Formulir Isian Calon Penulis

PENERBIT DEEPUBLISH
Isilah titik-titik pada kolom dibawah ini dan hapus opsi pilihan kolom dibawah ini yang tidak dipilih!

Dokumen yang
Informasi
diserahkan/upload
Nama Pendaftar ...................................................................

No. KTP ................................................................... Copy/scan KTP/SIM

Silahkan diisi jika

NIP ................................................................... memiliki NIP, jika tidak
kosongkan saja

Jabatan Struktural ...................................................................

Lingkari pilihan jawaban dibawah atau isi keterangan dengan Keterangan

informasi yang akurat
Jenis Kelamin 1. Laki – laki 2. Perempuan
Tempat dan Tanggal (kota), (tanggal) – (bulan) – (tahun)
Lahir
Profesi 1. Dosen ………(Kampus)………………. Pilihan dapat lebih dari
2. Guru satu.
3. Wirausaha Untuk dosen, mohon
4. Konsultan ditambah keterangan
5. Wiraswasta jurusan dan fakultas
Nama, Alamat, dan Nama : Silakan diisi selengkap
Kontak Instansi .................................................. mungkin. Data ini akan
Alamat Lengkap : digunakan untuk
.................................................. pengiriman barang
Kontak Hp/Telp : yang diorder.
.................................................. Jika profesi Anda
Email Instansi: adalah pengajar,
………………………………………………… mohon menyertakan
lampiran logo dan
deskripsi institusi
secara terpisah (jpg)
Alamat dan Kontak Alamat Lengkap : Silakan diisi selengkap
Tempat Tinggal Saat .................................................. mungkin. Data ini akan
Ini Kontak HP dan Telp : digunakan untuk
.................................................. alternatif pengiriman
Email Penulis: barang yang diorder.
………………………………………………… (jika penulis ingin
dikirim ke rumah)
 Jenis buku yang ingin 1. Buku Ajar Informasi lebih lanjut
ditulis 2. Buku Referensi silakan akses
3. Buku Panduan www.deepublish.co.id
4. Proceeding
5. Jurnal Penelitian
6. Lainnya
…………………………………..
Beberapa bidang 1. ……………………… Silakan tulis seluruh
ilmu yang dikuasai ………………………….. bidang ilmu yang Anda
2. ……………………… kuasai
…………………………..
3. ………………………
…………………………..
4. ………………………
…………………………..
5. ………………………
…………………………..
Rencana Judul Buku, Judul : Disesuaikan dengan
Kategori Buku dan bidang keilmuan yang
Ukuran Kategori : akan Anda tulis di buku
ini
Ukuran : A5/B5/UNESCO/A4

Rencana Buku di- (tanggal, bulan, tahun) Deadline bahwa buku

Launching / anda harus sudah
dipasarkan / dicetak dan dipasarkan
deadline wajib (bertujuan agar dalam
selesai proses penulisan dan
penerbitan tepat waktu)
10) Buku ini digunakan (silakan diisi pada semester berapa saja
pada semester buku ini akan digunakan)

11) Foto Profil Foto yang digunakan

Profesional untuk database Website
Penerbit Deepublish
(bisa dilampirkan
terpisah dari
dokumen/file tersendiri)
12) Diskripsi diri Silahkan diisi selengkap
(dapat .......................................................... mungkin. Data ini akan
mendiskripsikan digunakan untuk
pendidikan, prestasi, melengkapi diskripsi
dll) penulis pada website.
Lampirkan juga CV
lengkap Anda secara
terpisah.
13) Nama Saksi 1 .......................................................... Nama saksi 1 dan 2 akan
(nama lengkap dan digunakan untuk
gelar) melengkapi dokumen
MOU yang akan kami
14) Nama Saksi 2 ..........................................................
kirimkan kepada
(nama lengkap dan
penulis.
gelar)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menjadi mitra bisnis penerbit
deepublish, dengan posisi sebagai penulis buku. Sebagai penulis saya bersedia mengikut
semua peraturan dan ketentuan penerbit deepublish.

Tanggal : ......................................
Nama Lengkap Profesi dan Jabatan Tanda Tangan

Catatan :
1. Cara pengisian: Isilah titik-titik pada kolom dibawah ini dan hapus opsi pilihan kolom dibawah
ini yang tidak dipilih.
2. Formulir dikirimkan dalam bentuk file (microsoft word) dan bagian tandatangan dapat di scan
(jpeg). Lampiran KTP/SIM, foto profesional dan CV dikirim secara terpisah dari dokumen atau
dibuat file tersendiri (jpeg). Formulir beserta berkas yang diminta mohon dikirim via email ke
alamat: cs@deepublish.co.id
3. Apabila ada pertanyaan menyangkut proses pendaftaran dan penerbitan, silakan
menghubungi:
Rida : 0813.6231.1132
Anto : 0857 4349 2880
Sarah : 0822.5757.8687