SURAT PERNYATAAN

PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yayad Nuryadi

NIP : 196107231985031007

Jabatan : Pelaksana Puskesmas Bayah

Alamat : Kp. Cimampang Rt/Rw 02/03 Desa Panggarangan Kec.

HFHFHFHFHFHFHFHFPanggarangan Kab.Lebak – Banten

Menerangkan bahwa saya tidak melibatkan bendahara gaji atau Dinas

Kesehatan Kabupaten Lebak, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan dengan

pengajuan atau permohonan Tabungan Hari Tua ( THT ) tersebut, kami akan

bertanggung jawab dengan keluarga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan rasa tanggung

jawab.

Rangkasbitung, 13 April 2018

Yang Membuat Pernyataan

YAYAD NURYADI