PENGURUS PERSATUAN ATLETIK SELURUH INDONESIA KABUPATEN BONDOWOSO

BLANKO PENDAFTARAN LOMBA PORKAB IV KONI BONDOWOSO TAHUN 2018

Kontingen Kecamatan : PUTRA

Nomor Lomba Yang Di Ikuti
LOMPAT TOLAK LEMPAR
No Nama Tempat/Tanggal Lahir NOMOR LARI
JAUH PELURU LEMBING
100 M 400 M 800 M 1500 M 3000 M 5000 M
1 ANDY PRIO WAHYUDI BONDOWOSO, 31 JULI 1999 √ √
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Catatan : Bondowoso, , , 2018

Beri Tanda √ pada kolom nomor yang diikuti Penanggungjawab
Melampirkan Fotocopy Akte Kelahiran dengan legalisis Camat

......................................
 PENGURUS PERSATUAN ATLETIK SELURUH INDONESIA KABUPATEN BONDOWOSO

BLANKO PENDAFTARAN LOMBA PORKAB IV KONI BONDOWOSO TAHUN 2018

NO NAMA TEMPAT / TANGGAL LAHIR NOMOR LOMBA YANG DI IKUTI LARI

1 ANDY PRIO WAHYUDI BONDOWOSO, 31 JULI 1999 400 M dan 800 M √

Bondowoso, April 2018

Kepala Kecamatan Bondowoso

MAHFUD JUNAEDI, S.Sos., MM.

NIP. 19700303 199903 1 008
 PENGURUS PERSATUAN ATLETIK SELURUH INDONESIA KABUPATEN BONDOWOSO

BLANKO PENDAFTARAN LOMBA PORKAB IV KONI BONDOWOSO TAHUN 2018

NO NAMA TEMPAT / TANGGAL LAHIR NOMOR LOMBA YANG DI IKUTI LARI

1 ANDY PRIO WAHYUDI BONDOWOSO, 31 JULI 1999 400 M dan 800 M √

Bondowoso, April 2018

Kepala Kecamatan Bondowoso

MAHFUD JUNAEDI, S.Sos., MM.

NIP 197003031999031008