LAPORAN KASUS

Kejang Demam Sederhana

Ker

Disusun oleh:

Kevin Jodjana
112014089

Dosen Pembimbing:
dr. Bambang HB, SpA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT ANAK

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
2015

1
 FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl.Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
Hari/Tanggal: Sabtu,29 Agustus 2015
SMF ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA LEMPUYANGWANGI

Nama Mahasiswa : Kevin Jodjana Tanda Tangan:

NIM : 11.2014.089
Dokter Pembimbing : Dr. Bambang HB,Sp.A

IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. MIF Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir : Yogyakarta,21
Umur : 1 tahun 5 bulan
Desember 2013
Suku bangsa : Jawa Agama : Islam
Pendidikan : - Alamat : Margo Yasan Pa2-522
Masuk RS : 9 Agustus 2015
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung
Keluar RS : 15 Agustus 2015

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. S Ibu : Ny. RWN
Usia : 42 tahun Usia : 39 tahun
Suku Bangsa: Jawa Suku Bangsa: Jawa
Alamat : Margo Yasan Pa2-522 Alamat : Margo Yasan Pa2-522
Pendidikan : - Pendidikan : SMA
Pekerjaan : - Pekerjaan : Wiraswasta
Ket : Meninggal dalam kecelakaan Penghasilan : Rp 500.000/bulan

ANAMNESIS
Diambil dari Alloanamnesis (Ibu) Tanggal: 10 Agustus 2015 Jam: 08.00
WIB

2
Keluhan Utama
Kejang disertai demam 30 Menit SMRS
Keluhan Tambahan
Badan lemas dan lemah,muntah, batuk namun tidak disertai dengan dahak, nafsu makan
sedikit namun minum masih baik.

Riwayat Penyakit Sekarang

1 Hari SMRS OS mengalami demam yang timbul mendadak dan terus menerus.
Demam OS tidak disertai menggigil atau keringat berlebih.
30 Menit SMRS, Ibu OS mengatakan bahwa OS mengalami kejang kurang lebih 5
menit, timbu mendadak, dan semua badan mengalami kejang. Setelah kejang OS sadar
kembali. Pada saat kejang OS masih demam dengan suhu tinggi.
Selama sakit, Ibu OS mengatakan badannya lemas dan lemah, nafsu makan OS
menurun, namun nafsu minum masih baik, Selain itu Ibu OS juga mengatakan ada muntah
jika diberikan makanan.OS juga batuk namun tidak disertai dengan dahak dan tidak ada
darah serta tidak ada sesak napas. Riwayat BAB dan BAK baik. Keluhan Seperti pilek,sakit
kepala disangkal.
Karena Kejang yang timbul mendadak, OS akhirnya dibawa oleh Ibunya ke Rumah
Sakit Bethesda Lempuyawangi untuk mendapatkan perawatan.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Sepsis (-) Meningoencephalitis (+) Kejang Demam pada
(-) Tuberculosis (-) Pneumonia usia 5 bulan,yang ke-2x
(-) Asma (-) Alergi Rhinitis Ibu OS lupa usianya
(+) Diare pada usia 6 bulan (-) Diare Kronis (-) Alergi telur
(-) Disentri (-) Kolera (-) Gastritis
(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) Amoebiasis
(-) Cacar Air (-) Campak (-) Difteri
(-) Batuk Rejan (-) Tetanus (-) Polio
(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Penyakit Jantung
(-) Glomerulonefritis (-) Sindroma Nefrotik Bawaan
(-) ISK
(-) Kecelakaan

3
 Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - √ -
Asma - √ -
Tuberkolosis - √ -
Hipertensi - √ -
Diabetes - √ -
Kejang Demam - √ -
Epilepsi - √ -

Silsilah Keluarga (Family’s Tree)

Kakek Kakek Nene

Nene
k k

Ayah
Ibu
42 tahun
39
tahun

Kakak
8 OS
tahun

Riwayat Kehamilan
Riwayat Partus : G2P2A0
Perawatan antenatal : Dokter SpOG di RS
Penyakit kehamilan : Preeklamsi (-)
Infeksi TORCH atau infeksi lain (-)

4
 Pemakaian obat-obatan narkotika (-)

Riwayat Persalinan
Tempat kelahiran : Rumah Sakit
Penolong persalinan : Dokter SpOG
Cara persalinan : Normal
Masa gestasi : 9 bulan 7 hari (Cukup Bulan)
Keadaan bayi : Berat badan lahir : 3000 gram
Panjang badan lahir : Tidak diingat ibu
Lingkar kepala lahir : Tidak diingat ibu
Kelainan bawaan : (-)

Riwayat Imunisasi:

Waktu Pemberian
Imunisasi Bulan Tahun
0 1 2 3 4 6 9 15 18 5 6 12
BCG I
DPT I II III
Polio (OPV) I II III IV
Hepatitis B I II III
Campak I

Kesan : Imunisasi dasar lengkap, tapi imunisasi tambahan (non-PPI) belum dilakukan

Riwayat Nutrisi (Nutritional History):

Susu : ASI 6 kali/hari selama 1 tahun 5 bulan
Makanan padat : Dimulai umur 1 tahun 5 bulan yaitu bubur saring, nasi, pisang, biskuit
yang dilumatkan
Makanan sekarang : Nafsu makan menurun
Variasi baik yaitu nasi, lauk, sayur, buah, dan susu
Jumlah 1 porsi

5
 Frekuensi 2 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan gigi pertama : 5 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 5 bulan
Berdiri : 6 bulan
Miring : 10 bulan
Merangkak : 10 bulan
Berjalan : 12 bulan
Berbicara : 12 bulan
Membaca dan menulis : 6 bulan
Menucap 1 kata dan lebih : 12 bulan
Kesan: Pertumbuhan sesuai dengan usia

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)

OS diasuh oleh ibu kandungnya. Hubungan ibu dan kakanya sangat dekat. Keluarga
OS merupakan golongan ekonomi menengah ke bawah, namun ada kesulitan keuangan. Ayah
dari OS telah meninggal akibat kecelakaan.Namun OS menggunakan BPJS dalam
pengobatannya. Sumber air minum pada keluarga tersebut adalah air PAM. Lingkungan
sekitar rumah cukup padat,namun tidak terlalu kumuh,. Ventilasi rumah OS baik sehingga
sinar matahari dapat masuk ke rumah. Dalam satu rumah ada tiga orang yang tinggal yaitu
ibu, kakak OS dan OS. Saluran pembuangan di sekitar lingkungan rumah baik.

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala ( -) Nyeri pada sinus

6
Mata
(-) Merah (-) Nyeri
(-) Sekret (-) Kuning/ikterus
(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret
Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-)Trauma (-) Benda asing/foreign body
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan ( -) Nyeri leher
Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Sesak napas (-) Mengi
( +) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar
Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Mual (+) Muntah
(-) Diare (-) Konstipasi
(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik
(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan
Saluran kemih/Alat kelamin
(-) Disuria (-) Hematuria
(-) Eneuresis (mengompol)
Saraf dan otot
(-) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas

7
 (-) Nyeri (-) Sianosis

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 10 Agustus 2015, pukul 17.00 WIB
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran Compos Mentis ,keterangan lain-
Tanda-tanda vital: T: 39,3° C RR: 34x/menit teratur
HR: 112x/menit teratur

Antropometrik: TB = 85 cm (0 s/d 2 SD ) BB = 9 kg (0 s/d -2 SD)

BB/U = 0 s/d 2 SD (Gizi Kurang )

TB/U = 0 s/d 2 SD (Tinggi Baik)

BB/TB = -2 s/d -1 (Gizi Baik)

Kesan : Status gizi anak kurang pada berat badan, sedangkan tinggi
badan sudah sesuai dengan umur.
Kulit : Sianosis (-),warna sawo matang,ikterik(-)
Kepala : Normocephali, rambut hitam distribusi merata,tidak mudah dicabut
Mata : Pupil isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung -/-
Telinga : normotia, Sekret -/-, liang telinga lapang, ke dua membran timpani
intak,hiperemis-/-,bulging -/-
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : Bibir kering (-), mukosa kering (-), stomatitis (-), atrofi papil lidah (-)
Lidah : Bentuk dan ukuran normal, tidak kotor
Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), nyeri tekan (-)

Thorak
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk thorax normal, sela iga tidak membesar, gerakan dada simetris, torako
abdominal, tidak ada bekas luka, tidak ada retraksi di otot-otot interkostal
pada dada kiri dan kanan
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Palpasi : Taktil fremitus kanan kiri simetris, sela iga normal, nyeri tekan (-), massa (-)
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi -/-, wheezing -/-

8
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga V midklavikularis sinistra, kuat angkat
Auskultasi : BJ I,II normal reguler, murmur -/-, gallop -/-

Abdomen
Inspeksi : Datar,tidak tampak gambaran vena,tidak tampak gerakan peristaltic usus
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

Ekstremitas
Atas : Akral hangat, edema -/-, deformitas -/-, capillary refill < 2 detik
Bawah : Akral hangat, edema -/-, deformitas -/-, capillary refill < 2 detik
Kulit : sawo matang, nyeri tekan(-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal
Tonus: hipotonus/ hipetonus/ normotonus
Massa: hipotrofi/ hipertrofi/ normal
Sendi:
Kekuatan : 5/5 5/5 Sensori : + +
5/5 5/5 + +

Edema : - - Sianosis : - -

- - - -

Anus dan Rektum

Perianal rash (-)
Pemeriksaan Neurologis :
Tingkat Kesadaran: Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5)
Delirium : -
Rangsang Meningeal : kaku kuduk(-),Brudzinsky I-II sign(-)
Reflek Patologis : (-)

9
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 9/8/2015

Hematologi Hasil Nilai Normal

WBC 9.33 6-17,5 10^3/uL
RBC 4.96 64,1-5,3 10^6/uL
HGB 9.5 11,3-14,1 g/dL
HCT 30.3 33-41 %
PLT 315 50-450 10^3/uL

Laboratorium tanggal 11/8/2015

Hematologi Hasil Nilai Normal
WBC 5.26 6-17,5 10^3/uL
RBC 4.90 64,1-5,3 10^6/uL
HGB 9.3 11,3-14,1 g/dL
HCT 29.3 33-41 %
PLT 291 50-450 10^3/uL

Laboratorium tanggal 12/8/2015

Hematologi Hasil Nilai Normal
WBC 6.42 6-17,5 10^3/uL
RBC 4.87 64,1-5,3 10^6/uL
HGB 9.3 11,3-14,1 g/dL
HCT 29.7 33-41 %
PLT 250 50-450 10^3/uL
Laboratorium tanggal 14/8/2015
Hematologi Hasil Nilai Normal
WBC 6.48 6-17,5 10^3/uL
RBC 5.02 64,1-5,3 10^6/uL
HGB 9.5 11,3-14,1 g/dL
HCT 30.6 33-41 %
PLT 192 50-450 10^3/uL

Laboratorium tanggal 15/8/2015

10
Hematologi Hasil Nilai Normal
WBC 6.05 6-17,5 10^3/uL
RBC 4.74 64,1-5,3 10^6/uL
HGB 9.0 11,3-14,1 g/dL
HCT 28.9 33-41 %
PLT 231 50-450 10^3/uL

RESUME
Pasien laki-laki berusia 1 tahun 5 bulan datang didampingi ibunya dengan keluhan
kejang demam kurang lebih 5 menit. Disertai dengan demam tinggi yang terus menerus sejak
1 hari SMRS. Setelah kejang OS sadar kembali. Pada saat kejang OS masih demam dengan
suhu tinggi. OS badannya lemas dan lemah, nafsu makan OS menurun namun nafsu minum
masih baik Selain itu Ibu OS juga mengatakan ada muntah jika diberikan makanan. OS juga
batuk namun tidak disertai dengan dahak dan tidak ada darah serta tidak ada sesak napas.
Riwayat BAB dan BAK baik. Keluhan Seperti pilek,sakit kepala disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan BB = 9 kg, keadaan umum tampak sakit sedang
dengan kesadaran compos mentis. Pemeriksaan fisik dalam batas normal selain itu
pemeriksaan neurologis tidak ditemukan ada kelainan. Pada pemeriksaan laboratorium
ditemukan penurunan pada Haemoglobin.

DIAGNOSIS KERJA
1. Kejang Demam Sederhana
Dasar diagnosis : dari anamnesis ditemukan riwayat kejang dari usia 5 bulan dan
pasien sudah mengalami kejang sebanyak 3x. kejang yang dialami OS kurang dari 15
menit dan disertai dengan demam yang terus menerus dan tinggi suhunya lebih dari
38.0° C. Pada pemiriksaan fisik pasien tampak sakit sedang dengan kesadaran
compos mentis dengan suhu : 39.3 ° C frekuensi napas: 34x/menit teratur, frekuensi
denyut jantung: 112x/menit teratur.
2. ISPA
Dasar diagnosis: dari anamnesis Ibu pasien mengatakan OS mengalami batuk yang
tidak disertai dengan dahak. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan.
3. Dengue Fever
Dasar diagnosis : dari anamnesis ibu pasien mengatakan mengalami demam tinggi
yang terus menerus. Pada pemeriksaan fisik suhu ditemukan penurunan pada hari ke-6

11
 4. Anemia
Dasar diagnosis : dari anamnesis ibu pasien mengatakan pasien tampak lemas dan
lemah, serta nafsu makan yang berkurang. Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan
adanya kelainan. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan adanya penurunan pada
Haemoglobin

DIAGNOSIS BANDING
1. Kejang Demam Kompleks
Dasar diagnosis banding: Ditemukan riwayat kejang selama 3x dan suhu OS lebih
dari 38.0° C.
o Yang tidak mendukung:
- Kejang tidak lebih dari 15 menit
- Kejang tidak berulang lebih dari 1x dalam 24 jam
- Kejang tidak bersifat fokal atau parsial
2. Epilepsi
Dadsar diagnosis banding : Adanya riwayat kejang berulang selama 3x.
o Yang tidak mendukung:
- OS tidak mengalami kejang demam kompleks
- Riwayat kejang demam dan epilepsy pada orang tua atau saudara kandung
tidak ditemukan.

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan darah lengkap
- Pungsi Lumbal
- Pemeriksaan elektrolit, gula darah, urinalisis
- Pemeriksaan EEG

PENATALAKSANAAN
o Medikamentosa

12
 1. Infus KAEN 3B 15 tpm
2. Paracetamol 3x1 cth
3. Diazepam 3x1 mg kalau suhu >37,5
4. Maltiron 1 x1 cth
5. Pyrexin Supp 160 mg selama 3 hari(13 Agustus-15 Agsutus) kemudian diganti
dengan,
6. Cefixim 2x1
o Non Medikamentosa
1. Mengukur suhu anak ketika demam
2. Edukasi penggunaan diazepam
3. Istirahat yang cukup
4. Berikan kompres dingin bila anak merasa panas
5. Minum air yang cukup untuk mencegah dehidrasi

PROGNOSIS:
Ad vitam : dubia Ad bonam
Ad fungsional : dubia Ad bonam
Ad sanationam : dubia Ad bonam

FOLLOW UP:
Tanggal S O A P
11/8/2015 Demam,batuk,mual(- KU:sedang.CM -Kejang -Infus KAEN 3B 15 tpm
),muntah(-),BAB T: 38.7 demam -Paracetamol 3x1 cth
dan BAK (+),makan N: 150x/menit sederhana -Diazepam 3x1 mg
masih sedikit RR: 40x/menit -ISPA kalau suhu >37,5
-Maltiron 1 x1 cth

13
12/8/2015 Demam,batuk,mual(- KU: -Kejang -Infus KAEN 3B 15 tpm
),muntah(-),BAB sedang,CM demam -Paracetamol 3x1 cth
dan BAK (+),makan T: 39.4 sederhana -Diazepam 3x1 mg
masih sedikit N: 148x/menit -ISPA kalau suhu >37,5
RR: 38x/menit -Maltiron 1 x1 cth

13/8/2015 Demam,batuk,mual(- KU: -Kejang Infus KAEN 3B 15 tpm

),muntah(-),BAB sedang,CM demam -Paracetamol 3x1 cth
dan BAK (+),makan T: 39.1 sederhana -Diazepam 3x1 mg
sudah baik N: 120x/menit -ISPA kalau suhu >37,5
RR: 45x/menit -Febris -Maltiron 1 x1 cth
hari ke-V -Pyoegenta 2x 20 mg

14/8/2015 Demam sudah KU: -Kejang Infus KAEN 3B 15 tpm

tidak,batuk(-),mual(- sedang,CM demam -Paracetamol 3x1 cth
),muntah(-),BAB T: 37.2 sederhana -Diazepam 3x1 mg
dan BAK (+),makan N: 103x/menit -ISPA kalau suhu >37,5
sudah baik RR: 28x/menit -Febris -Maltiron 1 x1 cth
hari ke-VI -Pyoegenta 2x 20 mg

15/8/2015 Keadaan KU: -Kejang -Pasien pulang

membaik,demam(-), sedang,CM demam -Edukasi
batuk(-),makan T: 36.5 sederhana -Pyogenta diganti
minum BAB N: 98x/menit -Dengue dengan Cefixim 2x1
BAK(+) RR: 24x/menit Fever

14