REKAPITULASI PELAYANAN KEBIDANAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN (JKN)

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Nama Puskesmas / Faskes : UPT PUSKESMAS CIGALONTANG

Bulan dan tahun klaim : JANUARI TAHUN 2018

Kepada Yth
Ketua Kantor BPJS Cabang Tasikmalaya

Dengan hormat,
Bersama ini kami ajukan pelayanan yang telah kami berikan dengan perincian sebagai berikut :

Jenis pelayanan
ANC PNC JASA KB
No Nomor Peserta Nama Peserta Total (RP)
K1 (RP) K2 (RP) K3 (RP) K4 (RP) JML ANC KF 1 (RP) KF 2 (RP) KF 3 (RP) KF 4 (RP) JML PNC IUD (RP) Suntikan (RP)

1 0000435166569 WATI 50,000 50,000 50,000 50,000 200,000 25,000 25,000 - - 50,000 - - 250,000
JUMLAH 250,000
TERBILANG : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan
demikian kami sampaikan,untuk realisasinya di ucapkan terimakasih

Kami Yang Mengajukan Klaim

Kepala UPT Puskesmas Cigalontang

Iwan Setiawan.S .Kep,M.Si

NIP.196901151989121001
 ANAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN (JKN)
HATAN TINGKAT PERTAMA
 REKAPITULASI PELAYANAN KEBIDANAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN (JKN)
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Nama Puskesmas / Faskes : UPT PUSKESMAS CIGALONTANG

Bulan dan tahun klaim : FEBRUARI TAHUN 2018

Kepada Yth
Ketua Kantor BPJS Cabang Tasikmalaya

Dengan hormat,
Bersama ini kami ajukan pelayanan yang telah kami berikan dengan perincian sebagai berikut :

Jenis pelayanan
ANC PNC JASA KB
No Nomor Peserta Nama Peserta Total (RP)
K1 (RP) K2 (RP) K3 (RP) K4 (RP) JML ANC KF 1 (RP) KF 2 (RP) KF 3 (RP) KF 4 (RP) JML PNC IUD (RP) Suntikan (RP)

1 0001005508506 AMAH 50000 50000 50000 50000 200,000 25000 25000 - - 50,000 250,000
2 0000434436117 SURYANI 50000 50000 50000 50000 200,000 25000 25000 - - 50,000 250,000
3 0000434082892 DEDEH 50000 50000 50000 50000 200,000 25000 25000 25000 - 75,000 275,000
4 0001005512477 IHAT SOLIHAT 50000 50000 50000 50000 200,000 25000 - - - 25,000 225,000
5 0000434397958 HAJARAH 50000 50000 50000 50000 200,000 25000 25000 - - 50,000 250,000
6 0000435507107 FITRIA ARISTIANI 50000 50000 50000 50000 200,000 - - - - 0- - 200,000
JUMLAH 1,450,000
TERBILANG : Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah
terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan
demikian kami sampaikan,untuk realisasinya di ucapkan terimakasih

Kami Yang Mengajukan Klaim

Kepala UPT Puskesmas Cigalontang

Iwan Setiawan.S .Kep,M.Si

NIP.196901151989121001
 ANAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN (JKN)
HATAN TINGKAT PERTAMA
 REKAPITULASI PELAYANAN KEBIDANAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN (JKN)
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Nama Puskesmas / Faskes : UPT PUSKESMAS CIGALONTANG

Bulan dan tahun klaim : MARET TAHUN 2018

Kepada Yth
Ketua Kantor BPJS Cabang Tasikmalaya

Dengan hormat,
Bersama ini kami ajukan pelayanan yang telah kami berikan dengan perincian sebagai berikut :

Jenis pelayanan
ANC PNC JASA KB
No Nomor Peserta Nama Peserta Total (RP)
K1 (RP) K2 (RP) K3 (RP) K4 (RP) JML ANC KF 1 (RP) KF 2 (RP) KF 3 (RP) KF 4 (RP) JML PNC IUD (RP) Suntikan (RP)

1 0000434571164 YENI 50000 50000 50000 50000 200,000 25000 25000 - - 50,000 250,000
2 0000434012782 SRI UTARI 50000 50000 50000 50000 200,000 25000 25000 - - 50,000 250,000
3 0000434299487 YUYUM 50000 50000 50000 50000 200,000 25000 - - - 25,000 225,000
4 0000243075665 IMAS KIKI SUSANTI - - - - 0 25000 25000 - - 50,000 50,000
JUMLAH 775,000
TERBILANG : Tujuh Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan
demikian kami sampaikan,untuk realisasinya di ucapkan terimakasih

Kami Yang Mengajukan Klaim

Kepala UPT Puskesmas Cigalontang

Iwan Setiawan.S .Kep,M.Si

NIP.196901151989121001
 ANAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN (JKN)
HATAN TINGKAT PERTAMA