PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERUMNAS
Jl. Kamboja Perumnas III Bandar Jaya Kab. Lahat Prov. Sum-Sel

FORMAT PEMBERIAN INFORMASI

PASCA IBU BERSALIN

Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Jenis Jaminan :

No Pernyataan Paham Tidak Paham Paraf

1. Menjelaskan pada ibu tentang

perawatan luka jahitan , Apakah
ibu sudah paham tentang
perawatan luka jahitan ?
2. Menjelaskan pada ibu cara
perawatan payudara agar tidak
terjadi bendungaan Asi dsb ,
Apakah ibu sudah paham tentang
perawatan payudara ?
3. Menjelaskan pada ibu cara
menyusui yang benar , agar tidak
terjadi payudara lecet dsb ,
Apakah ibu sudah paham teknik
cara menyusui yang benar ?
4. Menjelaskan pada ibu cara
memandikan bayi , Apakah ibu
sudah paham cara memandikan
bayi ?
5. Menjelaskan pada ibu cara
merawat tali pusat agar tidak
terjadi infeksi pada si bayi ,
Apakah ibu sudah paham cara
merawat tali pusat ?
6. Menjelaskan pada ibu untuk
istirahat yang cukup, Apakah ibu
sudah paham tentang pentingnya
istirahat yang cukup ?
7. Menjelaskan pada ibu tentang
pentingnya konsumsi makanan
yang bergizi seperti, sayur-
sayuran,buji-bijian,buah-
buahan,protein dan produk susu
supaya asi menjadi lancar,
Apakah ibu sudah paham ?