Anda di halaman 1dari 4

Halaman ke : ……………….

PEMERIKSAAN RAWAT JALAN


DIISI OLEH PPA (Profesional Pemberi Asuhan) Kode

Hasil Pemeriksaan, analisis, rencana penatalaksanaan pasien


Tgl, Poliklinik PPA* ICD X
Jam (Ditulis dengan format SOAP / ADIME:
Assesment,Dignosis,Intervension+Goals,Monitoring,Evaluation)
Ket : *)PPA : Profesional Pemberi Asuhan, yaitu : Dokter, Perawat/Bidan, Ahli gizi, Fisioterapis, Apoteker, dll.
alaman ke : ……………….

Nama terang PPA


dan Tanda tangan

Anda mungkin juga menyukai