Hasil Pemeriksaan, analisis, rencana penatalaksanaan pasien
Tgl, Poliklinik PPA* ICD X Jam (Ditulis dengan format SOAP / ADIME: Assesment,Dignosis,Intervension+Goals,Monitoring,Evaluation) Ket : *)PPA : Profesional Pemberi Asuhan, yaitu : Dokter, Perawat/Bidan, Ahli gizi, Fisioterapis, Apoteker, dll. alaman ke : ……………….