DEPARTEMEN ANESTESI JURNAL

TERAPI INTENSIF DAN APRIL 2018

MANAJEMEN NYERI

TATALAKSANA ANALGESIA PADA POST SECTIO CAESARIA

OLEH :
Hasrini
C 111 13 369

RESIDEN PEMBIMBING :
dr. Noor Ramadhaniah

SUPERVISOR PEMBIMBING :
dr. Ratnawati, Sp.An-KMN

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

DEPARTEMEN ANESTESI TERAPI INTENSIF DAN MANAJEMEN NYERI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Berikut nama-nama dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Hasrini
NIM : C111 13 369
Judul Jurnal : Tatalaksana Analgesia pada Post Sectio Caesaria

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepanitraan klinik pada Departemen Anestesi
Terapi Intensif Dan Manajemen Nyeri Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, 8 April 2018

Residen Pembimbing MPPD

dr. Noor Ramadhaniah Hasrini

Mengetahui
Supervisor Pembimbing

dr. Ratnawati, Sp.An-KMN

 TATALAKSANA ANALGESIA PADA POST SECTIO CAESARIA

Germán E. Ramos-Rangel, Leopoldo E. Ferrer-Zaccaro∗, Viviana L. Mojica-Manrique,

Mariana González La Rotta
Department of Anesthesia, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá,
Colombia

Pendahuluan
World Health Orgaization (WHO) menyarankan bahwa idealnya angka sectio caesaria
seharusnya kurang dari 15%, namun angka sectio caesaria telah meningkat dan saat ini
merupakan operasi abdomen yang sering dilakukan di Amerika Serikat. Pada tahun 2008 angka
sectio caesaria di Amerika Serikat melebihi 32% dan di Columbia meningkat dari 24,9% pada
tahun 1988 menjadi 45,7% pada tahun 2013. Di Amerika Latin dan Karibia mengalami
pengingkatan yang signifikan dari tahun 1990 hingga tahun 2014. Di Brazil, pada klinik swasta,
angka kelahiran sesar dapat mencapai 80–90%. Penanangan nyeri pada post-operasi sectio
caesaria sangat penting untuk mengoptimalkan kesehatan ibu dan anak. Artikel berikut akan
menyajikan pendekatan farmakologi terkini yang dapat digunakan sebagai analgesik selama
periode pasca operasi sectio caesaria

Opioid Neuraksial
Penggunaan teknik anestesi neuraksial telah dikaitkan dengan penurunan mortalitas
ibu. Namun, penggunaan morfin intratekal dapat menyebabkan efek samping seperti mual,
muntah, pruritus, sedasi, dan depresi napas. Pedoman anestesi obstetrik dari American Society
of Anesthesia (ASA) merekomendasikan penggunaan opioid neuraksial secara bolus parenteral
intermiten, dengan atau tanpa nilai dosis. Meskipun pemberian neuraksial tidak dapat
dihindarkan dari kejadian efek samping, baik yang ringan maupun yang dapat sembuh dengan
sendirinya, mengingat bahwa manfaat dari analgesia dan anestesia melalui rute pemberian ini
melebihi risikonya. Carvalho dkk merekomendasikan bahwa tatalaksana awal untuk nyeri
sedang didasarkan pada opioid oral (oxycodone, hydrocodone, dan tramadol) dan penggunaan
opioid intravena hanya digunakan untuk kasus nyeri berat atau pada pasien yang intolerasi
terhadap obat oral. Meskipun opioid intravena tidak lebih baik dalam mengontrol nyeri
dibandingkan opioid oral, opioid intravena memiliki insiden efek samping yang lebih tinggi.

Bukti tentang hubungan antara morfin intratekal dan efek analgesi adalah kontradiktif,
karena dosis yang diperlukan untuk memberikan analgesi yang optimal pasca operasi sectio
caesaria, dengan kemungkinan terkecil untuk terjadinya efek samping belum ditentukan. Wong
dkk menunjukkan bahwa morfin intratekal dosis 200 µg memberikan efek anagesi yang lebih
baik dari dosis 100 µg. Namun, pasien yang menerima dosis yang lebih tinggi mengalami
insidens mual yang lebih tinggi.
 Sultan dkk menunjukkan bahwa pada pasien yang menjalani operasi sectio caesaria
dengan anestesi spinal dengan morfin dosis rendah (50-100 µg) dan dosis tinggi (>100 - 250
µg), morfin dengan dosis tinggi memperpanjang efek analgesia setelah prosedur, dibandingkan
dengan dosis rendah, tanpa perbedaan yang spesifik pada hasil neonatal yang diukur dengan
Apgar score atau kejadian mual muntah pada ibu.

Percobaan lain menunjukkan bahwa morfin intratekal dosis 50 µg memberikan kualitas

analgesia yang sama dengan dosis 100 µg, tetapi dengan insiden efek samping yang lebih
rendah. Selanjutnya sebagai tambahan disarankan untuk semua pasien yang menjalani operasi
sectio caesaria harus memiliki akses terhadap analgesia sistemik, dikarenakan tingginya pasien
dengan nyeri sedang hingga berat, terlepas dari dosis morfin yang digunakan.

Efek Samping Opioid Neuraksial

Sementara morfin intratekal dianggap sebagai “Gold Standard” diantara opioid
neuraksial, banyak efek samping terkait dosis yang masih dilaporkan.

Salah satu efek samping yang paling berat terkait penggunaan opioid neuraksial adalah
depresi pernapasan. Pasien obstetrik dengan IMT yang tinggi, pengguna opioid sebelumnya,
pasien dengan infus magnesium sulfat, dan gangguan pernapasan beresiko lebih tinggi untuk
terjadinya depresi pernapasan pada penggunaan opioid neuraksial. Konsentrasi progesteron
yang tinggi selama kehamilan memberikan perlindungan terhadap depresi pernapasan, karena
progesteron merupakan stimulan pernapasan. ASA menerbitkan sebuah pendekatan terbaru
untuk penggunaan opioid neuraksial terkait depresi pernapasan.

1. Memantau pasien dengan memastikan bahwa pasien memiliki oksigenasi, kesadaran,

dan ventilasi yang adekuat.
2. Memastikan pemantauan tambahan pada pasien dengan resiko tinggi depresi
pernapasan (pasien dengan kondisi medis yang tidak stabil, obesitas, obstruksi jalan
napas, penggunaan analgesia opioid atau hipnotik melalui jalur lain, usia ekstrim).
3. Fentanyl :
a. Memantau minimal 2 jam setelah pemberian
b. Lanjutkan pemantauan selama 20 menit pertama dan selanjutnya minimal setiap
jam selama 2 jam.
c. Setelah 2 jam, frekuensi pemantauan tergantung pada pada kondisi klinis pasien
dan obat tambahan yang diberikan
4. Morfin :
a. Dilakukan pemantauan selama 24 jam setelah pemberian
b. Pantau minimal sekali setiap jam selama 12 jam pertama, lalu minimal sekali setiap
2 jam untuk 12 jam berikutnya. Setelah 24 jam, frekuensi pemantauan tergantung
pada kondisi klinis pasien dan suplemen tambahan yang diberikan
 Pada kasus depresi pernapasan, direkomendasikan hal berikut :

1. Berikan oksigen tambahan jika kesadaran berubah, laju pernapasan dibawah

10/menit, atau saturasi oksigen dibawah 90%, lanjutkan hingga pasien membaik
tanpa tanda depresi napas atau hipoksemia
2. Mempertahankan akses vena
3. Mempunyai obat penanganan depresi napas segera yang tersedia
4. Pertimbangkan ventilasi tekanan positif non-invasif

Berbeda dengan analgesik lain seperti opioid sistemik, pemberian opioid neuraksial memiliki
insidens efek samping yang tinggi. Terkait dengan mual pasca operasi, resiko kejadian ini lebih
tinggi ketika menggunakan opioid neuraksial, dan hal ini berlaku pula untuk resiko terjadinya
pruritus.

Pemberian analgesik neuraksial non-opioid

Penggunaan obat-obat tambahan berupa neuraksial non-opioid telah menjadi topik
menarik untuk mengurangi dosis opioid, dan juga beserta efek sampingnya. Telah ditunjukkan
bahwa efek analgesik dapat diperpanjang. Namun, terkait dengan efek samping yang
signifikan, maka perlu diketahui batasan dalam penggunannya secara rutin. Clonidine
dikaitkan dengan efek sedasi dan hemodinamik yang tidak stabil, sementara neostigmine
memberikan efek mual dan muntah yang hebat bila diberikan secara intratekal. Pada kasus
dengan pemberian epidural, mengurangi dosis anestesi yang ditetapkan dapat menurunkan efek
pruritus dan tidak ada peningkatan yang signifikan pada resiko hipotensi, sedasi, atau efek
buruk pada janin.

Khezri dkk mengamati bahwa pemberian kombinasi ketamin dan bupivakain dengan
dosis 0,1 mg/kg pada sectio caesaria elektif dapat menunda penggunaan analgesia dan
mengurangi total penggunaan analgesi selama 24 jam pertama.

Pemberian intratekal dexmedetomidine memperpanjang durasi blok motorik dan

sensorik, serta mengurangi pemberian analgetik. Dexmedetomidine lebih baik daripada
fentanyl karena durasi analgesia yang lebih panjang dan insidens mual dan muntah yang lebih
rendah. Magdy dkk telah meneliti efeknya pada sectio caesaria elektif dan terbukti bahwa
analgesi pasca operasi adekuat dan tanpa menimbulkan efek bagi ibu dan bayi. Dosis yang
direkomendasikan adalah 5-10 mcg, karena dosis lebih dari 15 mcg dapat menyebabkan
hipotensi dan bradikardi.

Gabapentin dapat mengurangi efek dari opioid seperti mual, muntah, dan pruritus.
Namun, dapat terjadi sedasi yang dapat menular melalui ASI. Hal inilah yang menyebabkan
gabapentin hanya direkomendasikan sebagai terapi lini terakhir atau hanya pada pasien yan
nyeri kronis.
Opioid Sistemik
ASA merekomendasikan penggunaan opioid neuraksial dibandingkan bolus parenteral
interstisial untuk analgesik pasca operasi sectio sesar, namun untuk penggunaan rutin dibatasi
karena perlu pemantauan terhadap efek samping yang dapat terjadi.

Analgesik epidural mengontrol nyeri lebih baik dari Patient Controlled Analgesia
(PCA), namun harganya lebih mahal. Patel dkk menunjukkan pengurangan biaya PCA dengan
opioid neuraksial bila dibandingkan dengan pemberian morfin secara intratekal.

Dalam hal efek samping opioid menggunakan PCA, yang paling umum terjadi adalah
sedasi berlebihan, yang biasanya terjadi selama onset persalinan, dan efek lainnya adalah
desaturasi yang dapat terjadi pada pasien tanpa oksigen tambahan. Namun, efek ini biasanya
tidak mengganggu persalinan dan kepuasan ibu.

Ada sedikit informasi terkait keamanan oxycodone selama laktasi, meskipun obat ini
sering digunakan. Lam dkk menyimpulkan bahwa oxycodone tidak lebih aman dibandingkan
codeine. Seaton dkk telah mempelajari tentang pemberian oxycodone secara oral, dan ternyata
didapatkan kontrol nyeri yang adekuat dengan resiko rendah untuk bayi. Namun, percobaan ini
terbatas hingga 72 jam pasca melahirkan. Penggunaan codeine tidak direkomendasikan karena
dapat berdampak pada kemanjuran obat dan efek samping pada bayi.

Edwards dkk menunjukkan manfaat hydromorphone, yang tujuh kali lebih kuat
daripada morfin dan dapat diberikan melalui beberapa rute. Penggunaannya belum dipelajari
untuk penggunaan panjang sectio sesar, namun tampaknya dosis rendah tidak mempengaruhi
bayi. Meskipun pasase hydromorphone ke dalam ASI lebih sedikit daripada narkotika lain,
namun tetap disarankan untuk berhati-hati.

Morfin adalah opioid yang berpasase ke dalam ASI dalam jumlah besar, mencapai dosis
relatif yang dapat berbahaya bagi bayi yang baru lahir. Oxycodone adalah yang kedua, dengan
dosis yang mendekati level berbahaya. Fentanyl adalah obat dengan tingkat pasase terendah.
Selanjutnya, selama beberapa hari pasca melahirkan, jumlah kolostrum yang dihasilkan ibu
sangat sedikit, hal ini membatasi potensi pasase opioid ke neonatal. Meskipun kejadian efek
sekunder pada neonatal terhadap penggunaan opioid sangat jarang, Hendrickson dkk
merekomendasikan untuk menggunakan opioid secara rasional selama laktasi, dengan
memberikan obat teraman sebisa mungkin. Anderson menyimpulkan bahwa meskipun opioid
adalah obat dengan insidens efek samping yang tinggi untuk bayi yang masih menyusu (25%),
namun bila digunakan dosis rendah, untuk periode waktu yang singkat, dan menghindari
kombinasi dengan obat depresan sistem saraf pusat, kejadian efek samping bisa tidak terjadi.
WHO merekomendasikan penggunaan dosis rendah ketika memberikan morfin dan kodein,
untuk mencegah pemberian berulang dan pemantauan untuk beberapa efek samping pada bayi
(apneu, bradikardi, dan sianosis), dan segera hentikan secepatnya bila efek samping terjadi.
Analgesik sistemik lainnya
NSAID digunakan sebagai analgesik multimodal untuk mengurangi opioid dan
kaitannya terhadap efek sampingnya, pada beberapa kasus, telah ditunjukkan bahwa NSAID
menurunkan skor VAS.

Berger dkk membandingkan tiga dosis dari morfin intratekal (50 µg-100 µg-150 µg)
dikombinasikan dengan ketorolac per jadwal, untuk menentukan rasio dosis terhadap respon,
kemanjuran analgesik, dan efek samping. Tidak ada perbedaan pada penggunaan morfin
selama 24 jam pertama atau pada nyeri dan efek mual. Ada insidens pruritus yang tinggi
diantara kelompok dosis tinggi dibandingkan dosis 50 µg. Tidak ada depresi napas atau sedasi
yang signifikan. Hasilnya adalah penggunaan morfin intratekal dosis 50 µg memberikan hasil
analgesik yang sama seperti yang dihasilkan dosis 100 µg dan 150 µg ketika digunakan
bersama dengan ketorolac IV per jadwal.

Boskurt dkk membandingkan diklofenak dan meperidine untuk analgesik pasca operasi
sesar. Pasien yang menerima diklofenak saja tidak mendapatkan kontrol nyeri yang adekuat.
Namun, ketika dikombinasikan dengan meperidine, VAS skor setara dengan kelompok yang
diterapi dengan meperidine dosis tinggi, serta menunjukkan kemanjuran diklofenak sebagai
bagian dari rejimen analgesik multimodal.

Hyllested dkk menjelaskan penggunaan acetaminophen pada pasien resiko tinggi,

karena insidens efek samping yang rendah. Kombinasi penggunaan acetaminophen dengan
diklofenak menghasilkan pengurangan 38% pada penggunaan morfin, dibandingkan dengan
penggunaan acetaminophen saja. Pada percobaan lain, pemberian acetaminophen per jadwal,
mengurangi penggunaan morfin dengan PCA. Ozmete dkk menunjukkan bahwa 1 g
acetaminophen pre operatif efektif mengurangi nyeri dan menurunkan penggunaan opioid.

Analgesik multimodal bermanfaat bagi bayi, dikarenakan acetaminophen dan

ibuprofen dianggap aman dan kompatibel dengan menyusui, dengan mengurangi pemberian
opioid, efek samping yang dihasilkan melalui pasase terhadap ASI menurun.

Fosbo dkk menemukan peningkatan morbiditas dan mortalitas terkait kardiovaskular

dengan penggunaan NSAID, terutama diklofenak dan rofecoxib. Fernandez Liz dkk
menyarankan penggunaan dosis rendah naproxene dan ibuprofen (p hingga 1200 mg/day)
sebagai alternatif teraman. Olsen dkk menjelaskan peningkatan kematian secara statistik yang
signifikan dengan penggunaan semua NSAID, terlepas dari durasi pengobatan. Sebuah studi
kohort lanjutan menunjukkan bahwa resiko kardiovaskular meningkat dengan penggunaan
kembali NSAID, bahkan setelah 5 tahun mengalami kejadian kardiovaskular. Beberapa meta
analisis menyimpulkan bahwa naproxen adalah yang paling aman, meski pada dosis tinggi.
Harus dikatakan bahwa resiko tidak terbatas pada pasien dengan riwayat penyakit
kardiovaskular, dikarenakan individu yang sebelumnya sehat pun dapat terkena efek dari
penggunaan NSAID.
NSAID selektif, khususnya parecoxib, berguna dalam manajemen nyeri, menghasilkan
lebih sedikit ulkus gastrointestinal daripada agen non-selektif. Keduanya tidak mempengaruhi
agregasi trombosit, mengurangi perdarahan pasca operasi. NSAID tidak menginduksi
bronkospasme pada pasien yang sensitif, juga tidak meningkatkan insiden tromboemboli.
Namun, tidak ada perbedaan dalam hal efek samping ginjal. Inthigood dkk mempelajari efek
parecoxib sebagai suplemen untuk opioid neuroaksial dan menemukan bahwa kelompok yang
menerima parecoxib memiliki skor nyeri yang lebih rendah, tanpa adanya perbedaan dalam
kebutuhan opioid pasca operasi. Pasase ke dalam ASI dari metabolit aktif parecoxib dapat
diabaikan, dengan kemungkinan yang kecil untuk berpengaruh pada bayi.

American Society of Pain mengembangkan guideline manajemen untuk nyeri pasca

operasi, menekankan pentingnya menggunakan Ketamin IV untuk manajemen analgesik
multimodal selama operasi yang sering dilakukan. Namun, tidak ada cukup bukti pada
penggunaan ketamin pada manajemen pasca operasi sectio sesar. Laskowski dkk menjelaskan
penggunaan opioid yang berkurang dan waktu yang lebih lama diantara dosis anjuran selama
operasi dada, abdomen atas, dan ortopedi. Namun Han dkk tidak menemukan pengurangan
penggunaan opioid ketika menggunakan ketamin IV sebagai adjuvant dalam penggunaan
fentanyl PCA. Senepathi dkk menemukan bahwa tidak ada perbedaan signifikan pada pasien
sectio caesaria darurat terkait dengan skor nyeri VAS, namun menemukan bahwa penggunaan
ketamin IV dosis rendah, sebelum pemberian anestesi spinal, mengurangi respon inflamasi
terhadap stres bedah, dibuktikan dengan kadar level protein C-reaktif. Rahmanian dkk,
menjelaskan pengurangan nyeri, pengurangan penggunaan opioid, dan efek samping yang
lebih sedikit ketika menggunakan ketamin IV (0,2 mg/kg). Harus dicatat bahwa skor Apgar
bayi baru lahir tidak dipengaruhi oleh ketamin dosis rendah.

Sebuah Cochrane review pada analgesik oral selama periode pasca operasi sectio sasar
menyimpulkan bahwa studi yang tersedia masih langka dan dengan populasi masih terbatas,
hal ini tidak mungkin untuk bisa menentukan analgesik oral yang efektif untuk mengatasi nyeri,
dengan insidens efek samping yang rendah. Studi ini gagal konsisten dalam melaporkan
penemuan bayi, lama rawat di rumah sakit, dan biaya terapi, jadi tidak dapat ditarik sebuah
kesimpulan.