SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap
Tempat Tang gal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Kepegawaian
Jabatan Struktural/Fungsional
Pangkat/Golongan
Pada Instansi, Dept/Lembaga
Masa kerja Gol
Masa kerja tambahan
Masa kerja seluruhnya
Gaji Pokok
Alamat / tempat tinggal
: EVI MADAYANI, S.Pd NIP. 197707062006042029
: Palak Bengkerung, 06 JULI 1977
: Perempuan
: Islam
: PNS
: Guru Mata Pelajaran IPA
: Penata / III. C
: Dinas Dikpora Kab. Bengkulu Selatan
: 10 Tahun 00 Bulan
: 02 Tahun 04 bulan
: 12 Tahun 04 Bulan
: Rp. 3.032.600,-
: JL. Raya Padang Panjang Desa Pagar Dewa Kecamatan
Kota Manna Kab. Bengkulu Selatan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a) Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : ……………………………….
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………………sebulan
b) Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………………sebulan
c) Mempunyai Susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/suami/anak Tanggal Pekejaan/ Keterangan

No
tanggungan Kelahiran Perkawinan sekolah (AK, AT, AA )
1 SUKMAN 02 - 04 - 1976 05 -01- 2001 PNS SUAMI
2 AHMAD QIRAM AS-SUVI 02 - 10 - 2001 SMP AK
3 FITRA CANTIKA AS-SUVI 06 - 03 - 2006 SD AK
4 ZUL FAHMI AS-SUVI 06 - 07 - 2011 PAUD AK

d) Jumlah anak seluruhnya : 3 (TIGA) ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk
dalam daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (Palsu) saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Talang Randai, 29 Oktober 2015

Kepala SMPN 10 Bengkulu Selatan Yang Menerangkan

INDRA YUWANA, S.Pd EVI MADAYANI, S.Pd

NIP. 19710918 199512 1 001 NIP. 19770706 200604 2 029

Catatan :
AK = Anak kandung
AA = Anak Angkat
AT = Anak Tiri