/80 mmHg. N: 64 x/m.
R: 20 x/m. T: 36,5 ‘C.
DS :
♦ Menurut px ia merasa nyeri pada daerah luka post op bila
bergerak
♦ Menurut px ia takut untuk banyak bergerak karena nyeri luka
post op

DO :
♦ Pasien tampak batuk namun tidak ada sputum yang keluar
♦ Respirasi 20 x/m.
2. DS : Ketidak Ketidak
♦ Menurut px ia kadang batuk dengan dahak, namun ia tidak efektifan mampuan
 bisa mengeluarkan dahaknya dengan maksimal karena karena bersihan batuk efektif
takut untuk batuk yang kuat jalan nafas

DO :
♦ Px tampak lemah, dan berbaring ditempat tidur, terpasang
infus dan DC
♦ Px tampak sangat berhati-hati bergerak
3.♦ Px tampak dibantu ibunya untuk bangun dan minum Intoleransi Ketidak
♦ TTV: TD: 120/80 mmHg. N: 64 x/m. aktifitas efektifan
R: 20 x/m. T: 36,5 ‘C. sekunder
DS : terhadap
♦ Menurut px ia merasa pusing bila terlalu lama bangun dari kurang
tempat tidur. motivasi
♦ Menurut px ia merasa nyeri dan takut untuk kekamar mandi
karena masih terpasang infus, DC dan nyeri

DO :
♦ Terdapat luka post op yang masih basah tertutup kasa, luka
memanjang dari umbilikus ke arah simfisis
♦ Luka post op hari ke 3
♦ TTV: TD: 120/80 mmHg. N: 64 x/m.
R: 20 x/m. T: 36,5 ‘C. Tempat
DS : Resiko masuknya
4. terjadi
♦ Menurut px ia merasa nyeri pada area luka dan terasa panas organisme
infeksi sekunder
terhadap
pembedahan
(luka post
op)

Prioritas Keperawatan:
1. Nyeri akut b.d adanya luka post operasi.
2. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d ketidak mampuan batuk efektitif.
3. Intoleransi aktifitas b.d ketidak efektifan sekunder terhadap kurang motivasi.
4. Resiko terjadi infeksi b.d tempat masuknya organisme sekunder terhadap pembedahan (luka post op).
 PROSES KEPERAWATAN

Perencanaan
No Dx
Tujuan Intervensi Rasional
1. I Rasa nyeri klien ♦ Kaji penyebab nyeri ♦ Penyebab diketahui sehingga dapat
hilang/ berkurang♦ Monitor TTV dengan mudah menentukan intervensi
setelah 4 ♦
hari Ajarkan ♦
tehnik Perubahan TTV merupakan identifikasi
perawatan relaksasi diri terhadap perkembangan px
KE: ♦ Atur posisi yang ♦ Tehnik relaksasi akan membantu otot-
♦ Pasien tidak nyaman otot berelaksasi sehingg persepsi nyeri
mengeluh nyeri ♦/ Kaji skala nyeri akan berkurang
nyeri berkurang Kolaborasi: ♦ Posisi yang sesuai/nyaman akan
♦ TTV normal ♦ Beri analgetik mambantu otot-otot berelaksasi sehingga
♦ Penggunaan nyeri berkurang
analgetik tidak ada ♦ Skala nyeri menunjukan respon px
/berkurang terhadap nyeri
Kolaborasi:
♦ Pemberian analgetik yang sesuai
membantu mengurangi nyeri px

♦ Dengan diketahui penyebab akan

memudahkan menentukan intervensi yg
♦ Kaji penyebab ketidak tepat
Bersihan jalan nafas ♦
efektifan bersihan jalan Air hangat akan membantu pengenceran
efektif dalam 3 hari nafas sputum
2. II perawatan ♦ Anjurkan px untuk ♦ Batuk efektif membutuhkan nafas dalam
KE: minum air hangat dan kontraksi otot-otot pernafasan,
♦ Px mampu♦ Ajarkan px nafas khususnya otot abdomen untuk
melakukan batuk dalam dan batuk efekfit meningkatkan tekanan intratoratik dan
efektif ♦ Bebat insisi abdomen pengeluaran sekresi
♦ Nafas normal atau dada dengan, ♦ Membebat daerah insisi akan mencegah
bantal atau keduanya. robeknya jahitan pada daerah post op
Kolaborasi: Kolaborasi:
♦ Beri obat SOD ♦ Obat yang sesuai membantu mengurangi
keluhan
♦ Dengan mengetahui penyebab akan
♦ Kaji penyebab mudah menentukan intervensi yang tepat
intoleransi aktifitasi ♦ Skala kekuatan otot dan skala
♦ Kaji skala kemampuan kemampuan beraktifitas menunjukan
beraktifitas dan skala respon px terhadap aktifitas
kekuatan otot ♦ Latihan mobilisasi secara bertahap akan
Px mampu ♦
ber Anjurkan px untuk mengurangi keluhan pusing akibat
aktifitas tanpa mobilisasi secara mobilisasi yang tiba-tiba
dibantu dalam 3 hari bertahap ♦ Nutrisi yang adekuat merupakan asupan
perawatan ♦ Anjurkan px untuk energi untuk kebutuhan aktifitas
3. III KE: mempertahankan ♦ Dukungan / motivasi keluarga akan
 ♦ Px mampu nutrisi yang adekuat memberikan semangat kepada px untuk
beraktifitas mandiri ♦ Anjurkan keluarga beraktifitas
♦ TTV normal untuk memotivasi px
agar beraktifitas

♦ Kaji tanda-tanda
♦ Tanda infeksi diketahui akan
infeksi memudahkan menentukan adanya infeksi
♦ Ukur TTV ♦ Terjadinya infekis akan mempengaruhi
♦ Lakukan tehnik TTV, terutama suhu tubuh
aseptik atau antiseptik
♦ Tehnik septik dan anti septik membantu
dalam melakukan mengurangi organisme-organisme yang
tindakan masuk ke area luka
♦ Anjurkan px untuk ♦ Makanan tersebut dapat meningkatkan
mengkonsumsi penyembuhan dan regenerasi selular
Infeksi tidak terjadi makanan tinggi kalori
dalam 5 hari serta produksi limfosit
tinggi protein dan Kolaborasi:
perawatan tinggi vitamin.
KE: ♦ Obat yang sesuai akan mencegah terjadi
Kolaborasi: infeksi
♦ Tanda infeksi tidak
♦ Beri obat SOD.
ada
♦ TTV normal
4. IV♦ Luka sembuh

No Hari/ Tgl Dx Jam Implementasi Evaluasi

1. 18 I ♦
09.45 dengan skala nyeri 2; 18 September 2003 (10.45))
September sedang) S :
2003 ♦
10.00 Mengajarkan ♦
tehnik Menurut px ia masih merasa nyeri
relaksasi (nafas dalam) pada area luka dan berusaha
♦ Mengukur TTV dan menggunakan tehnik relaksasi (nafas
antropometri dalam)
10.25 TTV: TD: 120/80 O :
mmHg. ♦ Px tampak berhati-hati saat akan
N: 64 x/m. R: 20 x/m. duduk, skala nyeri masih
T: 36,5 ‘C. ♦ TTV: TD: 120/80 mmHg.
N: 64 x/m. R: 20 x/m.
T: 36,5 ‘C
A :
♦ Masalah nyeri luka post op masih
belum teratasi
P :
♦ Intervensi dilanjutkan.

♦ Menganjurkan px untuk 18 September 2003 (11.00)

minum air hangat S :
♦ Menganjurkan px untuk♦ Setelah latihan tadi ia mulai belajar
2. 18 II 10.30 posisi semi fowler atau untuk batuk efektif, ia takut bila batuk
 September fowler terlalu kuat karena takut jahitan
2003 ♦ Mengajarkan px untuk lukanya robek
10.35 nafas dalam dan batuk O :
efektif ♦ Px tampak lemah kadang batuk tapi
sputum yang keluar
A :
10.40 ♦ Masalah belum teratasi.
P :
♦ Intervensi dilanjutkan.

♦ Menganjurkan px untuk 18 September 2003 (10.30))

mobilisasi secara bertahap S :
(miring kiri-kanan, duduk♦ Menurut px ia masih takut untuk
sebentar dll) terlalu banyak bergerak karena nyeri
♦ Menganjurkan px untuk terasa bila bergerak pada luka post op
18 10.15 mempertahankan asupan O :
3. III nutrisi yang kuat
September ♦ Px tampak berusaha untuk duduk, px
2003 tampak meringis saat bergerak,
terpasang infus
A :
♦ Masih belum teratasi
10.30 P :
♦ Intervensi dilanjutkan.
♦ Mengkaji tanda-tanda
infeksi (nyeri, panas, 18 September 2003 (11.30)
kemerahan, bengkak dan S :
gangguan fungsi pada area ♦ Menurut px ia merasa pada area luka
luka) terasa nyeri dan panas
♦ Menganjurkan px untuk O :
mengkonsumsi makanan ♦ Luka masih tertutup kasa, belum boleh
tinggi protein, vitamin dan didresing
kalori A :
18 10.45 ♦ Masalah tidak terjadi
4. September IV P :
2003 ♦ Intervensi dilanjutkan.

11.00

1. Daftar Pustaka.
Doengoes, Marylinn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta; EGC.
Mansjoer, Arif.1999. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. Jakarta; Media Aesculapius. FKUI
Mohtar Rustam. 1999. Sinopsis Obstetris, Obstetri Fisiologis, Obstetri Patologi Edisi 2. Jakarta; EGC.
Prawirto Hardjo, Sarwono. 1997. Ilmu Kandungan Edisi 2. Jakarta; Yayasan Bina Pust