STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama : Nurhani
NIM : 1161050178
Tanggal : 21 Agustus 2017
Penguji : DR. Med. dr. Jannes Frits Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 27 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaaan : Swasta
Agama : Kristen
Alamat : Jl. H. Ahmad R No 8 RT011/004 Jakarta Timur
Status : Belum Menikah
Suku : Batak

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 10 Agustus 2017 secara autoanamnesis.

Keluhan utama : Mata kanan merah

Keluhan tambahan : Mata kanan terasa mengganjal, gatal, lengket, dan berair.

STATUS UJIAN I.P. MATA

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik mata RS UKI dengan keluhan mata kanan merah
sejak ± 3 hari SMRS. Awalnya pasien mengeluh mata kanan terasa seperti ada yang
mengganjal sejak ±5 hari SMRS. Keluhan ini terjadi tiba-tiba saat pasien hendak
berangkat kerja. Keluhan ini berlangsung terus menerus sepanjang hari. Pada ±4 hari
SMRS pasien merasa mata kanannya yang terasa mengganjal kini terasa gatal dan
berair. Gatal dan berair dirasakan pasien terus menerus Kemudian karena hal tersebut
pasien menggosok gosok mata kanan nya. Pasien mengatakan sering menggosok
matanya dan jarang mencuci tangan saat sebelum dan sesudah memegang sesuatu.
Pada ±3 hari SMRS rasa mengganjal, gatal dan berair pada mata kanan pasien juga
masih dirasakan sepanjang hari. Pasien juga tak henti menggosok matanya. Kemudian
pasien mengatakan mata nya menjadi merah. Pada ± 2 hari SMRS pasien mengatakan
kelopak mata kanan lengket ketika bangun tidur di pagi hari karena ada cairan lengket
berwarna putih kekuningan di mata kanan nya. Cairan lengket berwarna putih
kekuningan di mata kanan pasien dikatakan cukup banyak. Pada ± 1 hari SMRS pasien
mengatakan mata kanannya semakin memerah. Rasa mengganjal, gatal, berair serta ada
kotoran di mata pun masih dirasakan sepanjang hari. Pasien pada hari itu tidak pergi
bekerja dengan harapan keluhan mata pasien akan berkurang. Namun karena keluhan
tak kunjung berkurang maka pasien keesokan pagi nya datang ke Poliklinik Mata RS
UKI.
Pasien menyangkal mata kanan terasa nyeri, menyangkal pandangan mata
kanan buram, menyangkal rasa silau, menyangkal adanya nyeri kepala, mual dan
muntah. Pasien juga menyangkal ada orang dirumah atau teman sekitar yang
mempunyai keluhan yang sama. Pasien belum pernah ke dokter sebelumnya dan belum
pernah menggunakan obat-obatan tetes mata sebelumnya. Pasien tidak menggunakan
kacamata ataupun kontak lensa.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini. Riwayat alergi disangkal,
trauma dan operatif pada mata disangkal.

STATUS UJIAN I.P. MATA

Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal yang sama seperti pasien.

Riwayat Kebiasaan Pribadi

Pasien memiliki kebiasaan mengucek mata dan jarang mencuci tangannya

III. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis

IV. STATUS OFTALMOLOGIS

1. Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan umum
OD OS
(inspeksi dan palpasi)

Keadaan sekitar mata Tenang Tenang

Keadaan mata umumnya Tampak Sakit Sedang Baik

Kedudukan bola mata Simetris Simetris

Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

Lapang pandang Normal Normal

2. Pemeriksaan Sistematik

Pemeriksaan Sistemik OD OS
Aksis visus 6/6 6/6

STATUS UJIAN I.P. MATA

 Koreksi - -
Pertumbuhan dan Pertumbuhan dan
Supersilia
penyebaran baik merata penyebaran baik merata
Pertumbuhan dan Pertumbuhan dan
Silia
penyebaran baik merata penyebaran baik merata
Warna sesuai dengan Warna sesuai dengan
warna kulit warna kulit
Palpebra Superior/Inferior
Bengkak (-) Bengkak (-)
Massa (-) Massa (-)
Warna sesuai dengan Warna sesuai dengan
warna kulit warna kulit
Melipatnya tepi kelopak Melipatnya tepi kelopak
Margo Palpebra Superior/
mata ke arah dalam(-) mata ke arah dalam(-)
Inferior
Melipatnya tepi kelopak Melipatnya tepi kelopak
mata ke arah luar(-) mata ke arah luar(-)

Hiperemis (+) Hiperemis (-)

Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Konjungtiva tarsalis Massa (-) Massa (-)
Superior/Inferior Hipertrofi Folikel (-) Hipertrofi Folikel (-)
Papil (+) tidak membesar Papil (+)tidak membesar
Sekret (+) mukopurulen Sekret (-)
Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Konjungtiva forniks
Massa (-) Massa (-)
Hipertrofi folikel (-) Hipertrofi folikel (-)
Injeksi konjungtiva (+) Injeksi konjungtiva (-)
Konjungtiva bulbi
Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)
Kornea
a. Kejernihan Jernih, Jernih
b. Infiltrat (-) (-)

STATUS UJIAN I.P. MATA

 c. Ulkus (-) (-)
d. Sikatrik (-) (-)
f. Sensibilitas Normal Normal

Sklera Warna putih Warna putih

Sikatriks (-) Sikatriks (-)

Bilik mata depan
a. Kedalaman Dalam Dalam
b. Penimbunan Sel radang (-) (-)
c. Penimbunan darah (-) (-)
Radier, warna coklat, Radier, warna coklat,
Iris
perlengketan (-) perlengketan (-)
Bulat, diameter 3mm, Bulat, diameter 3mm,
refleks cahaya langsung refleks cahaya langsung
Pupil
(+), refleks cahaya tidak (+), refleks cahaya tidak
langsung (+) langsung (+)
Lensa
Jernih Jernih

V. RESUME
Pasien datang ke Poliklinik mata RS UKI dengan keluhan mata kanan merah
sejak ± 3 hari SMRS. Awalnya pasien mengeluh mata kanan terasa seperti ada yang
mengganjal sejak ±5 hari SMRS. Keluhan ini terjadi tiba-tiba saat pasien hendak
berangkat kerja. Keluhan ini berlangsung terus menerus sepanjang hari. Pada ±4 hari
SMRS pasien merasa mata kanannya yang terasa mengganjal kini terasa gatal dan
berair. Gatal dan berair dirasakan pasien terus menerus Kemudian karena hal tersebut
pasien menggosok gosok mata kanan nya. Pasien mengatakan sering menggosok
matanya dan jarang mencuci tangan saat sebelum dan sesudah memegang sesuatu.
Pada ±3 hari SMRS rasa mengganjal, gatal dan berair pada mata kanan pasien juga

STATUS UJIAN I.P. MATA

 masih dirasakan sepanjang hari. Pasien juga tak henti menggosok matanya. Kemudian
pasien mengatakan mata nya menjadi merah. Pada ± 2 hari SMRS pasien mengatakan
kelopak mata kanan lengket ketika bangun tidur di pagi hari karena ada cairan lengket
berwarna putih kekuningan di mata kanan nya. Cairan lengket berwarna putih
kekuningan di mata kanan pasien dikatakan cukup banyak. Pada ± 1 hari SMRS pasien
mengatakan mata kanannya semakin memerah. Rasa mengganjal, gatal, berair serta ada
kotoran di mata pun masih dirasakan sepanjang hari. Pasien pada hari itu tidak pergi
bekerja dengan harapan keluhan mata pasien akan berkurang. Namun karena keluhan
tak kunjung berkurang maka pasien keesokan pagi nya datang ke Poliklinik Mata RS
UKI.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan :

OS
OD

Acies visus
 Tanpa koreksi 6/6
6/6

Konjungtiva tarsalis Hiperemis (+) Hiperemis (-)

superior/inferior Hipertrofi Folikel (-) Hipertrofi Folikel (-)
Sekret (+) mukopurulen Sekret (-)
Papil (+) tidak membesar Papil (+) tidak membesar
Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva (+) Injeksi konjungtiva (-)

STATUS UJIAN I.P. MATA

Konjungtiva forniks Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Hipertrofi Folikel (-) Hipertrofi Folikel (-)
Papil (+) tidak membesar Papil (+) tidak membesar

VI. DIAGNOSA KLINIK

Konjungtivitis Bakterial Akut OD

VII. DIAGNOSA BANDING

Konjungtivitis Virus OD
Konjungtivitis Alergi OD

VIII. PENGOBATAN DAN TINDAKAN

 Medikasi :
Kloramfenikol 0,5% 3 x 2 tetes/hari

Edukasi :

a. Segera cuci tangan dengan sabun setelah kontak dengan mata, terutama
sebelum dan sesudah membersihkan dan menggunakan obat tetes mata
b. Pasien dilarang menggosok mata karena selain dapat menularkan ke
mata sebelah pasien, infeksi mata ini dapat menular melaui tangan yang
memegang mata kemudian memegang benda lain.
c. Tidak boleh menggunakan handuk atau sapu tangan bersama selama
mata infeksi karena dapat menjadi media penularan.
d. Jika dalam pengobatan keluhan tidak berkurang, pasien dirujuk ke
spesialis mata untuk dilakukan pemeriksaan kerokan konjungtiva dan
eksudat

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

▪ Slit lamp

STATUS UJIAN I.P. MATA

 ▪ Pemeriksaan kerokan konjungtiva dan eksudat

X. KOMPLIKASI
▪ Keratitis

XII. PROGNOSIS

OD OS
Ad Vitam Bonam Bonam
Ad Sanationum Dubia Ad Bonam Bonam
Ad Functionum Bonam Bonam

STATUS UJIAN I.P. MATA