FORMULIR PENDAFTARAN

BEASISWA PERINTIS TEMATIK

SMA / MA / SMK / SEDERAJAT
2017

Jurusan yang dipilih : Kedokteran / Hukum (Coret yang tidak perlu)

DATA PRIBADI

Nama Lengkap
NISN
Jenis Kelamin
Agama
Tempat / tgl. Lahir
Alamat Tinggal
Telp / HP (wajib diisi)
Email
Anak ke ……… dari …….. bersaudara

RIWAYAT PENDIDIKAN

Tingkatan Nama Sekolah Tahun

SD
SMP
SMA

DATA KELUARGA
AYAH (kandung) (ada/meninggal)

Nama Lengkap
Agama
Tempat / tgl. Lahir
Alamat Tinggal
Telp / HP
Pendidikan terakhir
Pekerjaan (wajib diisi)
Penghasilan per-bulan
Jumlah Tanggungan

1
 IBU (kandung) (ada/meninggal)

Nama Lengkap
Agama
Tempat / Tgl. Lahir
Alamat Tinggal
Telp / HP
Pendidikan terakhir
Pekerjaan (wajib diisi)
Penghasilan per-bulan
Jumlah Tanggungan

RIWAYAT PRESTASI
Nama Prestasi Tingkat Tahun

ALASAN MENDAFTARKAN DIRI

I. PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya buat adalah benar.

Dibuat di :
Pada tanggal :

Foto 3x4
Saya yang tersebut di atas,